ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn.A Umur: 59

Diagnosa Medis: DM Ruangan : III

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan: perawatan luka

2. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan
sirkulasi
3. Data
Tn. N, 28 tahun dibawa ke ruang orthopedi dengan diagnose medis abses retrofaring +
DM, tanda vital HR: 140/90 mmhg, Suhu: 36,9 derajat, N: 70 x/menit regular, RR : 19
x/menit, kesadaran apatis.
4. Prinsip tindakan & rasional

No. Prinsip-Prinsip Tindakan Rasional

Mengucapkan salam pada klien,

perkenalkan diri, jelaskan prosedur, Menerapkan etika keperawatan
1.
tujuannya, persetujuan klien, kontrak
waktu
2. Cuci tangan Mencegah transmisi mikroorganisme

3. Memulai tindakan dengan basmalah Menerapkan nilai Islami

Senyum, ramah, dan perhatian selama Menerapkan nilai Islami

4.
tindakan
Menjaga privacy pasien, persiapkan Memastikan keamanan dan kenyamanan
tempat tidur (TT), kunci TT, posisi TT pasien selama di lakukannya tindakan.
5. dalam tinggi yang tepat, sesuai dengan
lokasi luka, dan atur posisi sesuai
kenyamanan pasien
Dekatkan peralatan di dekat pasien serta Supaya perawat mudah dalam
6. pasang pengalas dan perlak. melakukan tindakan, dan mencegah
cairan dari luka jatuh ke tempat tidur.

7. Pakai sarung tangan steril Mencegah transmisi mikroroganisme.

Buka set ganti balutan dengan teknik Mencegah transmisi mikroroganisme.

8.
steril
Lepas plester dan angkat balutan dengan
9. pinset secara perlahan sejajar pada kulit
dan mengarah pada balutan.
Bila balutan lengket pada luka, lepaskan
dengan memberikan larutan NaCl.
10.
Memudahkan dalam membuka balutan
pada luka.
Dengan memberikan larutan NaCl,
balutan yang lengket dapat di lepas
dengan mudah. Selain itu larutan NaCl
memiliki komposisi dan konsentrasi
yang mirip cairan tubuh, jadi tidak
mengiritasi jaringan dan karena
konsentrasi sama, tidak ada efek
 perbedaan konsentrasi (penarikan
cairan), sehingga pasien tidak merasa
nyeri ketika balutannya di buka.

Buang balutan kotor pada bengkok dan Mencegah transmisi mikroorganisme.

11.
lepaskan sarung bersih sekali pakai.
Kaji kondisi luka (lokasi, ukuran, nyeri) Mengetahui sejauh mana perkembangan,
12. proses proliferasi dari luka.

Bersihkan luka dengan NaCL dan
sesuai kondisi luka (jangan merusak
jaringan granulasi, dari area bersih ke
kotor)
13.
Larutan NaCl memiliki komposisi dan
konsentrasi yang mirip cairan tubuh, jadi
tidak mengiritasi jaringan dan karena
konsentrasi sama, tidak ada efek
perbedaan konsentrasi (penarikan
cairan), sehingga pasien tidak merasa
nyeri ketika NaCl di gunakan untuk
membersihkan luka,

Keringkan luka dengan kasa kering Menghindari luka terlalu basah sehingga
14. cepat sembuh

Balut luka sesuai dengan kondisi luka: Mencegah dari infeksi mikroorganisme
15. balutan basah-kering/balutan kering/ yang dapat menyebabkan infeksi pada
balutan modern luka.

Tutup luka Menghindari luka terpapar dengan

16. mikroorganisme penyebab infeksi

17. Mengakhiri tindakan, evaluasi klien Menerapkan etika keperawatan

Merapikan pasien dan membereskan Supya pasien tampak rapi dan nyaman
18. alat. kembali.

Mengucapkan salam saat mengakiri Menerapkan nilai Islami

19.
pertemuan dengan klien
Melepaskan sarung tangan dan mencuci Mencegah transmisi mikroorganisme.
20.
tangan.

5. Tujuan tindakan

Mencegah terjadinya infeksi, ,mempercepat proses penyembuhan luka dan

meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.
6. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan dan cara pencegahannya

No. Bahaya yang mungkin muncul Pencegahannya

1. Pengakatan balutan dan pemasangan Harus lebih hati – hati dalam

kembali dapat menyebabkan pasien melakukan tindakan, apabila balutan
merasa nyeri. terasa lengket pada luka, usahakan
olesi larutan NaCl terlebih dahulu,
agar luka mudah di angkat.

2. Tidak bisa menjaga ke sterilan alat Lebih cermat dan tepat dalam
yang digunakan. penggunaan alat – alat steril.

7. Analisa Sintesa
Hiperglikemia

Glycosuria

Osmotic Diuresis

Dehidrasi

Hemokonsentrasi

Trombosis

Aterosklerosis

Makrovaskuler

Ekstremitas

Ganggren

Lakukan perawatan luka

8. Evaluasi
a. Hasil :
Luka klien mulai kemerah-merahan, tidak ada jaringan nekrotik dan pus berkurang.
b. Maknanya :
Proses proliferasi penyembuhan luka mulai berjalan dengan baik