Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai Nervus medianus adalah neuropati
tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus medianus berjalan
melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan
punggung tangan di daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis.
Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami
tekanan yang menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah Sindroma
Terowongan Karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS).
Secara epidemiologi CTS merupakan cedera akibat pekerjaan yang kedua terbanyak
setelah nyeri punggung bawah dan menyumbang 90% kasus dari semua entrapment
neuropathy, serta terjadi pada 3,8% dari populasi umum. Insiden CTS dapat mencapai hingga
276:100.000 per tahun dengan tingkat prevalensi hingga 9,2% pada wanita dan 6% pada pria.
Pada umumnya CTS bersifat bilateral, dan terjadi pada rentang usia puncak 40–60 tahun.1
Di Indonesia, urutan prevalensi CTS dalam masalah kerja belum diketahui karena sampai
tahun 2001 masih sangat sedikit diagnosis penyakit akibat kerja yang dilaporkan karena
berbagai hal, antara lain sulitnya diagnosis. Penelitian pada pekerjaan dengan risiko tinggi pada
pergelangan tangan dan tangan melaporkan prevalensi CTS antara 5,6% sampai dengan 15%.
Penelitian Harsono pada pekerja suatu perusahaan ban di Indonesia melaporkan prevalensi
CTS pada pekerja sebesar 12,7%. Silverstein dan peneliti lain melaporkan adanya hubungan
positip antara keluhan dan gejala CTS dengan faktor kecepatan menggunakan alat dan faktor
kekuatan melakukan gerakan pada tangan.2
Tingginya angka prevalensi yang diikuti tingginya biaya yang harus dikeluarkan
membuat permasalahan ini menjadi masalah besar dalam dunia okupasi. Beberapa faktor
diketahui menjadi risiko terhadap terjadinya CTS pada pekerja, seperti gerakan berulang
dengan kekuatan, tekanan pada otot, getaran, suhu, postur kerja yang tidak ergonomik dan lain-
lain.3

1
BAB II
STATUS PASIEN

I. Identifikasi
Nama : Ny. Darnawati
Tanggal Lahir : 05 November 1955
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Angkatan 66 No.754 LR Jambu Kemuning Palembang
Pekerjaan : Pegawai Salon
Agama : Islam
No. Med Record : 821886

II. Anamnesis (Autoanamnesis, 9 November 2017)


2.1. Keluhan Utama:
Penderita datang ke Poli Neurologi RSMH dikarenakan kesemutan dan nyeri di telapak
tangan kanan sehingga tidak dapat melakukan perkerjaan sehari-hari.

2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit:


Pasien mengeluh kesemutan dan nyeri di telapak tangan kanan yang dirasakan sejak ± 1
tahun yang lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada sisi dalam jari tengah, telunjuk, dan ibu
jari disertai nyeri yang terasa seperti mencengkram. Kesemutan dan nyeri bersifat hilang timbul
dan dirasakan terutama pada malam hari dan saat pasien melakukan aktivitas. Keluhan
berkurang bila pasien istirahat. Pasien mengeluh rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk,
dan ibu jari. Keluhan muncul bersamaan dengan rasa kesemutan.
Pasien tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut sebelumnya. Tangan yang sakit
masih digunakan pasien untuk bekerja. Pasien bekerja sebagai pegawai salon yang aktivitasnya
mencuci rambut, memotong rambut, creambath setiap hari yang sudah dijalani lebih dari 20
tahun. Pasien kesulitan menggenggam botol atau benda-benda berbentuk sejenis tetapi tidak
merasakan kesulitan untuk memegang benda-benda kecil menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk. Riwayat bengkak dan panas dipergelangan tangan pasien disangkal. Riwayat jatuh
menumpu pada tangan disangkal. Kebiasaan tidur menumpu pada pergelangan tangan pada
pasien disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak pada pasien disangkal.

2
Riwayat demam tidak ada. Riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat kencing manis tidak
ada. Riwayat minum alkohol tidak ada. Riwayat minum obat penghilang nyeri tidak ada.
Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.

2.3. Riwayat Kebiasaan

Setiap harinya pasien melakukan pekerjaan sebagai pegawai salon seperti mencuci
rambut, memotong rambut, dan creambath.

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal


Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

III. Pemeriksaan Fisik


Status Present (9 November 2017)
Kesadaran : E4M6V5
Suhu Badan : 36,7 ºC
Nadi : 84 x/m
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
VAS Score :3
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gizi : Cukup
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax
Cor : I : Ictus kordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II
Batas kanan linea sternalis dekstra
Batas kiri ICS V 2 jari lateral linea mid klavikula sinistra
A : Bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

3
Pulmo : I : Gerakan dada simetris kiri = kanan
P : Stem fremitus kiri = kanan
P : Sonor di kedua hemithorax
A : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen : I : Datar, massa (-)


P : Lemas
P : Timpani
A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral pucat (-), edema pretibial (-)

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : Tenang
Perhatian : Ada Kontak Psikik : Tidak Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : normocephali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Tumor : (-)
Pulsasi : (-)
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

LEHER
Sikap : Lurus
Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

SARAF-SARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri

4
Penciuman Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anosmia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Hyposmia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Parosmia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N.Opticus Kanan Kiri


