Anda di halaman 1dari 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R, 22 TAHUN, G1P0A0
LAPORAN PERSALINAN
DI UPT PUSKESMAS PUTER

Resume

Findra Alfyanti
4006170014

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Tgl Responsi Tgl Responsi

( ) ( )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN


STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
TAHUN 2018
LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal: 19 Januari 2018 Jam: 01.20
2. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan Darah 110/60 mmHg,
b. Nadi 90 x/menit,
c. Suhu 36,6 OC,
d. Pernafasan 20 x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen:
4. Hasil pemeriksaan dalam : pada jam 01.25 pembukaan 2cm,
ketuban utuh
5. Persiapan perineum : perineum belum tampak menonjol
6. Dilakukan klisma: tidak, karena tidaak ada distensi abdomen
maupun kesulitan dalam melakukan defekasi dan tidak ada indikasi
dilakukan operasi
7. Pengeluaran pervaginam : keluar lender pada tanggal 18
Januari 2018 jam 13.00
8. Perdarahan pervaginam: tidak ada perdarahan
9. Kontraksi uterus: 3x10’35”
10. Denyut jantung janin: 150x/menit, terdengar dengan jelas
11. Status janin: hidup, tunggal, presentasi janin kepala
II. Kala Persalinan
A. Kala I
1. Mulai kontraksi sejak tanggal 18 Januari 2018 jam 22.00,
pecah ketuban: ketuban pecah spontan pada tanggal 19 Januari
2018 jam 04.30
2. Tanda dan gejala:
a. Pembukaan serviks 3-4 cm (Fase laten)
b. Kontraksi mulai teratur lamanya diantara 20-45 detik
c. Terdapat penurunan bagian bawah janin
d. Fase aktif :
1) Fase akselerasi : 4cm selama 2jam
2) Fase dilatasi : 9cm selama 1jam
3) Fase deselerasi : pembukaan lengkap/10cm 1jam
3. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah 110/80 mmHg
b. Nadi 84 x/menit
c. Suhu 36,6 oC
d. Pernafasan 23 x/menit
4. Lama kala I 3 jam
5. Keadaan psikososial : perasaan tidak nyaman, gelisah dan
selalu ingin ditemani oleh suaminya
6. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
7. Tindakan
a. Massase
b. Manajemen nyeri dengan tarik nafas dalam
c. Memberikan asupan cairan peroral
d. Pemeriksaan dalam
e. Pemeriksaan TTV
f. Pemeriksaan DJJ
g. Menganjurkan klien merangsang putting susu
h. Observasi kemajuan persalinan
8. Obat-obatan : Tidak ada
9. Observasi kemajuan persalinan
Tanggal Jam Kontraksi DJJ Keterangan
uterus
01.20 2x10’30” 149 Pembukaan 2cm
19
02.20 2x10’35” 148
Januari
03.20 3x10’30” 150 Pembukaan 3-4
2018
03.50 3x10’30” 150
04.20 4x10’30” 148 Pembukaan
lengkap ketuban
pecah spontan
B. Kala II
1. Kala II dimulai tanggal: 19 Januari 2018 Jam 04.30
2. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan Darah 100/60 mmHg,
b. Nadi 84x/menit
c. Suhu 36,5 oC
d. Pernafasan 22 x/menit
3. Lama kala II 22 menit
4. Tanda dan gejala : perineum menonjol, dorongan meneran,
dilatasi penuh, tekanan anus, vulva membuka
5. Upaya meneran: ibu meneran dengan baik dengan bantuan
motivasi dari suami dan petugas kesehatan
6. Keadaan psikososial : klien tampak cemas dan menatakan tidak
kuat untuk meneran
7. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
8. Tindakan :
a. Memposisikan klien dorsal recumbent
b. Menganjurkan klien untuk meneran tanpa bersuara,
membuka mata dan kepala melihat kearah perut
c. Memberikan motivasi agar ibu lebih bersemangat untuk
meneran

