Anda di halaman 1dari 114

2018

KAMUS INDIKATOR MUTU

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


1/1/2018
2
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 1 : Clinical KPI
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24
jam
DEFINISI Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam adalah penilaian yang dilakukan
OPERASIONAL oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien dan dilakukan secara
lengkap kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Kriteria asesmen awal lengkap :
• Identitas pasien
• Anamnesis
• Diagnosis
• Pemeriksaan fisik/ penunjang
• Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
• Tanggal/ jam
• Tanda tangan dokter dan nama
Form asesmen awal medis meliputi form asesmen awal, plan of care, dan early
discharge.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting
RASIONALISASI untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
• Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
• Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
• Menetapkan diagnosis awal
• Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
FORMULA Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasiendibagi seluruh rekam medis asesmen awal x 100%
NUMERATOR Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasien
DENOMINATOR Seluruh rekam medis asesmen awal medis
TARGET 100 %
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Seluruh RM asesmen awal medis
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan oleh champion mutu di ruang rawat inap menggunakan formulir sensus
harian
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, champion mutu masing-masing irna
PELAPORAN akan mengumpulkan data ke tim mutu.
Tim mutu melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf melalui grafik yang akan dipasang di papan (story
board) IRNA
AREA Seluruh IRNA
PIC Ka. Bidang Pelayanan Medis

3
FORMAT Tgl Tanggal, Jam Kelengkapan Isi Tanggal dan
Kelengkapan Kelengkapan
No. Nama Pasien No RM Nama, Tanggal, Asesmen Awal Alasan Tidak Lengkap
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP
PENCATATAN Jam, TTD DPJP (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

4
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap dalam waktu kurang 24
jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Outcome utama dari asesmen awal pasien adalah memahami kebutuhan medis &
perawat pasien sehingga perawatan & treatment bisa dimulai.
DEFINISI Asesmen pasien mencakup tiga proses utama:
OPERASIONAL • Mengumpulkan informasi & data fisik, psikologis, status sosial dan riwayat
kesehatan pasien
• Analisa data & informasi termasuk hasil laboratorium & diagnostik imaging untuk
identifikasi kebutuhan perawatan pasien
• Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
teridentifikasi
Form asesmen awal keperawatan meliputi form asesmen awal dan plan of care.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal pasienmerupakan hal penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
RASIONALISASI dan memulai proses perawatan. Asesmen awal memberikan informasi untuk
memahami perawatan yang dicari pasien, menentukan perawatan terbaik untuk
pasien, membuat diagnosa awal, memahami respon pasien terhadap perawatan
sebelumnya.
FORMULA Jumlah asesmen awal, plan of care dan early discharge yang lengkap: Jumlah
asesmen awal, plan of care dan early discharge dalam satu bulan yang sama x
100% :…%
NUMERATOR Jumlah asesmen awal keperawatan yang lengkap
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh champion mutu unit kerja
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite PMKP setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh PMKP RSUD
Dr.Soetomo Surabaya
AREA Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Keperawatan
FORMAT No.
Tgl
Nama Pasien No RM
Tanggal, Jam Kelengkapan Tanggal dan Tanggal TTD
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Nama, Tanggal, Nama, Tanggal, Asesmen Awal
Alasan Tidak
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP dan jam PPJP Lengkap
Jam, TTD DPJP Jam, TTD PPJP (Ya/Tidak)
PENCATATAN 1
2

Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

5
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR ACC 2.2.1 : Patient Flow
JUDUL
Waktu tunggu pelayanan emergensi (observasi) < 6 jam
INDIKATOR
Proses&
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome
Outcome
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif sesuai standar dan mampu
TUJUAN
menyelamatkanpasien gawat darurat
Waktu tunggu pelayanan emergensi (observasi) adalah waktu yang dibutuhkan untuk
DEFINISI penilaian dan pengawasan terhadap pasien yang sudah diatasi kegawatdaruratannya.
OPERASIONAL Ditetapkan waktu maksimal adalah 6 jam sebelum diputuskan pasien dipindah ke ruang
intensive, ke rawat inap, atau dipulangkan
ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
Jumlah pasien emergensi yang waktu tunggunya kurang dari 6 jam : Seluruh pasien
FORMULA
emergensi (IGD lantai 1) pada bulan tersebut x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien emergensi yang waktu tunggunya kurang dari 6 jam
DENOMINATOR Seluruh pasien emergensi (IGD lantai 1) pada bulan tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA
-
EKSKLUSI
SUMBER DATA Rekam medis √ Catatan data administrasi Lainnya :
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Data pencatatan petugas administrasi IGD lantai 1
ANALISA & Data waktu tunggu pelayanan emergensi direkapitulasi dan dianalisis oleh champion mutu
PELAPORAN IGD , kemudian dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan.
AREA IGD lantai 1
PIC Karu IGD Lt. 1
N Tanggal
O Labe Tangga / Waktu Lama
Tan Nama
N . l l/ Waktu Pasien Servic Ketera
gga Pasie SMF
O Triag Registr Keluar e ngan
l n
R e asi IGD Time
M Lantai 1
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
FORMAT 7
PENCATATAN 8
9
10
ds
t

Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ---------------------

6
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 4 : Tepat lokasi, tepat prosedur dan pasien operasi
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan verifikasi checklist pra operasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi operasi
DEFINISI Verifikasi pra operasi adalah proses verifikasi sebelum operasi yang dapat
OPERASIONAL diselesaikan dahulu sebelum penderita sampai pada kamar operasi, seperti
memastikan bahwa dokumen,informed consent, foto radiologi, hasil tes, penandaan
lokasi operasi dan penggunaan implant.
Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda lokasi dan sisi operasi yang
tepat dengan melibatkan pasien oleh operator yang akan melakukan tindakan
operasi. :
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/ lebih
komponen yang tidak terisi atau tidak dilakukan maka akan dinyatakan tidak
lengkap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur, kesalahan pasien operasi merupakan
RASIONALISASI kejadian umum yang sangat mengkhawatirkan di rumah sakit. Kesalahan ini
merupakan hasil dari komunikasi yang kurang efektif antara para anggota tim
operasi, minimnya keterlibatan pasien dalam kondisi tersebut, dan kurangnya
prosedur untuk membuktikan kondisi operasi. Menandai tempat prosedur operasi
invasif dengan melibatkan pasien dengan cara memberi sebuah tanda sehingga
mudah dikenali.Tanda harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus dilakukan oleh
orang yang melakukan prosedur; harus dilakukan dengan pasien terjaga dan sadar
dan harus terlihat jelas setelah pasien diliputi dan dibungkus
FORMULA Jumlah check list verifikasi pra operasi yang dinyatakan lengkap di berkas rekam
medis (hitung per-format) : Jumlah seluruh check list verifikasi pra operasi di
rekam medis dalam satu bulan (hitung per-format) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah check verifikasi pra operasi yang dinyatakan lengkap di berkas rekam
medis pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh check list verifikasi pra operasi yang lengkap maupun tidak
lengkap, secara kumulatif dalam satu bulan di unit tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis pada pasien yang akan menjalani operasi
KRITERIA INKLUSI Jumlah check list verifikasi pra pasien operasi yang dinyatakan lengkap di berkas
rekam medis pasien.
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu kamar operasi dengan melakukan supervise
terhadap rekam medik, dilakuakn survey harian.
ANALISA & Champion mutu kamar operasi melakukan pengumpulan data pertama dimana
PELAPORAN selanjutnya akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan kamar operasi
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut
akan dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Kamar Operasi setempat
untuk dilakukan rekapitulasi tingkat INSTALASI dan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien rumah sakit untuk kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan
Instalasi Kamar Operasi akan meneruskan laporan tersebut kepada Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Data skala rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit setiap
bulannya dan selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-
kurangnya setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
AREA Unit Kamar Operasi
PIC Kepala IBP

7
FORMAT Tanggal
N/ Prosenta
PENCATATAN No Nama indikator 4 5 .. Jumlah
D1 2 3 se
.
1
2
3
dst
Verifikator: Pengumpul Data

---------------- -----------

8
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 4.1: Tepat lokasi, tepat prosedur dan pasien operasi
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien operasi
DEFINISI Check list keselamatan pasien operasi, terdiri dari :
OPERASIONAL 1. Pelaksanaan SIGN IN
2. Pelaksanaan TIME OUT
3. Pelaksanaan SIGN OUT
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :
1. Kolom identitas (nama, umur, No. RM dan jenis kelamin).
2. Waktu pelaksaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT (tanggal,
jam awal dan jam akhir).
3. Check lis masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan
SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/ lebih
komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Check List Keselamatan Pasien Operasi yang tepat dan benar akan : (WHO, 2009)
RASIONALISASI 1. Meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap di berkas
rekam medis (hitung per-format) : Jumlah seluruh check list tindakan operasi di
rekam medis dalam satu bulan (hitung per-format) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah check list keselamatan pasien operasi (daftar tilik bedah) yang dinyatakan
lengkap di berkas rekam medis pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh check list keselamatan operasi (daftar tilik bedah)baik yang lengkap
maupun tidak lengkap, secara kumulatif dalam satu bulan di unit tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis no 23a pada pasien-pasien post operasi yang sudah kembali ke ruangan
KRITERIA INKLUSI Seluruh penerapan time out (tilik bedah) pada pasien operasi elektif, emergency
dan one day sugery yang dilakukan di kamar operasi
KRITERIA EKSKLUSI Operasi yang dilakukan pada ruang tindakan.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya: Lap. time out
operasi
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu di RR,ICU dan ROI, Pencatatan atau survey
dilakukan dengan cara supervisi RM 23a (RM daftar tilik bedah) setiap hari di unit
kerja terkait
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap
aka meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada komite PMKP.
Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS dan selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit sekurang-kurangnya setiap tiga bulan yang dikoordinasi oleh Komite
Mutu dan Keselamatan RS
AREA IBP
PIC Kepala IBP

9
FORMAT Tanggal
N/ Prosentas
PENCATATAN No Nama indikator 4 5 .. Jumlah
D 1 2 3 e
.
1
2
3
dst
Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

10
11
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 1 : Clinical KPI
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24
jam
DEFINISI Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam adalah penilaian yang dilakukan
OPERASIONAL oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien dan dilakukan secara
lengkap kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Kriteria asesmen awal lengkap :
• Identitas pasien
• Anamnesis
• Diagnosis
• Pemeriksaan fisik/ penunjang
• Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
• Tanggal/ jam
• Tanda tangan dokter dan nama
Form asesmen awal medis meliputi form asesmen awal, plan of care, dan early
discharge.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting
RASIONALISASI untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
• Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
• Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
• Menetapkan diagnosis awal
• Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
FORMULA Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasiendibagi seluruh rekam medis asesmen awal x 100%
NUMERATOR Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasien
DENOMINATOR Seluruh rekam medis asesmen awal medis
TARGET 100 %
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Seluruh RM asesmen awal medis
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan oleh champion mutu di ruang rawat inap menggunakan formulir sensus
harian
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, champion mutu masing-masing irna
PELAPORAN akan mengumpulkan data ke tim mutu.
Tim mutu melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf melalui grafik yang akan dipasang di papan (story
board) IRNA
AREA Seluruh IRNA
PIC Ka. Bidang Pelayanan Medis

12
FORMAT Tgl Tanggal, Jam Kelengkapan Isi Tanggal dan
Kelengkapan Kelengkapan
No. Nama Pasien No RM Nama, Tanggal, Asesmen Awal Alasan Tidak Lengkap
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP
PENCATATAN Jam, TTD DPJP (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