Visus 6/6 6/6
Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri
- Anopsia Tidak ada Tidak ada
- Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Fundus Oculi
- Papil edema tidak dilakukan tidak dilakukan
- Papil atrofi tidak dilakukan tidak dilakukan
- Perdarahan retina tidak dilakukan tidak dilakukan

N. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens


Kanan Kiri
Diplopia Tidak ada Tidak ada
Celah mata simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus Tidak ada Tidak ada
- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

5
Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besarnya 3 mm 3 mm
- Isokori/anisokor isokor isokor
- Midriasis/miosis Tidak ada Tidak ada

Refleks cahaya
- Langsung Ada Ada
- Konsensuil Ada Ada
- Akomodasi Ada Ada
- Argyl Robertson Tidak ada Tidak ada

N.Trigeminus Kanan Kiri


Motorik
- Menggigit tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Trismus tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Refleks kornea tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Sensorik
- Dahi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Pipi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Dagu tidak ada kelainan tidak ada kelainan

N.Facialis Kanan Kiri


Motorik
- Mengerutkan dahi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Menutup mata tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Menunjukkan gigi tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Bentuk Muka
Istirahat tidak ada kelainan
Berbicara/bersiul tidak ada kelainan

6
Sensorik
2/3 depan lidah tidak ada kelainan
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan
Chvostek’s sign (-) (-)

N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Detik arloji Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Vestibularis
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Vertigo Tidak ada Tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus


Arcus pharingeus Simetris
Uvula Di tengah
Gangguan menelan Tidak ada
Suara serak/sengau Tidak ada
Denyut jantung Reguler, normal
Refleks
- Muntah tidak ada kelainan
- Batuk tidak ada kelainan
- Okulokardiak tidak ada kelainan
- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak diperiksa
-

7
N. Accessorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu tidak ada kelainan
Memutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Mengulur lidah Deviasi (-)
Fasikulasi Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada
Disartria Tidak ada

MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal

Refleks fisiologis
- Biceps Normal Normal
Triceps Normal Normal
- Radius Normal Normal
- Ulna Normal Normal
Refleks patologis (-) (-)
Tes Provokasi
- Tes Tinel (+) (-)
- Tes Phalen (+) (-)
- Prayer Test (+) (-)
- Flick’s Sign (+) (-)

8
TUNGKAI
Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Klonus - -
- Paha Tidak ada Tidak ada
- Kaki Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR Normal Normal
- APR Normal Normal

Refleks patologis
- Babinsky Tidak ada Tidak ada
- Chaddock Tidak ada Tidak ada
- Oppenheim Tidak ada Tidak ada
- Gordon Tidak ada Tidak ada
- Schaeffer Tidak ada Tidak ada
- Rossolimo Tidak ada Tidak ada
- Mendel Bechterew Tidak ada Tidak ada

Refleks kulit perut


- Atas tidak ada kelainan
- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan
- Refleks cremaster tidak dilakukan

SENSORIK
Tidak terdapat gangguan sensorik pada lengan dan tungkai.

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan

9
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL


Kanan Kiri
Kaku kuduk Tidak ada
Kernig Tidak ada Tidak ada
Lasseque Tidak ada Tidak ada
Brudzinsky
- Neck Tidak ada
- Cheek Tidak ada
- Symphisis Tidak ada
- Leg I Tidak ada Tidak ada
- Leg II Tidak ada Tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN


Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : Tidak ada kelainan Romberg : Tidak ada kelainan
Hemiplegic : Tidak ada kelainan Dysmetri : Tidak ada kelainan
Scissor : Tidak ada kelainan - jari-jari : Tidak ada kelainan
Propulsion : Tidak ada kelainan - jari hidung : Tidak ada kelainan
Histeric : Tidak ada kelainan - tumit-tumit : Tidak ada kelainan
Limping : Tidak ada kelainan Rebound phenomen : Tidak ada kelainan
Steppage : Tidak ada kelainan Dysdiadochokinesis : Tidak ada kelainan
Astasia-Abasia : Tidak ada kelainan Trunk Ataxia : Tidak ada kelainan
Limb Ataxia : Tidak ada kelainan

10
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myocloni : Tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agrafia : Tidak ada
Alexia : Tidak ada
Afasia nominal : Tidak ada

V. Pemeriksaan Penunjang
Tes ENMG
Kesan: CTS dextra grade III

VI. Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Hiperestesia jari I, II, dan III Dextra
 Diagnosis Topik : Nervus Medianus
 Diagnosis Etiologi : Carpal tunnel syndrome dextra grade III

VI. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi:
 Edukasi
 Kontrol rutin
 Menghindari faktor pencetus
 Melakukan teknik relaksasi ketika nyeri datang
 Fisioterapi

11
 Nerve Gliding
 Pemasangan bidai dalam posisi netral

Farmakologi:
 Metilprednisolon 3x4 mg tab per oral
 B6 1x1 tab per oral
 Meloxicam 2x7,5 mg tab po
 Omeprazole 1x20 mg tab po