Catatan Kelahiran

1. Bayi lahir jam: 04.52


2. Nilai APGAR
No APGAR Menit I Menit V
1. Warna kulit Tubuh berwarna Tubuh berwarna merah
merah sedangkan sedangkan ekstremitas
ekstremitas (1) (1)
2. Pulse/denyut Denyut jantung Denyut jantung bayi
jantung bayi kuat dan lebih kuat dan lebih dari
dari 100x/menit (2) 100x/menit (2)
3. Gremace / Bayi menangis kuat Bayi menangis kuat
Reflek bayi saat bayi diberi saat bayi diberi
stimulasi (2) stimulasi (2)
4. Activity / Gerakan bayi kuat Gerakan bayi kuat (2)
Tonus otot (2)
5. Respiration / Pernafasan bayi Pernafasan bayi baik
pernafasan baik dan teratur (2) dan teratur (2)
JUMLAH 9 (Normal) 9 (Normal)

3. Perineum: laserasi mukosa vagina dan kulit perineum


4. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan Darah 100/60 mmHg
b. Nadi 80 x/menit
c. Suhu 36,7 oC
d. Pernafasan 20 x/menit
5. Obat-obatan : Tidak ada

C. Kala III
1. Tanda dan gejala : perdarahan, tali pusat bertambah panjang,
kontraksi uterus
2. Plasenta lahir jam : 04.57
3. Cara lahir plasenta : spontan
4. Karakteristik plasenta
a. Ukuran 550 gram
b. Panjang tali pusat 30 cm
c. Jumlah pembuluh darah: 1 arteri, 2 vena
d. Kelainan: Tidak ada kelainan
5. Perdarahan 150 ml, karakteristik merah segar tidak berbau
6. Keadaan psikososial : klien tampak senang dan memeluk erat
bayinya
7. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
8. Tindakan
a. Manajemen nyeri tarik nafas dalam
b. Inisiasi menyusu dini
c. Mengobservasi dan Membersihkan jalan nafas bayi
d. Memastikan bayi tidak hipotermi
e. Membantu melahirkan plasenta
9. Obat-obatan : Oksitosin 1amp

D. Kala IV
1. Mulai jam 05.15
2. Tanda-tanda vital:
a. TD 110/70 mmHg
b. Nadi 88 x/menit
c. Suhu 36,7 oC
d. Pernafasan 20 x/menit
3. Kontraksi uterus
4. Perdarahan 180 ml, karakteristik merah dan tidak berbau
5. Bonding Ibu dan bayi :
a. Kontak skin to skin
b. Ibu menyentuh dan mengajak berbicara bayi
c. Ibu menyusui bayi
6. Tindakan
a. Observasi TTV dan pendarahan yang terjadi
b. Observasi bayi

Bayi

1. Bayi lahir tanggal 19 Januari 2018, jam 04.52


2. Jenis kelamin laki laki
3. Nilai APGAR
No APGAR Menit I Menit V
1. Warna kulit Tubuh berwarna Tubuh berwarna merah
merah sedangkan sedangkan ekstremitas
ekstremitas (1) (1)
2. Pulse/denyut Denyut jantung Denyut jantung bayi
jantung bayi kuat dan lebih kuat dan lebih dari
dari 100x/menit (2) 100x/menit (2)
3. Gremace / Bayi menangis kuat Bayi menangis kuat
Reflek bayi saat bayi diberi saat bayi diberi
stimulasi (2) stimulasi (2)
4. Activity / Gerakan bayi kuat Gerakan bayi kuat (2)
Tonus otot (2)
5. Respiration / Pernafasan bayi Pernafasan bayi baik
pernafasan baik dan teratur (2) dan teratur (2)
JUMLAH 9 (Normal) 9 (Normal)

4. BB/PB/LK: 3200 gram/ 50 cm/ 33 cm


5. Karakteristik khusus bayi: terdapat vernix, reflek moro +,
reflek grasping +, reflek sucking +, reflek rooting +
6. Kaput: suksedanum
7. Suhu 36,8 oC
8. Anus: berlubang
9. Perawatan tali pusat : dibersihkan menggunakan air mengalir
kemudian dikeringkan
10. Perawatan mata : diberi salep mata