13
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap dalam waktu kurang 24
jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Outcome utama dari asesmen awal pasien adalah memahami kebutuhan medis &
perawat pasien sehingga perawatan & treatment bisa dimulai.
DEFINISI Asesmen pasien mencakup tiga proses utama:
OPERASIONAL • Mengumpulkan informasi & data fisik, psikologis, status sosial dan riwayat
kesehatan pasien
• Analisa data & informasi termasuk hasil laboratorium & diagnostik imaging untuk
identifikasi kebutuhan perawatan pasien
• Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
teridentifikasi
Form asesmen awal keperawatan meliputi form asesmen awal dan plan of care.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal pasienmerupakan hal penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
RASIONALISASI dan memulai proses perawatan. Asesmen awal memberikan informasi untuk
memahami perawatan yang dicari pasien, menentukan perawatan terbaik untuk
pasien, membuat diagnosa awal, memahami respon pasien terhadap perawatan
sebelumnya.
FORMULA Jumlah asesmen awal, plan of care dan early discharge yang lengkap: Jumlah
asesmen awal, plan of care dan early discharge dalam satu bulan yang sama x
100% :…%
NUMERATOR Jumlah asesmen awal keperawatan yang lengkap
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh champion mutu unit kerja
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite PMKP setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh PMKP RSUD
Dr.Soetomo Surabaya
AREA Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Keperawatan
FORMAT No.
Tgl
Nama Pasien No RM
Tanggal, Jam Kelengkapan Tanggal dan Tanggal TTD
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Nama, Tanggal, Nama, Tanggal, Asesmen Awal
Alasan Tidak
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP dan jam PPJP Lengkap
Jam, TTD DPJP Jam, TTD PPJP (Ya/Tidak)
PENCATATAN 1
2

Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

14
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan
prosedur TBAK yang tercatat dalam rekam medis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meningkatkan upaya keselamatan pasien
melalui komunikasi efektif antar petugas kesehatan
DEFINISI Mematuhi prosedurTBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intsruksi
OPERASIONAL verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan menulis
di rekam medis, membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi kepada
pemberi instruksi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang tersebut
sudah benar serta sudah dilengkapinya tanda tangan penerima perintah dan
pemberi perintah dalam stempel sebagai bukti konfirmasi dalam 24 jam.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal secara
RASIONALISASI tepat melalui kegiatan menuliskan di rekam medis dengan stempel membacakan
ulang termasuk mengeja nama obat LASA sesuai alphabet fonetik, serta
konfirmasi kepada pemberi pesan untuk mencegah kesalahan komunikasi.
FORMULA Jumlah komunikasi lisan / per telepon petugas kesehatan ( Dokter, Perawat dan
Farmasi) Kepada DPJP atau yang mendapat delegasi ( dokter ruangan / dokter
jaga ) yang tercatat pada rekam medis dengan stempel yang telah ditandatangani
secara lengkap dalam waktu 24 jam dibagi Jumlah seluruh komunikasi lisan / per
telpon yang tercatat dalam rekam medis baik yang lengkap maupun tidak lengkap
penulisannya dalam satu bulan. x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang telah diisi
lengkap meliputi: tanggal, jam, instruksi, stempel TBAK, tanda tangan penerima
perintah dan pemberi perintah, dimana tanda tangan tersebut sudah diberikan
dalam waktu 24 jam di unit kerja IRNA
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang
telah diisi lengkap maupun tidak lengkap. Syarat lengkap mengikuti persyaratan
numerator
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis seluruh komunikasi per telpon yang dilakukan dengan TBAK yang
terdokumentasi. Dibuktikan dengan stempel dari pemberi perintak kepada
penerima perintah dalam satu bulan.
KRITERIA INKLUSI Rekam medis dengan stempel di rawat inap yang memuat instruksi dokter baik
yang diisi secara lengkap (termasuk tanda tangan dan nama ) maupun tidak
lengkap.
KRITERIA EKSKLUSI Komunikasi lisan per telepon pada rawat jalan, ataupun komunikasi lisan per
telepon yang tidak terdapat instruksi.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu ruangan Rawat Inap dengan memeriksa berkas
rekam medis dengan stempel (RM terkait komunikasi lisan/telepon) setiap hari.
Pencatatan dilakukan di lembar survey harian dan selanjutnya dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan rumah sakit untuk dilakukan analisis lebih lanjut.
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan untuk
kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap akan
meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.. Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit setiap bulannya dan
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-kurangnya

15
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Tgl Stempel
Pelapor Terlapor
Kepatuhan
No. Nama Pasien No RM TBAK Alasan Tidak Patuh
PENCATATAN Sampel TBAK
Jam Tanggal
Penulisan
Instruksi
Nama TTD Jam Tanggal Nama TTD (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------------

16
17
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 1 : Clinical KPI
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24
jam
DEFINISI Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam adalah penilaian yang dilakukan
OPERASIONAL oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien dan dilakukan secara
lengkap kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Kriteria asesmen awal lengkap :
• Identitas pasien
• Anamnesis
• Diagnosis
• Pemeriksaan fisik/ penunjang
• Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
• Tanggal/ jam
• Tanda tangan dokter dan nama
Form asesmen awal medis meliputi form asesmen awal, plan of care, dan early
discharge.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting
RASIONALISASI untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
• Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
• Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
• Menetapkan diagnosis awal
• Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
FORMULA Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasiendibagi seluruh rekam medis asesmen awal x 100%
NUMERATOR Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasien
DENOMINATOR Seluruh rekam medis asesmen awal medis
TARGET 100 %
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Seluruh RM asesmen awal medis
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan oleh champion mutu di ruang rawat inap menggunakan formulir sensus
harian
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, champion mutu masing-masing irna
PELAPORAN akan mengumpulkan data ke tim mutu.
Tim mutu melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf melalui grafik yang akan dipasang di papan (story
board) IRNA
AREA Seluruh IRNA
PIC Ka. Bidang Pelayanan Medis

18
FORMAT Tgl Tanggal, Jam Kelengkapan Isi Tanggal dan
Kelengkapan Kelengkapan
No. Nama Pasien No RM Nama, Tanggal, Asesmen Awal Alasan Tidak Lengkap
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP
PENCATATAN Jam, TTD DPJP (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

19
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap dalam waktu kurang 24
jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Outcome utama dari asesmen awal pasien adalah memahami kebutuhan medis &
perawat pasien sehingga perawatan & treatment bisa dimulai.
DEFINISI Asesmen pasien mencakup tiga proses utama:
OPERASIONAL • Mengumpulkan informasi & data fisik, psikologis, status sosial dan riwayat
kesehatan pasien
• Analisa data & informasi termasuk hasil laboratorium & diagnostik imaging untuk
identifikasi kebutuhan perawatan pasien
• Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
teridentifikasi
Form asesmen awal keperawatan meliputi form asesmen awal dan plan of care.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal pasienmerupakan hal penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
RASIONALISASI dan memulai proses perawatan. Asesmen awal memberikan informasi untuk
memahami perawatan yang dicari pasien, menentukan perawatan terbaik untuk
pasien, membuat diagnosa awal, memahami respon pasien terhadap perawatan
sebelumnya.
FORMULA Jumlah asesmen awal, plan of care dan early discharge yang lengkap: Jumlah
asesmen awal, plan of care dan early discharge dalam satu bulan yang sama x
100% :…%
NUMERATOR Jumlah asesmen awal keperawatan yang lengkap
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh champion mutu unit kerja
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite PMKP setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh PMKP RSUD
Dr.Soetomo Surabaya
AREA Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Keperawatan
FORMAT No.
Tgl
Nama Pasien No RM
Tanggal, Jam Kelengkapan Tanggal dan Tanggal TTD
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Nama, Tanggal, Nama, Tanggal, Asesmen Awal
Alasan Tidak
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP dan jam PPJP Lengkap
Jam, TTD DPJP Jam, TTD PPJP (Ya/Tidak)
PENCATATAN 1
2

Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

20
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan
prosedur TBAK yang tercatat dalam rekam medis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meningkatkan upaya keselamatan pasien
melalui komunikasi efektif antar petugas kesehatan
DEFINISI Mematuhi prosedurTBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intsruksi
OPERASIONAL verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan menulis
di rekam medis, membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi kepada
pemberi instruksi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang tersebut
sudah benar serta sudah dilengkapinya tanda tangan penerima perintah dan
pemberi perintah dalam stempel sebagai bukti konfirmasi dalam 24 jam.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal secara
RASIONALISASI tepat melalui kegiatan menuliskan di rekam medis dengan stempel membacakan
ulang termasuk mengeja nama obat LASA sesuai alphabet fonetik, serta
konfirmasi kepada pemberi pesan untuk mencegah kesalahan komunikasi.
FORMULA Jumlah komunikasi lisan / per telepon petugas kesehatan ( Dokter, Perawat dan
Farmasi) Kepada DPJP atau yang mendapat delegasi ( dokter ruangan / dokter
jaga ) yang tercatat pada rekam medis dengan stempel yang telah ditandatangani
secara lengkap dalam waktu 24 jam dibagi Jumlah seluruh komunikasi lisan / per
telpon yang tercatat dalam rekam medis baik yang lengkap maupun tidak lengkap
penulisannya dalam satu bulan. x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang telah diisi
lengkap meliputi: tanggal, jam, instruksi, stempel TBAK, tanda tangan penerima
perintah dan pemberi perintah, dimana tanda tangan tersebut sudah diberikan
dalam waktu 24 jam di unit kerja IRNA
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang
telah diisi lengkap maupun tidak lengkap. Syarat lengkap mengikuti persyaratan
numerator
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis seluruh komunikasi per telpon yang dilakukan dengan TBAK yang
terdokumentasi. Dibuktikan dengan stempel dari pemberi perintak kepada
penerima perintah dalam satu bulan.
KRITERIA INKLUSI Rekam medis dengan stempel di rawat inap yang memuat instruksi dokter baik
yang diisi secara lengkap (termasuk tanda tangan dan nama ) maupun tidak
lengkap.
KRITERIA EKSKLUSI Komunikasi lisan per telepon pada rawat jalan, ataupun komunikasi lisan per
telepon yang tidak terdapat instruksi.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu ruangan Rawat Inap dengan memeriksa berkas
rekam medis dengan stempel (RM terkait komunikasi lisan/telepon) setiap hari.
Pencatatan dilakukan di lembar survey harian dan selanjutnya dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan rumah sakit untuk dilakukan analisis lebih lanjut.
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan untuk
kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap akan
meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.. Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit setiap bulannya dan
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-kurangnya

21
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Tgl Stempel
Pelapor Terlapor
Kepatuhan
No. Nama Pasien No RM TBAK Alasan Tidak Patuh
PENCATATAN Sampel TBAK
Jam Tanggal
Penulisan
Instruksi
Nama TTD Jam Tanggal Nama TTD (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------------

22
23
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 1 : Clinical KPI
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24
jam
DEFINISI Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam adalah penilaian yang dilakukan
OPERASIONAL oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien dan dilakukan secara
lengkap kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Kriteria asesmen awal lengkap :
• Identitas pasien
• Anamnesis
• Diagnosis
• Pemeriksaan fisik/ penunjang
• Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
• Tanggal/ jam
• Tanda tangan dokter dan nama
Form asesmen awal medis meliputi form asesmen awal, plan of care, dan early
discharge.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting
RASIONALISASI untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
• Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
• Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
• Menetapkan diagnosis awal
• Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
FORMULA Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasiendibagi seluruh rekam medis asesmen awal x 100%
NUMERATOR Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasien
DENOMINATOR Seluruh rekam medis asesmen awal medis
TARGET 100 %
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Seluruh RM asesmen awal medis
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan oleh champion mutu di ruang rawat inap menggunakan formulir sensus
harian
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, champion mutu masing-masing irna
PELAPORAN akan mengumpulkan data ke tim mutu.
Tim mutu melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf melalui grafik yang akan dipasang di papan (story
board) IRNA
AREA Seluruh IRNA
PIC Ka. Bidang Pelayanan Medis