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

12
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Anatomi Nervus Medianus


Wrist Joint disusun oleh 3 tulang : tulang radius, tulang ulna dan tulang carpal.
Dimana terowongan carpal terletak dipergelangan tangan yang kerangkanya di bentuk
oleh 8 tulang carpal yang tersusun atas 2 deretan. Deretan proximal terdiri dari (lateral
dan medial : naviculare, lunatum, triquertum, dan pisiformis). Deretan distal
(trapezium, trapezoideum, capitatum dan hamatum). Tulang-tulang carpal tangan
susunannya membusur dengan bagian konkaf menghadap ke arah telapak tangan.
Ruangan ini tertutup oleh ligamentum karpi transversum sehingga terbentuk suatu
terusan yang sempit yang disebut terowongan carpal.4
Terowongan carpal ini mengandung banyak struktur, yaitu :
1. Empat tendo dari m. flexor digitorum superfisialis
2. Empat dari m. flexor digitorum profundus
3. Tendo dari m. flexor pollicis longus
4. N. medianus

Gambar 1. Anatomi Terowongan Carpal

13
Nervus medianus terbentuk dari fasikulus lateralis asal radiks C5, C6, C7 dan fasikulus
medialis C8 dan T1. Fasiculus lateralis, terdiri dari serabut C6 dan C7. Serabut C6 berfungsi
mensuplai serabut sensorik ke thenar eminence dan ibu jari, serabut C7 berfungsi mensuplai
serabut sensorik ke jari tengah, dan bersama-sama mensuplai serabut sensorik ke jari telunjuk
(C6–C7), begitu juga serabut motorik ke otot-otot lengan bawah. Fasiculus medialis, terdiri
dari C8–Th1, mensuplai serabut motorik ke otot-otot medial distal pada lengan bawah dan
tangan, begitu pula serabut sensorik ke bagian lateral dari jari manis.5,6,7
Saraf medianus di atas siku tidak mempunyai cabang-cabang artikuler menuju sendi siku
cabang muskuler mempersarafi pollicis longus, pronator quadratus. Setelah memberi cabang
pada otot-otot lengan bawah untuk berbagai gerakan lengan dan jari-jari tangan di bawah
ligamentum carpi transversal syaraf medianus bercabang dua, yang lateral (motorik)
mempersyarafi otot abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, oponen pollicis dan otot
lumbricalles kesatu dan kedua, sedang cabang medial (sensorik) mempersyarafi bagian volar
jari-jari 1, 2, 3 dan ½ jari ke 4 (sisi lateral) serta bagian tengah sampai sisi radial juga
dipersyarafi oleh n. medianus.
Nervus medianus merupakan struktur yang pertama terganggu dan menimbulkan gejala
jika terdapat stenosis atau peningkatan tekanan dalam terowongan. Kondisi apapun yang
menyebabkan penurunan ruang dalam terowongan karpal atau peningkatan tekanan dalam
terowongan akan meningkatkan friksi atau gesekan antara tendon fleksor, nervus medianus,
dan ligamen karpal transversalis. Gerakan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang
berulang dapat menyebabkan stenosis dan peningkatan tekanan dalam terowongan.8

Gambar 2. Anatomi Nervus Medianus


14
2. 2 Carpal Tunnel Syndrome
2.2.1 Definisi
CTS merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap nervus medianus di
dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah retinaculum
musculorum flexorum. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia,
median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. CTS pertama kali dikenali sebagai
suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius
bagian distal. CTS spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada
1913. Istilah carpal tunnel syndrome diperkenalkan oleh Moersch pada tahun 1938.9
Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Guideline,
Carpal Tunnel Syndrome adalah gejala neuropati kompresi dari N. medianus di tingkat
pergelangan tangan, ditandai dengan bukti peningkatan tekanan dalam terowongan
karpal dan penurunan fungsi saraf di tingkat itu. Carpal Tunnel Syndrome dapat
disebabkan oleh berbagai penyakit, kondisi dan peristiwa. Hal ini ditandai dengan
keluhan mati rasa, kesemutan, nyeri tangan dan lengan dan disfungsi otot. Kelainan ini
tidak dibatasi oleh usia, jenis kelamin, etnis, atau pekerjaan dan disebabkan karena
penyakit sistemik, faktor mekanis dan penyakit local.10

2.2.2 Epidemiologi
CTS adalah salah satu gangguan saraf yang umum terjadi. Sebuah survei di
California memperkirakan 515 dari 100.000 pasien mencari perhatian medis untuk CTS
pada tahun 1988. Di Belanda, prevalensinya dilaporkan 220 per 100.000 orang.11
Angka kejadian CTS di Amerika Serikat telah diperkirakan sekitar 1–3 kasus
per 1.000 orang setiap tahunnya dengan revalensi sekitar 50 kasus dari 1.000 orang
pada populasi umum. Orang tua setengah baya lebih mungkin berisiko dibandingkan
orang yang lebih muda, dan wanita tiga kali lebih sering daripada pria.12
National Health Interview Study (NHIS) mencatat bahwa CTS lebih sering
mengenai wanita daripada pria dengan usia berkisar 25–64 tahun, prevalensi tertinggi
pada wanita usia >55 tahun, biasanya antara 40–60 tahun. Prevalensi CTS dalam
populasi umum telah diperkirakan 5% untuk wanita dan 0,6% untuk laki-laki. CTS
adalah jenis neuropati jebakan yang paling sering ditemui. Sindroma tersebut unilateral
pada 42% kasus (29% kanan, 13% kiri) dan 58% bilateral.2

