PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
Jalan Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554)
22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

FORM PELAPORAN PASIEN SUSPEK DIFTERI

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Usia : …… Tahun …… Bulan

Alamat Domisili :

Riwatat Kontak Erat Difteri : + / -

Status Imunisasi : Lengkap / Tidak Lengkap

Demam Hari Ke :

Nyeri Menelan :+ /-

Suara Mengorok :+ /-

Sesak :+ /-

Antibiotik Yang Sudah di berikan : Hari Ke :

Pembesaran Kelenjar :+ /-

Bullneck :+ /-

Membran Terdapat di :

Luas Membran :

Warna Membran :

Berdarah Saat di Swab :+ /-

Berau, …………………….
Dokter Pemeriksa
……………………………