24
FORMAT Tgl Tanggal, Jam Kelengkapan Isi Tanggal dan
Kelengkapan Kelengkapan
No. Nama Pasien No RM Nama, Tanggal, Asesmen Awal Alasan Tidak Lengkap
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP
PENCATATAN Jam, TTD DPJP (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

25
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap dalam waktu kurang 24
jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Outcome utama dari asesmen awal pasien adalah memahami kebutuhan medis &
perawat pasien sehingga perawatan & treatment bisa dimulai.
DEFINISI Asesmen pasien mencakup tiga proses utama:
OPERASIONAL • Mengumpulkan informasi & data fisik, psikologis, status sosial dan riwayat
kesehatan pasien
• Analisa data & informasi termasuk hasil laboratorium & diagnostik imaging untuk
identifikasi kebutuhan perawatan pasien
• Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
teridentifikasi
Form asesmen awal keperawatan meliputi form asesmen awal dan plan of care.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal pasienmerupakan hal penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
RASIONALISASI dan memulai proses perawatan. Asesmen awal memberikan informasi untuk
memahami perawatan yang dicari pasien, menentukan perawatan terbaik untuk
pasien, membuat diagnosa awal, memahami respon pasien terhadap perawatan
sebelumnya.
FORMULA Jumlah asesmen awal, plan of care dan early discharge yang lengkap: Jumlah
asesmen awal, plan of care dan early discharge dalam satu bulan yang sama x
100% :…%
NUMERATOR Jumlah asesmen awal keperawatan yang lengkap
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh champion mutu unit kerja
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite PMKP setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh PMKP RSUD
Dr.Soetomo Surabaya
AREA Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Keperawatan
FORMAT No.
Tgl
Nama Pasien No RM
Tanggal, Jam Kelengkapan Tanggal dan Tanggal TTD
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Nama, Tanggal, Nama, Tanggal, Asesmen Awal
Alasan Tidak
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP dan jam PPJP Lengkap
Jam, TTD DPJP Jam, TTD PPJP (Ya/Tidak)
PENCATATAN 1
2

Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

26
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan
prosedur TBAK yang tercatat dalam rekam medis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meningkatkan upaya keselamatan pasien
melalui komunikasi efektif antar petugas kesehatan
DEFINISI Mematuhi prosedurTBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intsruksi
OPERASIONAL verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan menulis
di rekam medis, membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi kepada
pemberi instruksi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang tersebut
sudah benar serta sudah dilengkapinya tanda tangan penerima perintah dan
pemberi perintah dalam stempel sebagai bukti konfirmasi dalam 24 jam.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal secara
RASIONALISASI tepat melalui kegiatan menuliskan di rekam medis dengan stempel membacakan
ulang termasuk mengeja nama obat LASA sesuai alphabet fonetik, serta
konfirmasi kepada pemberi pesan untuk mencegah kesalahan komunikasi.
FORMULA Jumlah komunikasi lisan / per telepon petugas kesehatan ( Dokter, Perawat dan
Farmasi) Kepada DPJP atau yang mendapat delegasi ( dokter ruangan / dokter
jaga ) yang tercatat pada rekam medis dengan stempel yang telah ditandatangani
secara lengkap dalam waktu 24 jam dibagi Jumlah seluruh komunikasi lisan / per
telpon yang tercatat dalam rekam medis baik yang lengkap maupun tidak lengkap
penulisannya dalam satu bulan. x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang telah diisi
lengkap meliputi: tanggal, jam, instruksi, stempel TBAK, tanda tangan penerima
perintah dan pemberi perintah, dimana tanda tangan tersebut sudah diberikan
dalam waktu 24 jam di unit kerja IRNA
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang
telah diisi lengkap maupun tidak lengkap. Syarat lengkap mengikuti persyaratan
numerator
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis seluruh komunikasi per telpon yang dilakukan dengan TBAK yang
terdokumentasi. Dibuktikan dengan stempel dari pemberi perintak kepada
penerima perintah dalam satu bulan.
KRITERIA INKLUSI Rekam medis dengan stempel di rawat inap yang memuat instruksi dokter baik
yang diisi secara lengkap (termasuk tanda tangan dan nama ) maupun tidak
lengkap.
KRITERIA EKSKLUSI Komunikasi lisan per telepon pada rawat jalan, ataupun komunikasi lisan per
telepon yang tidak terdapat instruksi.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu ruangan Rawat Inap dengan memeriksa berkas
rekam medis dengan stempel (RM terkait komunikasi lisan/telepon) setiap hari.
Pencatatan dilakukan di lembar survey harian dan selanjutnya dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan rumah sakit untuk dilakukan analisis lebih lanjut.
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan untuk
kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap akan
meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.. Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit setiap bulannya dan
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-kurangnya

27
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Tgl Stempel
Pelapor Terlapor
Kepatuhan
No. Nama Pasien No RM TBAK Alasan Tidak Patuh
PENCATATAN Sampel TBAK
Jam Tanggal
Penulisan
Instruksi
Nama TTD Jam Tanggal Nama TTD (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------------

28
29
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 1 : Clinical KPI
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24
jam
DEFINISI Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam adalah penilaian yang dilakukan
OPERASIONAL oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien dan dilakukan secara
lengkap kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Kriteria asesmen awal lengkap :
• Identitas pasien
• Anamnesis
• Diagnosis
• Pemeriksaan fisik/ penunjang
• Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
• Tanggal/ jam
• Tanda tangan dokter dan nama
Form asesmen awal medis meliputi form asesmen awal, plan of care, dan early
discharge.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting
RASIONALISASI untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
• Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
• Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
• Menetapkan diagnosis awal
• Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
FORMULA Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasiendibagi seluruh rekam medis asesmen awal x 100%
NUMERATOR Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasien
DENOMINATOR Seluruh rekam medis asesmen awal medis
TARGET 100 %
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Seluruh RM asesmen awal medis
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan oleh champion mutu di ruang rawat inap menggunakan formulir sensus
harian
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, champion mutu masing-masing irna
PELAPORAN akan mengumpulkan data ke tim mutu.
Tim mutu melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf melalui grafik yang akan dipasang di papan (story
board) IRNA
AREA Seluruh IRNA
PIC Ka. Bidang Pelayanan Medis

30
FORMAT Tgl Tanggal, Jam Kelengkapan Isi Tanggal dan
Kelengkapan Kelengkapan
No. Nama Pasien No RM Nama, Tanggal, Asesmen Awal Alasan Tidak Lengkap
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP
PENCATATAN Jam, TTD DPJP (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

31
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap dalam waktu kurang 24
jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Outcome utama dari asesmen awal pasien adalah memahami kebutuhan medis &
perawat pasien sehingga perawatan & treatment bisa dimulai.
DEFINISI Asesmen pasien mencakup tiga proses utama:
OPERASIONAL • Mengumpulkan informasi & data fisik, psikologis, status sosial dan riwayat
kesehatan pasien
• Analisa data & informasi termasuk hasil laboratorium & diagnostik imaging untuk
identifikasi kebutuhan perawatan pasien
• Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
teridentifikasi
Form asesmen awal keperawatan meliputi form asesmen awal dan plan of care.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal pasienmerupakan hal penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
RASIONALISASI dan memulai proses perawatan. Asesmen awal memberikan informasi untuk
memahami perawatan yang dicari pasien, menentukan perawatan terbaik untuk
pasien, membuat diagnosa awal, memahami respon pasien terhadap perawatan
sebelumnya.
FORMULA Jumlah asesmen awal, plan of care dan early discharge yang lengkap: Jumlah
asesmen awal, plan of care dan early discharge dalam satu bulan yang sama x
100% :…%
NUMERATOR Jumlah asesmen awal keperawatan yang lengkap
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh champion mutu unit kerja
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite PMKP setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh PMKP RSUD
Dr.Soetomo Surabaya
AREA Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Keperawatan
FORMAT No.
Tgl
Nama Pasien No RM
Tanggal, Jam Kelengkapan Tanggal dan Tanggal TTD
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Nama, Tanggal, Nama, Tanggal, Asesmen Awal
Alasan Tidak
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP dan jam PPJP Lengkap
Jam, TTD DPJP Jam, TTD PPJP (Ya/Tidak)
PENCATATAN 1
2

Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

32
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan
prosedur TBAK yang tercatat dalam rekam medis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meningkatkan upaya keselamatan pasien
melalui komunikasi efektif antar petugas kesehatan
DEFINISI Mematuhi prosedurTBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intsruksi
OPERASIONAL verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan menulis
di rekam medis, membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi kepada
pemberi instruksi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang tersebut
sudah benar serta sudah dilengkapinya tanda tangan penerima perintah dan
pemberi perintah dalam stempel sebagai bukti konfirmasi dalam 24 jam.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal secara
RASIONALISASI tepat melalui kegiatan menuliskan di rekam medis dengan stempel membacakan
ulang termasuk mengeja nama obat LASA sesuai alphabet fonetik, serta
konfirmasi kepada pemberi pesan untuk mencegah kesalahan komunikasi.
FORMULA Jumlah komunikasi lisan / per telepon petugas kesehatan ( Dokter, Perawat dan
Farmasi) Kepada DPJP atau yang mendapat delegasi ( dokter ruangan / dokter
jaga ) yang tercatat pada rekam medis dengan stempel yang telah ditandatangani
secara lengkap dalam waktu 24 jam dibagi Jumlah seluruh komunikasi lisan / per
telpon yang tercatat dalam rekam medis baik yang lengkap maupun tidak lengkap
penulisannya dalam satu bulan. x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang telah diisi
lengkap meliputi: tanggal, jam, instruksi, stempel TBAK, tanda tangan penerima
perintah dan pemberi perintah, dimana tanda tangan tersebut sudah diberikan
dalam waktu 24 jam di unit kerja IRNA
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang
telah diisi lengkap maupun tidak lengkap. Syarat lengkap mengikuti persyaratan
numerator
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis seluruh komunikasi per telpon yang dilakukan dengan TBAK yang
terdokumentasi. Dibuktikan dengan stempel dari pemberi perintak kepada
penerima perintah dalam satu bulan.
KRITERIA INKLUSI Rekam medis dengan stempel di rawat inap yang memuat instruksi dokter baik
yang diisi secara lengkap (termasuk tanda tangan dan nama ) maupun tidak
lengkap.
KRITERIA EKSKLUSI Komunikasi lisan per telepon pada rawat jalan, ataupun komunikasi lisan per
telepon yang tidak terdapat instruksi.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu ruangan Rawat Inap dengan memeriksa berkas
rekam medis dengan stempel (RM terkait komunikasi lisan/telepon) setiap hari.
Pencatatan dilakukan di lembar survey harian dan selanjutnya dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan rumah sakit untuk dilakukan analisis lebih lanjut.
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan untuk
kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap akan
meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.. Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit setiap bulannya dan
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-kurangnya

33
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Tgl Stempel
Pelapor Terlapor
Kepatuhan
No. Nama Pasien No RM TBAK Alasan Tidak Patuh
PENCATATAN Sampel TBAK
Jam Tanggal
Penulisan
Instruksi
Nama TTD Jam Tanggal Nama TTD (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------------