15
Perkembangan CTS berhubungan dengan usia. Phalen melaporkan jumlah
kasus meningkat untuk setiap dekade usia 59 tahun, setelah itu, jumlah kasus di setiap
dekade menurun. Atroshi et al. mengamati serupa distribusi usia dengan prevalensi
tertinggi CTS pada pria dari 45–54 tahun dan wanita usia 55–64 tahun. Lunak dan
Rudolfer menemukan bahwa kasus CTS memiliki distribusi usia dengan puncak pada
usia 50–54 tahun.13
Menurut Tana et al. menyimpulkan bahwa dapat jumlah tenaga kerja dengan
CTS di beberapa perusahaan garmen di Jakarta sebanyak 20,3% responden dengan
besar gerakan biomekanik berulang sesaat yang tinggi pada tangan pergelangan tangan
kanan 74,1%, dan pada tangan kiri 65,5%. Pekerja perempuan dengan CTS lebih tinggi
secara bermakna dibandingkan dengan pekerja laki-laki. Tidak terdapat perbedaan
antara peningkatan umur, pendidikan, masa kerja, jam kerja serta tekanan biomekanik
berulang sesaat terhadap peningkatan terjadinya CTS.2
Jagga et al. meneliti bahwa pekerjaan yang beresiko tinggi mengalami CTS adalah :
1. pekerja yang terpapar getaran,
2. pekerja perakitan,
3. pengolahan makanan & buruh pabrik makanan beku,
4. pekerja toko,
5. pekerja industri,
6. pekerja tekstil, dan
7. pengguna komputer.

2.2.3 Etiologi
Kawasan sensorik N. Medianus bervariasi terutama pada permukaan volar. Dan
pola itu sesuai dengan variasi antara jari ketiga sampai jari keempat sisi radial telapak
tangan. Pada permukaan dorsum manus, kawasan sensorik N. Medianus bervariasi
antara dua sampai tiga palang distal jari kedua, ketiga dan keempat. Di terowongan
karpal N. Medianus sering terjepit. N. Medianus adalah saraf yang paling sering
mengalami cedera oleh trauma langsung, sering disertai dengan luka di pergelangan
tangan. Tekanan dari n median sehingga menghasilkan rasa kesemutan yang menyakiti
juga. Itulah parestesia atau hipestesia dari “Carpal Tunnel Sydrome”.14
Etiologi CTS sebagian besar idiopatik atau disebut CTS primer. Apabila
berhubungan dengan penyakit lain disebut dengan CTS sekunder. CTS idiopatik
banyak terjadi pada perempuan, pada umur 40–60 tahun, dan bilateral.

16
2.2.4 Patofisiologi
Secara anatomis terdapat dua tempat penekanan nervus medianus. Pertama pada
batas proksimal terowongan karpal yang apabila pergelangan tangan fleksi akan
merubah ketebalan dan kekakuan fascia lengan bawah dan bagian proksimal
retinaculum musculorum flexorum dan yang kedua pada bagian tersempit yaitu pada
hamulus ossis hamati.15
Patogenesis CTS masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk
menjelaskan gejala dan gangguan studi konduksi saraf. Yang paling populer adalah
kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular, dan teori getaran. Menurut teori
kompresi mekanik, gejala CTS adalah karena kompresi nervus medianus di terowongan
karpal. Kompresi diyakini dimediasi oleh beberapa faktor seperti ketegangan, tenaga
berlebihan, hyperfunction, ekstensi pergelangan tangan berkepanjangan atau berulang.2
Teori insufisiensi mikro - vaskular mennyatakan bahwa kurangnya pasokan
darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan ia
perlahan-lahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Scar dan
jaringan fibrotik akhirnya berkembang dalam saraf. Tergantung pada keparahan cedera,
perubahan saraf dan otot mungkin permanen. Karakteristik gejala CTS, terutama
kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan konduksi saraf akut
dan reversibel dianggap gejala untuk iskemia
Menurut teori getaran gejala CTS bisa disebabkan oleh efek dari jangka panjang
alat yang bergetar pada saraf median di karpal tunnel. Lundborg et al mencatat edema
epineural pada saraf median dalam beberapa hari berikut paparan alat getar genggam.
Selanjutnya, terjadi perubahan serupa mengikuti mekanik, iskemik, dan trauma kimia.2
Hipotesis lain dari CTS berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular
memegang peranan penting dalam terjadinya CTS. Umumnya CTS terjadi secara kronis
dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap
nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan
peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler
melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti
oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan
kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan

17
bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam atau pagi hari
akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerakgerakkan atau diurut, mungkin
akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah. Apabila kondisi ini terus
berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan
saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi
nervus medianus terganggu secara menyeluruh.16
CTS idopatik berhubungan dengan hipertrofi membrana sinovial dari tendo otot
fleksor yang dikarenakan degenerasi jaringan ikat, dengan sclerosis vaskuler, edema,
dan fragmentasi kolagen. CTS sekunder dapat disebabkan oleh abnormalitas
penampung ataupun isinya. Gangguan pada penampung dapat disebabkan oleh kelainan
bentuk atau posisi tulang karpal, tulang radius, gangguan sendi pergelangan tangan, dan
akromegali. Gangguan pada isi dapat disebabkan oleh hipertrofi tenosinovial,
tenosinovitis, gangguan cairan seperti pada kehamilan dan hipotiroidisme, gangguan
otot, tumor di dalam terowongan, hematoma, dan obesitas.15
Sejumlah bukti mendukung pendapat bahwa kerusakan selular iskemik dan
oksidatif dan perubahan biokimia memediasi terjadinya idiopatik CTS. Bukti
eksperimental dan klinis kini menunjukkan bahwa reactive oxygen intermediates
(ROIs) adalah molekul bioaktif baik dalam keadaan fisiologis dan patologis. Produksi
senyawa aldehida, seperti malondialdehyde (MDA) pada konsentrasi yang sangat
rendah dan tidak beracun telah terbukti dapat memodulasi dan mempengaruhi beberapa
fungsi sel termasuk transduksi sinyal, ekspresi gen, dan proliferasi sel.17
Iskemik lokal intermiten dan reperfusi selama periode pemulihan dapat
menyebabkan cedera oksidatif sel dan jaringan. Reactive oxygen intermediates dan
agen pro-oksidan lainnya menyebabkan peroksidasi lipid membran sel. Hal ini
menyebabkan pembentukan suatu campuran kompleks dari aldehyde end product CTS,
termasuk malondialdehyde (MDA), 4-hydroxy-2,3-nonenal (HNE), dan 4-hydroxy-2,3-
alkenals (HAKs) lainnya dengan panjang rantai yang berbeda. Molekul-molekul
aldehida ini merupakan mediator utama dari efek seluler toksik yang ditimbulkan oleh
stres oksidatif. Dengan berlanjutnya stres oksidatif, sistem pertahanan antioksidan
normal pada tubuh manusia menjadi kewalahan dan cedera seluler terjadi. Jaringan
saraf yang bermielin, merupakan sumber yang kaya lipid, merupakan target dominan
untuk peroksidasi lipid yang dimediasi radikal bebas dan lebih berat mnegalami
kerusakan akibat kompresi dibandingkan serabut saraf yang tidak bermielin.17

18
Iskemia dan cedera seluler memulai metabolism asam arakidonat menjadi
produk siklooksigenase seperti prostaglandin E2. Prostaglandin E2 merupakan
vasodilator poten yang diketahui akan meningkatkan sensitivitas nerve endings
terhadap stimulus kimia dan mekanik dan dengan demikian memberikan kontribusi
terhadap timbulnya rasa nyeri yang dialami oleh pasien CTS. Studi menunjukkan
bahwa prostaglandin (PGE) dapat menyebabkan peningkatan negativitas dari tekanan
cairan interstisial yang menyebabkan peningkatan pesat dalam pembentukan edema,
berkontribusi terhadap gangguan fungsi jaringan. Jumlah PGE2 dalam tenosynovium
pasien CTS telah dilaporkan meningkat empat kali lipat dari control.17
Interleukin-6 memainkan peran penting dalam perkembangan, diferensiasi,
regenerasi, dan degenerasi dari neuron pada sistem saraf perifer dan sentral, tetapi
biasanya tidak terdeteksi. Kerusakan selular yang diciptakan oleh iskemik neural dan
sinovial juga dapat memberikan kontribusi pada produksi sitokin. Interleukin-6
bertanggung jawab untuk perubahan peptida saraf yang berkaitan dengan cedera saraf
constriction-type. Kompresi saraf kronis pada hewan percobaan menyebabkan kadar
IL-6 yang terdeteksi pada beberapa neuron motorik dan sensorik dan beberapa jaringan
ikat dan menginduksi proliferasi fibroblas synovial jika berikatan dengan reseptor IL-
6. Kadar IL-6 serum secara statistik tidak berbeda antara pasien CTS dan kontrol,
meskipun kadar IL6 tenosynovial kali lebih tinggi pada kelompok pasien CTS. Data ini
menunjukkan bahwa IL-6 mungkin memainkan peran lokal pada patofisiologi CTS.17

2.2.5 Faktor Resiko


Faktor risiko CTS terdiri dari okupasi dan non-okupasi faktor yang
berhubungan dengan kejadian CTS pada pekerja industri. Faktor risiko okupasi yaitu
bekerja dengan cepat, gerakan berulang, serta pekerjaan yang banyak menggunakan
pergelangan tangan dan getaran. Faktor yang bukan okupasi yaitu jenis kelamin, umur,
indeks massa tubuh, merokok, dan status kehamilan.18

2.2.6 Klasifikasi
Derajat CTS berdasarkan pemeriksaan ENMG dibagi menjadi derajat ringan,
sedang, dan berat.

19
(a) Ringan, merupakan prolongasi relatif atau absolut dari nervus sensorik atau palmar
median, amplitudo potensial sedikit berkurang
(b) Sedang, latensi sensorik dan motorik menjadi lebih panjang secara relatif atau
absolut
(c) Berat, latensi sensorik dan motorik yang diperpanjang dengan ketiadaan potensial
sensorik atau amplitudo rendah atau ketiadaan potensial motorik.

