AGENDA TRAVELING REQUEST

No Tanggal Durasi Nama Kegiatan Mitra Fasilitas Output

Dinas Kesehatan Kabupaten Adanya kesepakatan bersama

Konawe Utara, Bidan di 2 antara pemerintah kabupaten
Sosialisasi Kemitraan Puskesmas Kecamatan Lasolo dalam hal ini Dinas Kesehatan
(22 Orang), Puskesmas Lasolo Mobil Rental (Konawe
26 Mei -29 Mei Bidan,Dukun Bayi dan dan Wawolesea, Kabupaten Konawe Utara dan
1 4 Hari Camat Utara),ATK (170 pck),
2014 Kader Posyandu PKK di Lasolo, Kepala Desa Pemerintah kecamatan Lasolo
di 22 Infocus, Kamera, printer
Kecamatan Lasolo untuk menjalankan program
Desa/Kelurahan, Kader kemitraan bidan,dukun bayi dan
Posyandu dan PKK di kader Posyandu PKK
Kecamatan Lasolo

Kendari, Tanggal 26 Mei 2014

Approved by

Kiki Sriyant Sarwansah Sahabudin

Distrik Fasilitator PC BASICS Sultra
Keterangan/ Lampiran
 TRAVELING REPORT

No Tanggal Durasi Nama Kegiatan Mitra Fasilitas Output

Fasilitas yang dibutuhkan,

Mitra/ Dinas yang akan di misalnya : Mobil
Jumlah Hari
Isi Tanggal Mulai Kegiatan yang akan jumpai (lebih baik (menggunakan mobil
(mulai jalan Hasil Apa yang di
Nom Perjalanan dilaksanakan di sebutkan nama dan jumlah basics or Rental),
sampai Pulang peroleh
or kabupaten peserta jika sudah Accomodaton (privat
ke Kendari) ditetapkan) atau hotel), ATK, Infocus,
Modem, printer, dll
 Rekomendasi Keterangan/ Lampiran

Tambahan hal yang dibutuhkan

Hal atau tndak lanjut (jika belum disebutkan dalam
kegiatan (jika kegiatan harus kolom sebelumnya) dan judul
di folow up kembali, lampiran pendukung (misalnya :
sebutkan tanggal TER, Laporan Kegiatan, Minutes of
keberangkatan berikutnya) Meetng/ Notulen, Scanan Absen)