34
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR I-PC–5
JUDUL INDIKATOR Pemberian ASI Eksklusif
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses& Outcome
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan pasien
2. Hak ibu dan bayi terpenuhi
3. Terwujudnya rumah sakit sayang ibu dan bayi
DEFINISI Pemberian ASI saja tanpa tambahan makanan lain pada bayi berusia 0-6 bulan
OPERASIONAL
ALASAN/ IMPLIKASI/ 1. ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi karena mengandung zat gizi yang paling
RASIONALISASI sesuai dengan kebutuhan bayi.
2. ASI memberikan zat pelindung terhadap berbagai penyakit akut dan kronis
3. Menyusui memberikan interaksi psikologis yang kuat dan adekuat antara bayi dan ibu
4. Ibu yang menyusui memperoleh manfaat menjadi lebih sehat
5. Memenuhi hak bayi untuk memperoleh makanan dan kesehatan terbaik untuk mencapai
tumbuh kembang yang optimal (Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
450/Menkes/SK/IV/2004 Tentang Pemberian Air Susu Ibu (ASI) Secara Eksklusif Pada
Bayi Di Indonesia)
FORMULA (Se mua bayi baru yang lahir di RSUD Dr. Soetomo dan hanya mendapatkan minum ASI
sejak lahir dibagi semua bayi yang lahir di RSUD Dr. Soetomo sampai bayi keluar atau
pulang x 100% = ___%
NUMERATOR Semua bayi baru yang lahir di RSUD Dr. Soetomo dan hanya mendapatkan minum ASI
sejak lahir
DENOMINATOR Semua bayi yang lahir di RSUD Dr Soetomo sampai bayi keluar atau pulang
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling terhadap semua bayi sejak lahir di
RSUD Dr. Soetomo sampai pulang
KRITERIA INKLUSI Semua bayi yang lahir hidup di RSUD Dr. Soetomo
KRITERIA EKSKLUSI 1. Bayi yang dirawat di NICU
2. Bayi dengan gangguan galaktosemia
3. Bayi yang mendapatkan nutrisi parenteral
4. Bayi baru lahir yang meninggal saat lahir
5. Bayi yang tidak diperbolehkan mendapatkan ASI eksklusif, misalnya bayi dengan Ibu
HIV/AIDS, ibu dengan kemoterapi
6. Kondisi ibu yang tidak memungkinkan memberikan ASI (ibu tidak sadar, ibu meninggal)
SUMBER DATA Rekam medis √ Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan pada lembar KIE terintergrasi (RM 07) dan lembar perkembangan
terintegrasi pasien (RM 12), informed to consent (RM 20)
ANALISA & Champion mutu melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya akan direkap
PELAPORAN dan dilaporkan kepada kepala ruangan sebagai informasi awal. Selanjutnya setiapbulannya
data akan dilaporkan kepada komite mutu
AREA VK Bersalin IGD, Ruang Nifas IGD, Ruang Merpati, Ruang Neonatus Intermediet, Ruang
Bayi dan Nifas Graha Amerta
PIC Kepala Ruangan
FORMAT N/ Tanggal
No Nama indikator Jumlah Prosentase
PENCATATAN D1 2 3 4 5 ...
1
2
3
4
dst
Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ---------------------

35
36
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 1 : Clinical KPI
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24
jam
DEFINISI Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam adalah penilaian yang dilakukan
OPERASIONAL oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien dan dilakukan secara
lengkap kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Kriteria asesmen awal lengkap :
• Identitas pasien
• Anamnesis
• Diagnosis
• Pemeriksaan fisik/ penunjang
• Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
• Tanggal/ jam
• Tanda tangan dokter dan nama
Form asesmen awal medis meliputi form asesmen awal, plan of care, dan early
discharge.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting
RASIONALISASI untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
• Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
• Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
• Menetapkan diagnosis awal
• Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
FORMULA Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasiendibagi seluruh rekam medis asesmen awal x 100%
NUMERATOR Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasien
DENOMINATOR Seluruh rekam medis asesmen awal medis
TARGET 100 %
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Seluruh RM asesmen awal medis
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan oleh champion mutu di ruang rawat inap menggunakan formulir sensus
harian
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, champion mutu masing-masing irna
PELAPORAN akan mengumpulkan data ke tim mutu.
Tim mutu melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf melalui grafik yang akan dipasang di papan (story
board) IRNA
AREA Seluruh IRNA
PIC Ka. Bidang Pelayanan Medis

37
FORMAT Tgl Tanggal, Jam Kelengkapan Isi Tanggal dan
Kelengkapan Kelengkapan
No. Nama Pasien No RM Nama, Tanggal, Asesmen Awal Alasan Tidak Lengkap
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP
PENCATATAN Jam, TTD DPJP (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

38
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap dalam waktu kurang 24
jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Outcome utama dari asesmen awal pasien adalah memahami kebutuhan medis &
perawat pasien sehingga perawatan & treatment bisa dimulai.
DEFINISI Asesmen pasien mencakup tiga proses utama:
OPERASIONAL • Mengumpulkan informasi & data fisik, psikologis, status sosial dan riwayat
kesehatan pasien
• Analisa data & informasi termasuk hasil laboratorium & diagnostik imaging untuk
identifikasi kebutuhan perawatan pasien
• Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
teridentifikasi
Form asesmen awal keperawatan meliputi form asesmen awal dan plan of care.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal pasienmerupakan hal penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
RASIONALISASI dan memulai proses perawatan. Asesmen awal memberikan informasi untuk
memahami perawatan yang dicari pasien, menentukan perawatan terbaik untuk
pasien, membuat diagnosa awal, memahami respon pasien terhadap perawatan
sebelumnya.
FORMULA Jumlah asesmen awal, plan of care dan early discharge yang lengkap: Jumlah
asesmen awal, plan of care dan early discharge dalam satu bulan yang sama x
100% :…%
NUMERATOR Jumlah asesmen awal keperawatan yang lengkap
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh champion mutu unit kerja
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite PMKP setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh PMKP RSUD
Dr.Soetomo Surabaya
AREA Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Keperawatan
FORMAT No.
Tgl
Nama Pasien No RM
Tanggal, Jam Kelengkapan Tanggal dan Tanggal TTD
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Nama, Tanggal, Nama, Tanggal, Asesmen Awal
Alasan Tidak
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP dan jam PPJP Lengkap
Jam, TTD DPJP Jam, TTD PPJP (Ya/Tidak)
PENCATATAN 1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

39
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan
prosedur TBAK yang tercatat dalam rekam medis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meningkatkan upaya keselamatan pasien
melalui komunikasi efektif antar petugas kesehatan
DEFINISI Mematuhi prosedurTBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intsruksi
OPERASIONAL verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan menulis
di rekam medis, membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi kepada
pemberi instruksi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang tersebut
sudah benar serta sudah dilengkapinya tanda tangan penerima perintah dan
pemberi perintah dalam stempel sebagai bukti konfirmasi dalam 24 jam.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal secara
RASIONALISASI tepat melalui kegiatan menuliskan di rekam medis dengan stempel membacakan
ulang termasuk mengeja nama obat LASA sesuai alphabet fonetik, serta
konfirmasi kepada pemberi pesan untuk mencegah kesalahan komunikasi.
FORMULA Jumlah komunikasi lisan / per telepon petugas kesehatan ( Dokter, Perawat dan
Farmasi) Kepada DPJP atau yang mendapat delegasi ( dokter ruangan / dokter
jaga ) yang tercatat pada rekam medis dengan stempel yang telah ditandatangani
secara lengkap dalam waktu 24 jam dibagi Jumlah seluruh komunikasi lisan / per
telpon yang tercatat dalam rekam medis baik yang lengkap maupun tidak lengkap
penulisannya dalam satu bulan. x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang telah diisi
lengkap meliputi: tanggal, jam, instruksi, stempel TBAK, tanda tangan penerima
perintah dan pemberi perintah, dimana tanda tangan tersebut sudah diberikan
dalam waktu 24 jam di unit kerja IRNA
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang
telah diisi lengkap maupun tidak lengkap. Syarat lengkap mengikuti persyaratan
numerator
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis seluruh komunikasi per telpon yang dilakukan dengan TBAK yang
terdokumentasi. Dibuktikan dengan stempel dari pemberi perintak kepada
penerima perintah dalam satu bulan.
KRITERIA INKLUSI Rekam medis dengan stempel di rawat inap yang memuat instruksi dokter baik
yang diisi secara lengkap (termasuk tanda tangan dan nama ) maupun tidak
lengkap.
KRITERIA EKSKLUSI Komunikasi lisan per telepon pada rawat jalan, ataupun komunikasi lisan per
telepon yang tidak terdapat instruksi.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu ruangan Rawat Inap dengan memeriksa berkas
rekam medis dengan stempel (RM terkait komunikasi lisan/telepon) setiap hari.
Pencatatan dilakukan di lembar survey harian dan selanjutnya dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan rumah sakit untuk dilakukan analisis lebih lanjut.
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan untuk
kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap akan
meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.. Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit setiap bulannya dan
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-kurangnya

40
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Tgl Stempel
Pelapor Terlapor
Kepatuhan
No. Nama Pasien No RM TBAK Alasan Tidak Patuh
PENCATATAN Sampel TBAK
Jam Tanggal
Penulisan
Instruksi
Nama TTD Jam Tanggal Nama TTD (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------------

41
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR NSC–2
JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Dekubitus Grade II/Lebih Akibat Perawatan Di Rumah Sakit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan /
OPERASIONAL atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, sebagai
akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau
gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
RASIONALISASI keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden
dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7persen sampai dengan 29,5 persen dalam
berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori / grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥
18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang
berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia
≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥1 8 tahun dalam periode yang sama
TARGET ≤ 1,5%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling
KRITERIA INKLUSI 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien berusia ≥
18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidakt erkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
SUMBER DATA Rekam medis √ Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara
langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing - masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan
RawatInap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan
Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasiserta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite Mutu
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

42
FORMAT Nam No Jika Ya Pada
Kejadian
PENCATATAN a . Kolom 6,
Diagnosa Dekubitus
No Tgl pasie Teridentifikasi Hari KET
Medis Gr II/Lebih
n R Ke Berapa?
(Ya/Tidak)
baru M (Harike ___)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
dst.
Verifikator:
Pengumpul Data
---------------- ----------
-----------

43
44
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 1 : Clinical KPI
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24
jam
DEFINISI Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam adalah penilaian yang dilakukan
OPERASIONAL oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien dan dilakukan secara
lengkap kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Kriteria asesmen awal lengkap :
• Identitas pasien
• Anamnesis
• Diagnosis
• Pemeriksaan fisik/ penunjang
• Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
• Tanggal/ jam
• Tanda tangan dokter dan nama
Form asesmen awal medis meliputi form asesmen awal, plan of care, dan early
discharge.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting
RASIONALISASI untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
• Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
• Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
• Menetapkan diagnosis awal
• Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
FORMULA Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasiendibagi seluruh rekam medis asesmen awal x 100%
NUMERATOR Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasien
DENOMINATOR Seluruh rekam medis asesmen awal medis
TARGET 100 %
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Seluruh RM asesmen awal medis
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan oleh champion mutu di ruang rawat inap menggunakan formulir sensus
harian
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, champion mutu masing-masing irna
PELAPORAN akan mengumpulkan data ke tim mutu.
Tim mutu melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf melalui grafik yang akan dipasang di papan (story
board) IRNA
AREA Seluruh IRNA
PIC Ka. Bidang Pelayanan Medis

45
FORMAT Tgl Tanggal, Jam Kelengkapan Isi Tanggal dan
Kelengkapan Kelengkapan
No. Nama Pasien No RM Nama, Tanggal, Asesmen Awal Alasan Tidak Lengkap
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP
PENCATATAN Jam, TTD DPJP (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