2.2.7 Manifestasi Klinis


Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan
motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia,
kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-
3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus
walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari.19
Komar dan Ford membahas dua bentuk carpal tunnel syndrome: akut dan
kronis. Bentuk akut mempunyai gejala dengan nyeri parah, bengkak pergelangan
tangan atau tangan, tangan dingin, atau gerak jari menurun. Kehilangan gerak jari
disebabkan oleh kombinasi dari rasa sakit dan paresis. Bentuk kronis mempunyai gejala
baik disfungsi sensorik yang mendominasi atau kehilangan motorik dengan perubahan
trofik. Nyeri proksimal mungkin ada dalam carpal tunnel syndrome.11
Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya
adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering
membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila
penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan
tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih
banyak mengistirahatkan tangannya.20
Apabila tidak segera ditagani dengan baik maka jari-jari menjadi kurang
terampil misalnya saat memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga
sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu
menggenggam. Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones
pollicis dan abductor pollicis brevis).dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh nervus
medianus.21

20
2.2.8 Diagnosis
Diagnosa CTS ditegakkan berdasarkan gejala-klinis dan diperkuat dengan
beberapa pemeriksaan sebagai berikut.
1. Pemeriksaan Fisik
Tes provokasi yang sering dilakukan adalah tes Phalen, tes Tinel, dan tes
penekanan saraf. Tes Phalen dilakukan dengan cara memfleksikan pergelangan
tangan 90 derajat selama 1 menit. Tes dianggap positif bila timbul gejala CTS.
Tes Tinel dilakukan dengan cara mengetuk bagian volar pergelangan tangan
disebelah distal dari lipatan pengelangan tangan distal. Tes dianggap positif bila
gangguan sensorik menjalar ke daerah distribusi saraf medianus. Tes penekanan
saraf dilakukan dengan cara menekankan dua ibu jari pada pergelangan tangan
selama 1 menit. Tes dianggap positif bila timbul gejala pada distribusi nervus
medianus.15

Gambar 3. Phalen’s Test

Gambar 4. Tinel’s Test

21
2. Pemeriksaan Neurofisiologi (Elektrodiagnostik)
Elektroneuromiografi (ENMG) terdiri atas tahap stimulasi dan tahap
deteksi. ENMG dapat memeriksa konduksi saraf sensorik dan motorik dari nervus
medianus. ENMG juga dapat menganalisis amplitudo dan durasi respon sensorik
dan motorik. Kelainan elektris yang paling awal dan paling sensitif adalah
penurunan kecepatan konduksi sensorik antara telapak tangan dan jari dan
pergelangan tangan. Kecepatan <45 m/s dianggap patologis sedangkan nilai
normal ≥50 m/s.Elektrodiagnostik dianggap pemeriksaan tunggal yang paling
akurat, tetapi masih ditemukan false positive dan false negative pada
pemeriksaan. Tidak ada gold standard untuk diagnosa positif CTS.
3. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat
apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis.20
4. Pemeriksaan Laboratorium
Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya
gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti
kadar gula darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.20

2.2.9 Tatalaksana
Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome kasus ringan bisa diobati dengan obat
anti inflamasi non steroid (OAINS) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan
yang mempertahankan tangan dalam posisi netral selama minimal dua bulan, terutama
pada malam hari atau selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut dapat diterapi dengan
injeksi steroid lokal yang mengurangi peradangan. Jika tidak efektif, dan gejala yang
cukup mengganggu operasi sering dianjurkan untuk meringankan kompresi. Oleh
karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu sebagai berikut.22
a. Terapi konservatif
1. Istirahatkan pergelangan tangan.
2. Obat anti inflamasi non steroid.
3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2–3
minggu.

22
4. Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM)
latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan
dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan lain dari
ekstremitas atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada prinsip bahwa
jaringan dari sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa
ketegangan dan meluncur saraf mungkin memiliki efek pada
neurofisiologi melalui perubahan dalam aliran pembuluh darah dan
axoplasmic. Latihan dilakukan sederhana dan dapat dilakukan oleh
pasien setelah instruksi singkat.
5. Injeksi steroid, berupa deksametason 1–4 mg 1 atau hidrokortison 10–
25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam
terowongan karpal dengan menggunakan jarum nomor 23 atau 25
pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah
medial tendon musculus palmaris longus. Sementara suntikan dapat
diulang dalam 7 sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan.
Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum
memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. Suntikan harus digunakan
dengan hati-hati untuk pasien di bawah usia 30 tahun.
6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah
satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka
menganjurkan pemberian piridoksin 100–300 mg/hari selama 3 bulan.
Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian
piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila
diberikan dalam dosis besar. Namun pemberian dapat berfungsi untuk
mengurangi rasa nyeri.
7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan
tangan.

b. Terapi operatif
Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan
dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau
adanya atrofi otot-otot thenar. Pada CTS bilateral biasanya operasi pertama
dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan

23
operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak
dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar,
sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang
persisten.23
Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka dengan
anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara
endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara
dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan
operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera
pada saraf. Beberapa penyebab CTS seperti adanya massa atau anomaly maupun
tenosinovitis pada terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka.20
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus
ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS kembali.
Pada keadaan di mana CTS terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus
dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat
dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS atau mencegah kekambuhannya
antara lain:23
1. mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetisi,
getaran peralatan tangan pada saat bekerja,
2. desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural saat kerja,
3. modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan, dan
4. mengubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek serta
mengupayakan rotasi kerja.

2.2.10 Prognosis
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik.
Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindakan operasi harus
dilakukan. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya
dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post
operatifnya bertahap.23
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka
dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini:23
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus
medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.

24
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,
perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.
Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik,
tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur
terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.

25
BAB IV

ANALISIS KASUS

Seorang pasien Ny, Darnawati, Perempuan, berusia 58 tahun datang ke Poliklinik


Neurologi RSMH dikarenakan kesemutan dan nyeri di telapak tangan kanan sehingga tidak
dapat melakukan perkerjaan sehari-hari. Kesemutan dan nyeri di telapak tangan kanan yang
dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada sisi dalam jari tengah,
telunjuk, dan ibu jari disertai nyeri yang terasa seperti mencengkram sehingga tidak bisa
melakukan perkerjaan seperti biasa. Dari identifikasi diatas dari beberapa penelitian
menyebutkan perempuan memiliki faktor resiko tinggi untuk mengalami CTS dibandingkan
dengan laki-laki, dan usia 40-60 tahun merupakan usia paling rentan untuk terjadinya CTS.
Keluhan nyeri dan kesemutan pada sisi dalam jari tengah, telunjuk, dan ibu jari merupakan
manifestasi klinis dari CTS yaitu Hiperestesia.
Pasien mengeluh kesemutan dan nyeri di telapak tangan kanan yang dirasakan sejak ± 1
tahun yang lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada sisi dalam jari tengah, telunjuk, dan ibu
jari disertai nyeri yang terasa seperti mencengkram. Kesemutan dan nyeri bersifat hilang timbul
dan dirasakan terutama pada malam hari dan saat pasien melakukan aktivitas. Keluhan
berkurang bila pasien istirahat. Pasien mengeluh rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk,
dan ibu jari. Keluhan muncul bersamaan dengan rasa kesemutan.
Pasien tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut sebelumnya. Pasien tetap
menggunakan tangan yang sakit untuk berkerja. Pasien bekerja sebagai pegawai salon yang
aktivitasnya mencuci rambut, memotong rambut, creambath setiap hari yang sudah dijalani
lebih dari 20 tahun. Keterangan ini menguatkan kemungkinan diagnosis CTS dimana pada
kasus CTS dapat diakibatkan oleh aktivitas yang memerlukan fleksi, pronasi, dan supinasi
berulang pergelangan tangan. Sindroma saluran karpal unilateral juga cenderung disebabkan
oleh trauma, aktivitas jasmani yang menggunakan satu pergelangan tangan.

Pasien kesulitan menggenggam botol atau benda-benda berbentuk sejenis tetapi tidak
merasakan kesulitan untuk memegang benda-benda kecil menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk. Pasien menyangkal riwayat bengkak dan panas di pergelangan tangan. Pasien juga
menyangkal riwayat jatuh menumpu pada tangan. Pasien juga menyangkal kebiasaan tidur
menumpu pada pergelangan tangan. Pasien menyangkal riwayat kelemahan anggota gerak.

26
Riwayat demam tidak ada. Riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat kencing manis tidak ada.
Riwayat minum alkohol tidak ada. Riwayat minum obat penghilang nyeri tidak ada.
Dari anamnesis diatas didapatkan bahwa keluhan sering merasa nyeri saat melakukan
aktifitas hal tersebut terjadi karena adanya gangguan anatomis yang menekan nervus medianus
pada pasien ini. Secara anatomis terdapat dua tempat penekanan nervus medianus. Pertama
pada batas proksimal terowongan karpal yang apabila pergelangan tangan fleksi akan merubah
ketebalan dan kekakuan fascia lengan bawah dan bagian proksimal retinaculum musculorum
flexorum dan yang kedua pada bagian tersempit yaitu pada hamulus ossis hamati. Penekanan
dan penarikan dapat menyebabkan masalah pada mikrosirkulasi darah di dalam saraf, lesi pada
selubung mielin dan akson, serta perubahan pada jaringan ikat penyokong.
Pada tahap awal, gejala hanya muncul pada malam hari. Beberapa faktor berpengaruh
pada tahap ini seperti redistribusi cairan ke ekstremitas atas saat posisi terlentang, kurangnya
mekanisme pompa otot untuk drainase cairan intersitsial, kecenderungan pergelangan tangan
untuk fleksi sehingga meningkatkan tekanan dalam terowongan, meningkatnya tekanan arterial
selama paruh kedua pada malam hari. Bila tekanan melebihi 40–50 mmHg, dapat mengganggu
venous return dari mikrosirkulasi intraneural dan menyebabkan kekurangan oksigen dan
venous stasis, dengan gangguan permeabilitas yang berasal dari edema endoneurial. Hal
tersebut dapat menyebabkan hipoksia jarinagn. Hal ini dapat dikoreksi bila mengembalikan
posisi pergelangan tangan dan menggerakkan jari, sehingga terjadi drainase edema. Setelah
kompresi berkurang, gejala berkurang dengan cepat.
Riwayat melakukan gerakan repetitif (+), pasien berprofesi sebagai pegawai salon
setiap hari mencuci rambut, memotong rambut dan creambath. Merupakan factor resiko dari
CTS, hipertropi dari tendo otot fleksor terjadi karena adanya gerakan repetitive yang dilakukan.
Sehingga hal tersebut menyebabkan tekanan intra kanal meningkat dan menekan nervus
medianus, dimana pada pemeriksaan provokasi didapatkan tinel test positif tangan kanan,
phalen test postif tangan kanan, prayer test positif tangan kanan, dan Flick’s sign positif tangan
kanan. Dari hal tersebut diagnose Carpal tunnel syndrome dapat ditegakan dengan pemeriksaan
penunjang ENMG didapatkan Carpal tunnel syndrome grade 3 dextra.
Pada kasus ini diberikan terapi steroid, untuk terapi konservatif adalah mengistirahatkan
pergelangan tangan untuk mengurangi tekanan dalam kanal tersebut, obat anti inflamasi non
steroid untuk mengurangi reaksi peradangan, pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan
tangan dan Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM) latihan dari
ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan dan gerakan membujur sepanjang
saraf median dan lain dari ekstremitas atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada prinsip bahwa