46
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap dalam waktu kurang 24
jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Outcome utama dari asesmen awal pasien adalah memahami kebutuhan medis &
perawat pasien sehingga perawatan & treatment bisa dimulai.
DEFINISI Asesmen pasien mencakup tiga proses utama:
OPERASIONAL • Mengumpulkan informasi & data fisik, psikologis, status sosial dan riwayat
kesehatan pasien
• Analisa data & informasi termasuk hasil laboratorium & diagnostik imaging untuk
identifikasi kebutuhan perawatan pasien
• Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
teridentifikasi
Form asesmen awal keperawatan meliputi form asesmen awal dan plan of care.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal pasienmerupakan hal penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
RASIONALISASI dan memulai proses perawatan. Asesmen awal memberikan informasi untuk
memahami perawatan yang dicari pasien, menentukan perawatan terbaik untuk
pasien, membuat diagnosa awal, memahami respon pasien terhadap perawatan
sebelumnya.
FORMULA Jumlah asesmen awal, plan of care dan early discharge yang lengkap: Jumlah
asesmen awal, plan of care dan early discharge dalam satu bulan yang sama x
100% :…%
NUMERATOR Jumlah asesmen awal keperawatan yang lengkap
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh champion mutu unit kerja
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite PMKP setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh PMKP RSUD
Dr.Soetomo Surabaya
AREA Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Keperawatan
FORMAT No.
Tgl
Nama Pasien No RM
Tanggal, Jam Kelengkapan Tanggal dan Tanggal TTD
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Nama, Tanggal, Nama, Tanggal, Asesmen Awal
Alasan Tidak
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP dan jam PPJP Lengkap
Jam, TTD DPJP Jam, TTD PPJP (Ya/Tidak)
PENCATATAN 1
2

Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

47
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan
prosedur TBAK yang tercatat dalam rekam medis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meningkatkan upaya keselamatan pasien
melalui komunikasi efektif antar petugas kesehatan
DEFINISI Mematuhi prosedurTBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intsruksi
OPERASIONAL verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan menulis
di rekam medis, membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi kepada
pemberi instruksi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang tersebut
sudah benar serta sudah dilengkapinya tanda tangan penerima perintah dan
pemberi perintah dalam stempel sebagai bukti konfirmasi dalam 24 jam.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal secara
RASIONALISASI tepat melalui kegiatan menuliskan di rekam medis dengan stempel membacakan
ulang termasuk mengeja nama obat LASA sesuai alphabet fonetik, serta
konfirmasi kepada pemberi pesan untuk mencegah kesalahan komunikasi.
FORMULA Jumlah komunikasi lisan / per telepon petugas kesehatan ( Dokter, Perawat dan
Farmasi) Kepada DPJP atau yang mendapat delegasi ( dokter ruangan / dokter
jaga ) yang tercatat pada rekam medis dengan stempel yang telah ditandatangani
secara lengkap dalam waktu 24 jam dibagi Jumlah seluruh komunikasi lisan / per
telpon yang tercatat dalam rekam medis baik yang lengkap maupun tidak lengkap
penulisannya dalam satu bulan. x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang telah diisi
lengkap meliputi: tanggal, jam, instruksi, stempel TBAK, tanda tangan penerima
perintah dan pemberi perintah, dimana tanda tangan tersebut sudah diberikan
dalam waktu 24 jam di unit kerja IRNA
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang
telah diisi lengkap maupun tidak lengkap. Syarat lengkap mengikuti persyaratan
numerator
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis seluruh komunikasi per telpon yang dilakukan dengan TBAK yang
terdokumentasi. Dibuktikan dengan stempel dari pemberi perintak kepada
penerima perintah dalam satu bulan.
KRITERIA INKLUSI Rekam medis dengan stempel di rawat inap yang memuat instruksi dokter baik
yang diisi secara lengkap (termasuk tanda tangan dan nama ) maupun tidak
lengkap.
KRITERIA EKSKLUSI Komunikasi lisan per telepon pada rawat jalan, ataupun komunikasi lisan per
telepon yang tidak terdapat instruksi.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu ruangan Rawat Inap dengan memeriksa berkas
rekam medis dengan stempel (RM terkait komunikasi lisan/telepon) setiap hari.
Pencatatan dilakukan di lembar survey harian dan selanjutnya dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan rumah sakit untuk dilakukan analisis lebih lanjut.
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan untuk
kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap akan
meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.. Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit setiap bulannya dan
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-kurangnya

48
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Tgl Stempel
Pelapor Terlapor
Kepatuhan
No. Nama Pasien No RM TBAK Alasan Tidak Patuh
PENCATATAN Sampel TBAK
Jam Tanggal
Penulisan
Instruksi
Nama TTD Jam Tanggal Nama TTD (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------------

49
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR I-PC–5
JUDUL INDIKATOR Pemberian ASI Eksklusif
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan pasien
2. Hak ibu dan bayi terpenuhi
3. Terwujudnya rumah sakit sayang ibu dan bayi
DEFINISI Pemberian ASI saja tanpa tambahan makanan lain pada bayi berusia 0-6 bulan
OPERASIONAL
ALASAN/ IMPLIKASI/ 1. ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi karena mengandung zat gizi yang paling
RASIONALISASI sesuai dengan kebutuhan bayi.
2. ASI memberikan zat pelindung terhadap berbagai penyakit akut dan kronis
3. Menyusui memberikan interaksi psikologis yang kuat dan adekuat antara bayi dan ibu
4. Ibu yang menyusui memperoleh manfaat menjadi lebih sehat
5. Memenuhi hak bayi untuk memperoleh makanan dan kesehatan terbaik untuk
mencapai tumbuh kembang yang optimal (Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 450/Menkes/SK/IV/2004 Tentang Pemberian Air Susu Ibu (ASI)
Secara Eksklusif Pada Bayi Di Indonesia)
FORMULA (Se mua bayi baru yang lahir di RSUD Dr. Soetomo dan hanya mendapatkan minum ASI
sejak lahir dibagi semua bayi yang lahir di RSUD Dr. Soetomo sampai bayi keluar atau
pulang x 100% = ___%
NUMERATOR Semua bayi baru yang lahir di RSUD Dr. Soetomo dan hanya mendapatkan minum ASI
sejak lahir
DENOMINATOR Semua bayi yang lahir di RSUD Dr Soetomo sampai bayi keluar atau pulang
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling terhadap semua bayi sejak lahir di
RSUD Dr. Soetomo sampai pulang
KRITERIA INKLUSI Semua bayi yang lahir hidup di RSUD Dr. Soetomo
KRITERIA EKSKLUSI 1. Bayi yang dirawat di NICU
2. Bayi dengan gangguan galaktosemia
3. Bayi yang mendapatkan nutrisi parenteral
4. Bayi baru lahir yang meninggal saat lahir
5. Bayi yang tidak diperbolehkan mendapatkan ASI eksklusif, misalnya bayi dengan Ibu
HIV/AIDS, ibu dengan kemoterapi
6. Kondisi ibu yang tidak memungkinkan memberikan ASI (ibu tidak sadar, ibu
meninggal)
SUMBER DATA Rekam medis √ Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan pada lembar KIE terintergrasi (RM 07) dan lembar perkembangan
terintegrasi pasien (RM 12), informed to consent (RM 20)
ANALISA & Champion mutu melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya akan direkap
PELAPORAN dan dilaporkan kepada kepala ruangan sebagai informasi awal. Selanjutnya
setiapbulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu
AREA VK Bersalin IGD, Ruang Nifas IGD, Ruang Merpati, Ruang Neonatus Intermediet, Ruang
Bayi dan Nifas Graha Amerta
PIC Kepala Ruangan
FORMAT N/ Tanggal
No Nama indikator Jumlah Prosentase
PENCATATAN D1 2 3 4 5 ...
1
2
3
4
dst
Verifikator: Pengumpul Data

-------------- ---------------------

50
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Kedatangan Dokter Spesialis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses& Outcome
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN/ IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
SUMBER DATA Rekam medis √ Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT N/ Tanggal
No Nama indikator Jumlah Prosentase
PENCATATAN D1 2 3 4 5 ...
1
2
3
4
dst
Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ---------------------

51
52
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 1 : Clinical KPI
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24
jam
DEFINISI Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam adalah penilaian yang dilakukan
OPERASIONAL oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien dan dilakukan secara
lengkap kurang dari 24 jam sejak kedatangan pasien
Kriteria asesmen awal lengkap :
• Identitas pasien
• Anamnesis
• Diagnosis
• Pemeriksaan fisik/ penunjang
• Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
• Tanggal/ jam
• Tanda tangan dokter dan nama
Form asesmen awal medis meliputi form asesmen awal, plan of care, dan early
discharge.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting
RASIONALISASI untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asesmen awal memberikan informasi untuk :
• Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
• Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
• Menetapkan diagnosis awal
• Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
FORMULA Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasiendibagi seluruh rekam medis asesmen awal x 100%
NUMERATOR Jumlah rekam medis asesmen awal medis yang lengkap dalam waktu kurang dari 24
jam sejak kedatangan pasien
DENOMINATOR Seluruh rekam medis asesmen awal medis
TARGET 100 %
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Seluruh RM asesmen awal medis
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan oleh champion mutu di ruang rawat inap menggunakan formulir sensus
harian
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, champion mutu masing-masing irna
PELAPORAN akan mengumpulkan data ke tim mutu.
Tim mutu melakukan analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf melalui grafik yang akan dipasang di papan (story
board) IRNA
AREA Seluruh IRNA
PIC Ka. Bidang Pelayanan Medis

53
FORMAT Tgl Tanggal, Jam Kelengkapan Isi Tanggal dan
Kelengkapan Kelengkapan
No. Nama Pasien No RM Nama, Tanggal, Asesmen Awal Alasan Tidak Lengkap
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP
PENCATATAN Jam, TTD DPJP (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

54
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal keperawatan rawat inap dalam waktu kurang 24
jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Outcome utama dari asesmen awal pasien adalah memahami kebutuhan medis &
perawat pasien sehingga perawatan & treatment bisa dimulai.
DEFINISI Asesmen pasien mencakup tiga proses utama:
OPERASIONAL • Mengumpulkan informasi & data fisik, psikologis, status sosial dan riwayat
kesehatan pasien
• Analisa data & informasi termasuk hasil laboratorium & diagnostik imaging untuk
identifikasi kebutuhan perawatan pasien
• Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
teridentifikasi
Form asesmen awal keperawatan meliputi form asesmen awal dan plan of care.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asesmen awal pasienmerupakan hal penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
RASIONALISASI dan memulai proses perawatan. Asesmen awal memberikan informasi untuk
memahami perawatan yang dicari pasien, menentukan perawatan terbaik untuk
pasien, membuat diagnosa awal, memahami respon pasien terhadap perawatan
sebelumnya.
FORMULA Jumlah asesmen awal, plan of care dan early discharge yang lengkap: Jumlah
asesmen awal, plan of care dan early discharge dalam satu bulan yang sama x
100% :…%
NUMERATOR Jumlah asesmen awal keperawatan yang lengkap
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal keperawatan dalam satu bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Purposive Random Sampling
KRITERIA INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh champion mutu unit kerja
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite PMKP setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh PMKP RSUD
Dr.Soetomo Surabaya
AREA Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Keperawatan
FORMAT No.
Tgl
Nama Pasien No RM
Tanggal, Jam Kelengkapan Tanggal dan Tanggal TTD
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Nama, Tanggal, Nama, Tanggal, Asesmen Awal
Alasan Tidak
Sampel MRS Asesmen Awal jam TTD DPJP dan jam PPJP Lengkap
Jam, TTD DPJP Jam, TTD PPJP (Ya/Tidak)
PENCATATAN 1
2

Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

55
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan
prosedur TBAK yang tercatat dalam rekam medis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam meningkatkan upaya keselamatan pasien
melalui komunikasi efektif antar petugas kesehatan
DEFINISI Mematuhi prosedurTBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intsruksi
OPERASIONAL verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan menulis
di rekam medis, membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi kepada
pemberi instruksi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang tersebut
sudah benar serta sudah dilengkapinya tanda tangan penerima perintah dan
pemberi perintah dalam stempel sebagai bukti konfirmasi dalam 24 jam.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal secara
RASIONALISASI tepat melalui kegiatan menuliskan di rekam medis dengan stempel membacakan
ulang termasuk mengeja nama obat LASA sesuai alphabet fonetik, serta
konfirmasi kepada pemberi pesan untuk mencegah kesalahan komunikasi.
FORMULA Jumlah komunikasi lisan / per telepon petugas kesehatan ( Dokter, Perawat dan
Farmasi) Kepada DPJP atau yang mendapat delegasi ( dokter ruangan / dokter
jaga ) yang tercatat pada rekam medis dengan stempel yang telah ditandatangani
secara lengkap dalam waktu 24 jam dibagi Jumlah seluruh komunikasi lisan / per
telpon yang tercatat dalam rekam medis baik yang lengkap maupun tidak lengkap
penulisannya dalam satu bulan. x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang telah diisi
lengkap meliputi: tanggal, jam, instruksi, stempel TBAK, tanda tangan penerima
perintah dan pemberi perintah, dimana tanda tangan tersebut sudah diberikan
dalam waktu 24 jam di unit kerja IRNA
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumentasi komunikasi lisan / per telpon di Rekam Medis yang
telah diisi lengkap maupun tidak lengkap. Syarat lengkap mengikuti persyaratan
numerator
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis seluruh komunikasi per telpon yang dilakukan dengan TBAK yang
terdokumentasi. Dibuktikan dengan stempel dari pemberi perintak kepada
penerima perintah dalam satu bulan.
KRITERIA INKLUSI Rekam medis dengan stempel di rawat inap yang memuat instruksi dokter baik
yang diisi secara lengkap (termasuk tanda tangan dan nama ) maupun tidak
lengkap.
KRITERIA EKSKLUSI Komunikasi lisan per telepon pada rawat jalan, ataupun komunikasi lisan per
telepon yang tidak terdapat instruksi.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu ruangan Rawat Inap dengan memeriksa berkas
rekam medis dengan stempel (RM terkait komunikasi lisan/telepon) setiap hari.
Pencatatan dilakukan di lembar survey harian dan selanjutnya dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan rumah sakit untuk dilakukan analisis lebih lanjut.
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan untuk
kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap akan
meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit.. Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit setiap bulannya dan
selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-kurangnya

56
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Tgl Stempel
Pelapor Terlapor
Kepatuhan
No. Nama Pasien No RM TBAK Alasan Tidak Patuh
PENCATATAN Sampel TBAK
Jam Tanggal
Penulisan
Instruksi
Nama TTD Jam Tanggal Nama TTD (Ya/Tidak)

1
2

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------------

57
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 4 : Tepat lokasi, tepat prosedur dan pasien operasi
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan verifikasi checklist pra operasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi operasi
DEFINISI Verifikasi pra operasi adalah proses verifikasi sebelum operasi yang dapat
OPERASIONAL diselesaikan dahulu sebelum penderita sampai pada kamar operasi, seperti
memastikan bahwa dokumen,informed consent, foto radiologi, hasil tes, penandaan
lokasi operasi dan penggunaan implant.
Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda lokasi dan sisi operasi yang
tepat dengan melibatkan pasien oleh operator yang akan melakukan tindakan
operasi. :
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/ lebih
komponen yang tidak terisi atau tidak dilakukan maka akan dinyatakan tidak
lengkap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur, kesalahan pasien operasi merupakan
RASIONALISASI kejadian umum yang sangat mengkhawatirkan di rumah sakit. Kesalahan ini
merupakan hasil dari komunikasi yang kurang efektif antara para anggota tim
operasi, minimnya keterlibatan pasien dalam kondisi tersebut, dan kurangnya
prosedur untuk membuktikan kondisi operasi. Menandai tempat prosedur operasi
invasif dengan melibatkan pasien dengan cara memberi sebuah tanda sehingga
mudah dikenali.Tanda harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus dilakukan oleh
orang yang melakukan prosedur; harus dilakukan dengan pasien terjaga dan sadar
dan harus terlihat jelas setelah pasien diliputi dan dibungkus
FORMULA Jumlah check list verifikasi pra operasi yang dinyatakan lengkap di berkas rekam
medis (hitung per-format) : Jumlah seluruh check list verifikasi pra operasi di
rekam medis dalam satu bulan (hitung per-format) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah check verifikasi pra operasi yang dinyatakan lengkap di berkas rekam
medis pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh check list verifikasi pra operasi yang lengkap maupun tidak
lengkap, secara kumulatif dalam satu bulan di unit tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis pada pasien yang akan menjalani operasi
KRITERIA INKLUSI Jumlah check list verifikasi pra pasien operasi yang dinyatakan lengkap di berkas
rekam medis pasien.
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu kamar operasi dengan melakukan supervise
terhadap rekam medik, dilakuakn survey harian.
ANALISA & Champion mutu kamar operasi melakukan pengumpulan data pertama dimana
PELAPORAN selanjutnya akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan kamar operasi
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut
akan dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Kamar Operasi setempat
untuk dilakukan rekapitulasi tingkat INSTALASI dan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien rumah sakit untuk kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan
Instalasi Kamar Operasi akan meneruskan laporan tersebut kepada Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Data skala rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit setiap
bulannya dan selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-
kurangnya setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
AREA Unit Kamar Operasi
PIC Kepala IBP

58
FORMAT Tanggal
N/ Prosenta
PENCATATAN No Nama indikator 4 5 .. Jumlah
D1 2 3 se
.
1
2
3
dst
Verifikator: Pengumpul Data

---------------- -----------

59
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 4.1: Tepat lokasi, tepat prosedur dan pasien operasi
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien operasi
DEFINISI Check list keselamatan pasien operasi, terdiri dari :
OPERASIONAL 4. Pelaksanaan SIGN IN
5. Pelaksanaan TIME OUT
6. Pelaksanaan SIGN OUT
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :
5. Kolom identitas (nama, umur, No. RM dan jenis kelamin).
6. Waktu pelaksaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT (tanggal,
jam awal dan jam akhir).
7. Check lis masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT.
8. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan
SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/ lebih
komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Check List Keselamatan Pasien Operasi yang tepat dan benar akan : (WHO, 2009)
RASIONALISASI 3. Meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi
4. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap di berkas
rekam medis (hitung per-format) : Jumlah seluruh check list tindakan operasi di
rekam medis dalam satu bulan (hitung per-format) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah check list keselamatan pasien operasi (daftar tilik bedah) yang dinyatakan
lengkap di berkas rekam medis pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh check list keselamatan operasi (daftar tilik bedah)baik yang lengkap
maupun tidak lengkap, secara kumulatif dalam satu bulan di unit tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis no 23a pada pasien-pasien post operasi yang sudah kembali ke ruangan
KRITERIA INKLUSI Seluruh penerapan time out (tilik bedah) pada pasien operasi elektif, emergency
dan one day sugery yang dilakukan di kamar operasi
KRITERIA EKSKLUSI Operasi yang dilakukan pada ruang tindakan.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya: Lap. time out
operasi
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu di RR,ICU dan ROI, Pencatatan atau survey
dilakukan dengan cara supervisi RM 23a (RM daftar tilik bedah) setiap hari di unit
kerja terkait
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap
aka meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada komite PMKP.
Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS dan selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit sekurang-kurangnya setiap tiga bulan yang dikoordinasi oleh Komite
Mutu dan Keselamatan RS
AREA IBP
PIC Kepala IBP

60
FORMAT Tanggal
N/ Prosentas
PENCATATAN No Nama indikator 4 5 .. Jumlah
D 1 2 3 e
.
1
2
3
dst
Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

61
62
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR
JUDUL INDIKATOR KELENGKAPAN SURAT ELIGIBILITAS PESERTA (SEP) PASIEN RAWAT JALAN
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit untuk meningkatkan mutu layanan dan efisiensi biaya
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan, melalui kelengkapan pengisian
surat eligibilitas peserta (SEP).
DEFINISI Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Kelengkapan Pengisian Surat Eligibilitas
OPERASIONAL Peserta adalah kegiatan pengisian surat eligibilitas peserta (SEP) pada pasien BPJS
yang telah diisi lengkap meliputi diagnosis lengkap dan kode ICD 10, tindakan dan kode
ICD 9, stempel nama terang DPJP dan tanda tangan DPJP yang merawat, stempel
Instalasi / unit, nama terang dan tanda tangan pasien / wali pasien di Instalasi/unit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketidaklengkapan pengisian SEP pada pasien BPJS, yang merupakan salah satu syarat
RASIONALISASI dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim, akan menyebabkan proses pengajuan atau
penagihan dana yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS mengalami penundaan.
Hal tersebut dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit sehingga dapat
menurunkan mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan pada pasien BPJS.
FORMULA Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam satu bulan dibagi jumlah
dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam bulan yang sama
DENOMINATOR Jumlah dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan random sampling
KRITERIA INKLUSI Pasien BPJS
KRITERIA EKSKLUSI PasienUmum
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya: Lembar SEP
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilakukan oleh Champion Mutu Instalasi melalui survey kegiatan konfirmasi nama dan
nomer rekam medis pasien sebelum tindakan diagnosis dan sebelum tindakan terapi.
Survei dilakukan dengan cara pengamatan kegiatan setiap hari kerja di unit rawat jalan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Champion Mutu sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing - masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi selanjutnya dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap
bulan. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr.Soetomo Surabaya.
AREA Instalasi
PIC Ka. Inst. Rawat Jalan, Ka. Inst, Gigi dan Mulut, Ka. Inst. Hemodialisis, Ka. Inst. Paliatf &
Bebas Nyeri, Ka. Inst. Rehabilitasi Medik
FORMAT
SEP Leng
PENCATATAN N
D Na- kap Alasan Tdk
o. IC Ttd Stem
No Tgl Tin IC P ma Ttd (Ya / Lgkp
R Dx D DPJ pel
dD 9 J Px/ Px Tidak
M 10 P unit
P klg )
1
2
dst

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

63
64
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR
JUDUL INDIKATOR KELENGKAPAN SURAT ELIGIBILITAS PESERTA (SEP) PASIEN RAWAT JALAN
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit untuk meningkatkan mutu layanan dan efisiensi biaya
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan, melalui kelengkapan pengisian
surat eligibilitas peserta (SEP).
DEFINISI Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Kelengkapan Pengisian Surat Eligibilitas
OPERASIONAL Peserta adalah kegiatan pengisian surat eligibilitas peserta (SEP) pada pasien BPJS
yang telah diisi lengkap meliputi diagnosis lengkap dan kode ICD 10, tindakan dan kode
ICD 9, stempel nama terang DPJP dan tanda tangan DPJP yang merawat, stempel
Instalasi / unit, nama terang dan tanda tangan pasien / wali pasien di Instalasi/unit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketidaklengkapan pengisian SEP pada pasien BPJS, yang merupakan salah satu syarat
RASIONALISASI dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim, akan menyebabkan proses pengajuan atau
penagihan dana yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS mengalami penundaan.
Hal tersebut dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit sehingga dapat
menurunkan mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan pada pasien BPJS.
FORMULA Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam satu bulan dibagi jumlah
dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam bulan yang sama
DENOMINATOR Jumlah dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan random sampling
KRITERIA INKLUSI Pasien BPJS
KRITERIA EKSKLUSI PasienUmum
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya: Lembar SEP
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilakukan oleh Champion Mutu Instalasi melalui survey kegiatan konfirmasi nama dan
nomer rekam medis pasien sebelum tindakan diagnosis dan sebelum tindakan terapi.
Survei dilakukan dengan cara pengamatan kegiatan setiap hari kerja di unit rawat jalan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Champion Mutu sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing - masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi selanjutnya dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap
bulan. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr.Soetomo Surabaya.
AREA Instalasi
PIC Ka. Inst. Rawat Jalan, Ka. Inst, Gigi dan Mulut, Ka. Inst. Hemodialisis, Ka. Inst. Paliatf &
Bebas Nyeri, Ka. Inst. Rehabilitasi Medik
FORMAT
SEP Leng
PENCATATAN N
D Na- kap Alasan Tdk
o. IC Ttd Stem
No Tgl Tin IC P ma Ttd (Ya / Lgkp
R Dx D DPJ pel
dD 9 J Px/ Px Tidak
M 10 P unit
P klg )
1
2
dst

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

65
66
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR
JUDUL INDIKATOR KELENGKAPAN SURAT ELIGIBILITAS PESERTA (SEP) PASIEN RAWAT JALAN
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit untuk meningkatkan mutu layanan dan efisiensi biaya
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan, melalui kelengkapan pengisian
surat eligibilitas peserta (SEP).
DEFINISI Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Kelengkapan Pengisian Surat Eligibilitas
OPERASIONAL Peserta adalah kegiatan pengisian surat eligibilitas peserta (SEP) pada pasien BPJS
yang telah diisi lengkap meliputi diagnosis lengkap dan kode ICD 10, tindakan dan kode
ICD 9, stempel nama terang DPJP dan tanda tangan DPJP yang merawat, stempel
Instalasi / unit, nama terang dan tanda tangan pasien / wali pasien di Instalasi/unit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketidaklengkapan pengisian SEP pada pasien BPJS, yang merupakan salah satu syarat
RASIONALISASI dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim, akan menyebabkan proses pengajuan atau
penagihan dana yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS mengalami penundaan.
Hal tersebut dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit sehingga dapat
menurunkan mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan pada pasien BPJS.
FORMULA Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam satu bulan dibagi jumlah
dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam bulan yang sama
DENOMINATOR Jumlah dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan random sampling
KRITERIA INKLUSI Pasien BPJS
KRITERIA EKSKLUSI PasienUmum
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya: Lembar SEP
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilakukan oleh Champion Mutu Instalasi melalui survey kegiatan konfirmasi nama dan
nomer rekam medis pasien sebelum tindakan diagnosis dan sebelum tindakan terapi.
Survei dilakukan dengan cara pengamatan kegiatan setiap hari kerja di unit rawat jalan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Champion Mutu sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing - masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi selanjutnya dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap
bulan. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr.Soetomo Surabaya.
AREA Instalasi
PIC Ka. Inst. Rawat Jalan, Ka. Inst, Gigi dan Mulut, Ka. Inst. Hemodialisis, Ka. Inst. Paliatf &
Bebas Nyeri, Ka. Inst. Rehabilitasi Medik
FORMAT
SEP Leng
PENCATATAN N
D Na- kap Alasan Tdk
o. IC Ttd Stem
No Tgl Tin IC P ma Ttd (Ya / Lgkp
R Dx D DPJ pel
dD 9 J Px/ Px Tidak
M 10 P unit
P klg )
1
2
dst

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

67
68
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR
JUDUL INDIKATOR KELENGKAPAN SURAT ELIGIBILITAS PESERTA (SEP) PASIEN RAWAT JALAN
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit untuk meningkatkan mutu layanan dan efisiensi biaya
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan, melalui kelengkapan pengisian
surat eligibilitas peserta (SEP).
DEFINISI Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Kelengkapan Pengisian Surat Eligibilitas
OPERASIONAL Peserta adalah kegiatan pengisian surat eligibilitas peserta (SEP) pada pasien BPJS
yang telah diisi lengkap meliputi diagnosis lengkap dan kode ICD 10, tindakan dan kode
ICD 9, stempel nama terang DPJP dan tanda tangan DPJP yang merawat, stempel
Instalasi / unit, nama terang dan tanda tangan pasien / wali pasien di Instalasi/unit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketidaklengkapan pengisian SEP pada pasien BPJS, yang merupakan salah satu syarat
RASIONALISASI dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim, akan menyebabkan proses pengajuan atau
penagihan dana yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS mengalami penundaan.
Hal tersebut dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit sehingga dapat
menurunkan mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan pada pasien BPJS.
FORMULA Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam satu bulan dibagi jumlah
dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam bulan yang sama
DENOMINATOR Jumlah dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan random sampling
KRITERIA INKLUSI Pasien BPJS
KRITERIA EKSKLUSI PasienUmum
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya: Lembar SEP
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilakukan oleh Champion Mutu Instalasi melalui survey kegiatan konfirmasi nama dan
nomer rekam medis pasien sebelum tindakan diagnosis dan sebelum tindakan terapi.
Survei dilakukan dengan cara pengamatan kegiatan setiap hari kerja di unit rawat jalan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Champion Mutu sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing - masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi selanjutnya dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap
bulan. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr.Soetomo Surabaya.
AREA Instalasi
PIC Ka. Inst. Rawat Jalan, Ka. Inst, Gigi dan Mulut, Ka. Inst. Hemodialisis, Ka. Inst. Paliatf &
Bebas Nyeri, Ka. Inst. Rehabilitasi Medik
FORMAT
SEP Leng
PENCATATAN N
D Na- kap Alasan Tdk
o. IC Ttd Stem
No Tgl Tin IC P ma Ttd (Ya / Lgkp
R Dx D DPJ pel
dD 9 J Px/ Px Tidak
M 10 P unit
P klg )
1
2
dst

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

69
70
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR
JUDUL INDIKATOR KELENGKAPAN SURAT ELIGIBILITAS PESERTA (SEP) PASIEN RAWAT JALAN
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit untuk meningkatkan mutu layanan dan efisiensi biaya
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan, melalui kelengkapan pengisian
surat eligibilitas peserta (SEP).
DEFINISI Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Kelengkapan Pengisian Surat Eligibilitas
OPERASIONAL Peserta adalah kegiatan pengisian surat eligibilitas peserta (SEP) pada pasien BPJS
yang telah diisi lengkap meliputi diagnosis lengkap dan kode ICD 10, tindakan dan kode
ICD 9, stempel nama terang DPJP dan tanda tangan DPJP yang merawat, stempel
Instalasi / unit, nama terang dan tanda tangan pasien / wali pasien di Instalasi/unit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketidaklengkapan pengisian SEP pada pasien BPJS, yang merupakan salah satu syarat
RASIONALISASI dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim, akan menyebabkan proses pengajuan atau
penagihan dana yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS mengalami penundaan.
Hal tersebut dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit sehingga dapat
menurunkan mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan pada pasien BPJS.
FORMULA Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam satu bulan dibagi jumlah
dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah dokumen SEP yang telah terisi lengkap dalam bulan yang sama
DENOMINATOR Jumlah dokumen SEP yang diamati dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan random sampling
KRITERIA INKLUSI Pasien BPJS
KRITERIA EKSKLUSI PasienUmum
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya: Lembar SEP
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilakukan oleh Champion Mutu Instalasi melalui survey kegiatan konfirmasi nama dan
nomer rekam medis pasien sebelum tindakan diagnosis dan sebelum tindakan terapi.
Survei dilakukan dengan cara pengamatan kegiatan setiap hari kerja di unit rawat jalan.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Champion Mutu sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing - masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi selanjutnya dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap
bulan. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap tiga bulannya yang akan dilaporkan kepada Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr.Soetomo Surabaya.
AREA Instalasi
PIC Ka. Inst. Rawat Jalan, Ka. Inst, Gigi dan Mulut, Ka. Inst. Hemodialisis, Ka. Inst. Paliatf &
Bebas Nyeri, Ka. Inst. Rehabilitasi Medik
FORMAT
SEP Leng
PENCATATAN N
D Na- kap Alasan Tdk
o. IC Ttd Stem
No Tgl Tin IC P ma Ttd (Ya / Lgkp
R Dx D DPJ pel
dD 9 J Px/ Px Tidak
M 10 P unit
P klg )
1
2
dst

Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

71
72
INDIKATOR AREA KLINIK
STANDAR IAK 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL INDIKATOR Turn Over (Perpindahan) Pasien dari Kamar Operasi ke Ruang Pulih
Sadar/ICU kurang Dari 1 Jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam memenuhi standard pelayanan
bedah dan anestesi yang berupa peningkaan efisiensi waktu / hari
pembedahan melalui monitoring waktu urn Over pasien selama pelayanan di
Instalasi Anestesi dan Reanimasi
DEFINISI Pengumpulan data Turn Over pasien di Instalasi Anestesi dan Reanimasi
OPERASIONAL adalah pengumpulan data berupa durasi turnover pasca anestesi yang
terhitung mulai sejak pasien selesai operasi dan oleh tim ditransportasikan
ke ruang pulih sadar atau ICU sampai tim kembali lagi ke kamar operasi dan
memulai operasi berikutnya.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Peningkatan jumlah pasien yang ,membutuhkan pelayanan bedah makin
RASIONALISASI meningkat berdasar antrian pasien bedah yang kami dapat. Maka jelas
bahwa pendapatan rumah sakit tidaklah sedikit. Namun ada hal yang perlu
diketahui untuk dapat meningkatkan pendapatan rumah sakit, yaitu salah
satunya efisiensi Turn Over pasien selama pelayanan Anestesi. Waktu
merupakan kesempatan menghasilkan peningkatan pendapatan bagi rumah
sakit. Perbaikan waktu turn over pasien sama halnya dengan peningkatan
produksi (pasien) oleh dokter (tim) jika dilihat dari sudut pandang rumah
sakit. Dari sudut pandang pasien pun perbaikan turn over dapat menyingkat
waktu tunggu operasi dan mampu mengurangi antrian pelayanan
pembedahan.
FORMULA Jumlah Turn Over Time yang melebihi 1 jam yang tercatat dalam ekstraksi
file “ERP Prodi Anestesiologi dan Reanimasi Unair” dibagi Jumlah seluruh
operasi yang dilakukan yang diambil dari ekstraksi file “ERP Prodi
Anestesiologi dan Reanimasi Unair” dikalikan 100%
NUMERATOR Jumlah Turn Over Time yang melebihi 1 jam yang tercatat dalam ekstraksi
file “ERP Prodi Anestesiologi dan Reanimasi Unair”
DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi yang dilakukan yang diambil dari ekstraksi file “ERP
Prodi Anestesiologi dan Reanimasi Unair”
TARGET 0%
SAMPLING Metode pengambilan sampel dilakukan dengan total sampling. Data diambil
dari hasil ekstraksi program Prodi Anestesiologi dan Reanimasi Unair
berdasarkan metode Total Sampling. Jumlah besar sampel mengacu pada
kriteria sampel menurut JCI (2013) dimana jika total populasi (N) dalam 1
bulan > 600 maka dapat diambil sampel (n) sejumlah 128 dan jika pasien <
600 maka teknik sampling yang dipakai adalah Total Sampling
KRITERIA INKLUSI Tindakan operasi yang telah diinput di program Prodi Anestesiologi dan
Reanimasi Unair dan berhasil dieksraksi
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh pengumpul data pertama bersama
Champion Mutu yang diambil langsung melalui file hasil ekstraksi Program
ERP Prodi Anestesiologi dan Reanimasi Unair dan didokumentasikan ke
borang pengumpulan data
ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Ka. Ruangan Recovery Unit dan
PELAPORAN Tim Mutu setempat. Hasil analisa berupa grafik (run chart) dan kesimpulan
berdasarkan analisis sementara unuk selanjutnya dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Anestesi dan Reanimasi.
Data dan hasil analisis seiap bulan akan dilaporkan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien unuk mendapatkan analisis dan tindak lanjut yang
diperlukan.
AREA Ruang Recovery Unit / Recovery Room GBPT Lt.3
PIC Ka. Instalasi Anestesi dan Reanimasi

73
FORMAT
PENCATATAN

TANGG
N NAMA NO.