27
jaringan dari sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa ketegangan dan
meluncur saraf mungkin memiliki efek pada neurofisiologi melalui perubahan dalam aliran
pembuluh darah dan axoplasmic. Latihan dilakukan sederhana dan dapat dilakukan oleh pasien
setelah instruksi singkat.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Ibrahim et al. 2012. Carpal Tunnel Syndrome. Open Orthop J. 2012;6:69-76.


2. Tana, Lusianawaty et al. Carpal tunnel syndrome Pada Pekerja Garmen di Jakarta.
Buletin Peneliti Kesehatan. 2004. vol. 32, no. 2: 73-82.
3. Kurniawan, Bina. et al. Faktor Risiko Kejadian Carpal Tunnel Syndrome (CTS) pada
Wanita Pemetik Melati di Desa Karangcengis, Purbalingga. Jurnal Promosi Kesehatan
Indonesia. 2008. Vol. 3, No. 1.
4. Snell, Richard S.2007. Clinical Anatomy by Systems. USA: Lippincott Williams &
Wilkins
5. Freimer,M., Brushart,T.M., Cornblah,D.R., Kissed,J.T. 2001. Entrapment
neuropathies. In: Mendell,J.R., Kissel,J.T.,Cornblath,D.R,eds. Diagnosis and
Management of Peripheral Nerve Disorders. Oxford University Press.
6. Preston, David C, Barbara E.Shapiro.2013.Electromyography and Neuromuscular
Disorders: Clinical–Electrophysiologic 3rd edition. Elsevier Inc. China.
7. Kimura,J. 2001. Electrodiagnosis in Disease of Nerve and Muscle: Princpiles and
Practice. New York: Oxford University Press.
8. Durrant,D.H., True,J.M.2002.Myelopathy, radiculopathy,and peripheral entrapment
syndromes. New York: CRC Press LLC.
9. Campbell, William W. DeJong's.2005.The Neurologic Examination, 6th Edition.
Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guideline On The
Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. 2007.
11. Pecina, Marko M. Markiewitz, Andrew D. Tunnel syndromes: peripheral nerve
compression syndromes third edition. New York: CRC PRESS. 2001.
12. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008. Clinical Practice Guideline On
The Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome.
13. Mc Cabe, Steven J. et al.2007. Epidemiologic associations of carpal tunnel syndrome
and sleep position: is there a case for causation?. American Association for Hand
Surgery, (2):127–134
14. Mardjono M dan Sidharta P. 2009. Neurologi klinis dasar. Jakarta: PT Dian Rakyat.
15. Prastiyo, DA dan Widagda, I Made.2015. Perbandingan konfigurasi tangan dan
pergelangan tangan pada pasien carpal tunnel syndrome dengan orang normal.
Faculty of Medicine Diponegoro University.
16. Bachrodin, Moch. Carpal Tunnel Syndrome. Malang: FK UMM. 2011. Vol.7 No. 14.
17. Freeland,A.E., Tucci,M.A., Sud,V.2007.Ischemia-reperfusion injury as a common
etiology of idiopathic CTS. Biochemical and immunohistochemical evidence. In:
Luchetti,R.,Amadio,P.Carpal tunnel syndrome. Berlin:Springer.
18. Maghsoudipour, M et al.2008. Association of occupational and non-occupational risk
factors with pravalance of work related carpal tunnel syndrome. Iran: University of
Social Welfare and Rehabilitation Tehran. Jun, 18(2):152-156.

29
19. Salter RB. 1993. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System.
2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins Co;.p.274-275.
20. Rambe, Aldi S. Sindroma Terowongan Karpal. Bagian Neurologi FK USU. 2004.
21. Mumenthaler, Mark. Et al. Fundamentals of Neurologic Disease. Stuttgard:
Thieme.2006.
22. Aroori, S., Spence, R.A.J. 2008. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J, 77(1):6-17.
23. Bahrudin, Moch.2011.Carpal tunnel syndrome. Malang:FK UMM, 7(14).

30