AL
Lama TURN OVER Penyebab > 1 Jam KET
O PASIEN RM

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
Verifikator : Pengumpul data

---------------- ---------------------

74
75
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 4 : Tepat lokasi, tepat prosedur dan pasien operasi
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan verifikasi checklist pra operasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi operasi
DEFINISI Verifikasi pra operasi adalah proses verifikasi sebelum operasi yang dapat
OPERASIONAL diselesaikan dahulu sebelum penderita sampai pada kamar operasi, seperti
memastikan bahwa dokumen,informed consent, foto radiologi, hasil tes, penandaan
lokasi operasi dan penggunaan implant.
Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda lokasi dan sisi operasi yang
tepat dengan melibatkan pasien oleh operator yang akan melakukan tindakan
operasi. :
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/ lebih
komponen yang tidak terisi atau tidak dilakukan maka akan dinyatakan tidak
lengkap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur, kesalahan pasien operasi merupakan
RASIONALISASI kejadian umum yang sangat mengkhawatirkan di rumah sakit. Kesalahan ini
merupakan hasil dari komunikasi yang kurang efektif antara para anggota tim
operasi, minimnya keterlibatan pasien dalam kondisi tersebut, dan kurangnya
prosedur untuk membuktikan kondisi operasi. Menandai tempat prosedur operasi
invasif dengan melibatkan pasien dengan cara memberi sebuah tanda sehingga
mudah dikenali.Tanda harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus dilakukan oleh
orang yang melakukan prosedur; harus dilakukan dengan pasien terjaga dan sadar
dan harus terlihat jelas setelah pasien diliputi dan dibungkus
FORMULA Jumlah check list verifikasi pra operasi yang dinyatakan lengkap di berkas rekam
medis (hitung per-format) : Jumlah seluruh check list verifikasi pra operasi di
rekam medis dalam satu bulan (hitung per-format) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah check verifikasi pra operasi yang dinyatakan lengkap di berkas rekam
medis pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh check list verifikasi pra operasi yang lengkap maupun tidak
lengkap, secara kumulatif dalam satu bulan di unit tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis pada pasien yang akan menjalani operasi
KRITERIA INKLUSI Jumlah check list verifikasi pra pasien operasi yang dinyatakan lengkap di berkas
rekam medis pasien.
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu kamar operasi dengan melakukan supervise
terhadap rekam medik, dilakuakn survey harian.
ANALISA & Champion mutu kamar operasi melakukan pengumpulan data pertama dimana
PELAPORAN selanjutnya akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan kamar operasi
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut
akan dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Kamar Operasi setempat
untuk dilakukan rekapitulasi tingkat INSTALASI dan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien rumah sakit untuk kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan
Instalasi Kamar Operasi akan meneruskan laporan tersebut kepada Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Data skala rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit setiap
bulannya dan selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sekurang-
kurangnya setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
AREA Unit Kamar Operasi
PIC Kepala IBP

76
FORMAT Tanggal
N/ Prosenta
PENCATATAN No Nama indikator 4 5 .. Jumlah
D1 2 3 se
.
1
2
3
dst
Verifikator: Pengumpul Data

---------------- -----------

77
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 4.1: Tepat lokasi, tepat prosedur dan pasien operasi
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien operasi
DEFINISI Check list keselamatan pasien operasi, terdiri dari :
OPERASIONAL 7. Pelaksanaan SIGN IN
8. Pelaksanaan TIME OUT
9. Pelaksanaan SIGN OUT
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :
9. Kolom identitas (nama, umur, No. RM dan jenis kelamin).
10. Waktu pelaksaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT (tanggal,
jam awal dan jam akhir).
11. Check lis masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT.
12. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan
SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/ lebih
komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Check List Keselamatan Pasien Operasi yang tepat dan benar akan : (WHO, 2009)
RASIONALISASI 5. Meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi
6. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap di berkas
rekam medis (hitung per-format) : Jumlah seluruh check list tindakan operasi di
rekam medis dalam satu bulan (hitung per-format) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah check list keselamatan pasien operasi (daftar tilik bedah) yang dinyatakan
lengkap di berkas rekam medis pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh check list keselamatan operasi (daftar tilik bedah)baik yang lengkap
maupun tidak lengkap, secara kumulatif dalam satu bulan di unit tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam
medis no 23a pada pasien-pasien post operasi yang sudah kembali ke ruangan
KRITERIA INKLUSI Seluruh penerapan time out (tilik bedah) pada pasien operasi elektif, emergency
dan one day sugery yang dilakukan di kamar operasi
KRITERIA EKSKLUSI Operasi yang dilakukan pada ruang tindakan.
SUMBER DATA √ Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya: Lap. time out
operasi
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion mutu di RR,ICU dan ROI, Pencatatan atau survey
dilakukan dengan cara supervisi RM 23a (RM daftar tilik bedah) setiap hari di unit
kerja terkait
ANALISA & Champion mutu RS melakukan pengumpulan data pertama dimana selanjutnya
PELAPORAN akan direkap dan dilaporkan kepada Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing. Selanjutnya rekap data tersebut akan
dilaporkan kepada Kepala keperawatan Instalasi Rawat Inap setempat untuk
dilakukan rekapitulasi tingkat IRNA dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk kepentingan validasi. Selanjutnya Kepala Keperawatan Instalasi rawat inap
aka meneruskan laporan rekapitulasi tingkat IRNA tersebut kepada komite PMKP.
Data skala rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS dan selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit sekurang-kurangnya setiap tiga bulan yang dikoordinasi oleh Komite
Mutu dan Keselamatan RS
AREA IBP
PIC Kepala IBP

78
FORMAT Tanggal
N/ Prosentas
PENCATATAN No Nama indikator 4 5 .. Jumlah
D 1 2 3 e
.
1
2
3
dst
Verifikator:
Pengumpul Data

---------------- ----------
-----------

79
80
81
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Pelabelan Obat-Obatan Katagori High Alert Di Penyimpanan UPF Rawat
Inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Terjaminnya penyimpanan obat-obat high alert yang aman dan menurut
ketentuan yang berlaku untuk menghindari terjadinya medication error
DEFINISI Pelabelan obat-obat high alert adalah pemberian label khusus pada obat
OPERASIONAL yang termasuk katagori High Alert yang dilakukan oleh tenaga tehnis
kefarmasian.
Penyimpanan obat-obat High Alerta dalah kegiatan menyimpan obat-obat
tersebut di tempat-tempat dengan akses sangat terbatas. Hal ini sebagai
bagian dari upaya mencegah terjadinya kejadian sentinel atau insiden lain
yang sangat merugikan pasien
Yang termasukobat High Alert meliputi :
• Elektrolit pekat (NaCl > 0,9%, KCl injeksi,7,46 %)
• Sitostatika injeksi,
• Adrenergik agonis (Epinephrin, Norepinephrin),
• Narkotika injeksi (Morfin, Petidin, Fentanil)
• Obat-obat sedatif injeksi (Midazolam)
• Anaestesi injeksi (Propofol, Ketamin),
• Anti koagulan (Heparin),
• Insulin (Semua Sediaan)
ALASAN/ IMPLIKASI/ Obat-obat katagori High Alert adalah obat-obat yang dapat mengakibatkan
RASIONALISASI cedera dan kerugian pada pasien bila terjadi pengguna salah. Salah satu
cara untuk meminimalkan resiko terjadinya medication error terhadap
obat–obat High Alert adalah dengan pemberian label dan penyimpanan
yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku
FORMULA Jumlah obat High Alert dan LASA yang diberi label dan disimpan dengan
benar yang diamati : jumlah seluruh obat High Alert dan LASA di tempat
tersebut pada saat yang sama x 100%.
NUMERATOR Jumlah obat High Alert dan LASA yang telahdiberi label dan disimpan sesuai
standar
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat High Alert dan LASA dihitung secara kumulatif pada
saat yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukandengan total sampling, yaitu dengan supervisi
obat high alert dan LASA yang telahdiberikan label ataupun tidak di unit
pelayanan farmasi rawat inap. Survei dilakukan dalam periode tertentu
perbulan
KRITERIA INKLUSI OBAT-OBAT HIGH ALERT :
1. Obat-obatHigh Alert yang diberi label sbb :
Untukkemasan ampul :

Untukkemasan vial :

Obat high alert disimpan di UPF, UPPF atau ruang perawatan, di dalam troli
atau kabinet yang memiliki kunci.

82
2. Khusus KCl hanya boleh disimpan di UPPF, UPF, dan ruang operasi
jantung. Ruang perawatan yang lain boleh menyimpan KCl injeksi yang
sudah diencerkan di Unit Produksi IFRS (KCl premix).
3. Penyimpanan obat high alert dipisahkan dengan obat – obatan rutin
lainnya, diletakkan di tempat yang tinggi dan terjangkau (diletakkan di
tempat dengan akses terbatas)
4. Tempat penyimpanan obat high alert diberi bingkai stiker warna merah
dan diberikan label yang jelas pada wadah obatnya
5. Lemari obat kanker (sitostatika) maupun lemari obat hight alert diberikan
stiker penanda khusus; lemari obat kanker stiker ungu, lemari obat high
alert lainnya berwarna merah.
6. Obat high alert yang direkonstitusi dalam cairan infus, harus diberikan
label rekonstitusi obat dan label high alert.

OBAT-OBAT LASA :

1. Penyimpanan obat LASA disertai label peringatan khusus LASA


2. Obat multiple strengthharus diberi label berwarna berbentuk kotak
bertuliskan “MULTIPLE STRENGTH” pada wadah tempat penyimpanan
obat dan diletakan berjauhan satu dengan lainnya. Jika obat mempunyai
kekuatan yang berbeda maka dosis tertinggi diberi label dengan latar
belakang warna merah, dosis menengah warna kuning, dosis selanjutnya
warna hijau dan dosis rendah warna putih. Jika obat hanya mempunyai
dua kekuatan dosis, maka dosis tertinggi diberi label dengan latar
belakang warna merah dan dosis yang lebih kecil menggunakan latar
belakang warna hijau

3. Obat yang mirip satu sama lain ditempatkan terpisah


4. Pada tempat penyimpanan diberi label obat dengan menggunakan Tall
Man Letters
KRITERIA EKSKLUSI ✓ Obat-obat high alert dan LASA yang disimpan di UPF, Unit Produksi,
UPPFI atau UPPFS
✓ Obat-obat yang tidak ada obat lain yang mirip baik nama, kemasan dan
dosis.
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data √ Lainnya: Observasi
administrasi
METODOLOGI Retrospektif √ Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Champion Mutu dan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Farmasi, serta tembusan kepada komite mutu RS. Pencatatan dilakukan
di lembar survey sesuai prosedur.
ANALISA & Champion mutu IFRS melakukan pengumpulan data pertama dimana
PELAPORAN selanjutnya akan direkap, dianalisa sederhana dan dilaporkan kepada Ka
Instalasi Farmasi. Hasilnya disampaikan kepada Komite Mutu untuk
kepentingan validasi. Data selanjutnya akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Tim mutu dan selanjutnya disampaikan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan dilaporkan

83
kepada Direksi dan Dewan Pengawas
AREA Semua Unit Pelayanan Farmasi (UPF) Rawat Inap dan Jalan , IGD, GBPT
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT Jumlah Jumlah obat Jumlah obat HA
PENCATATAN Ruang obat HA & HA & LASA & LASA dgn KE
No Tgl
an LASA yang disimpan penyimpanan T
tersedia dgn benar yang tidak benar
1 2 3 4 5 6 7
1
2
dst
Verifikator: Pengumpul Data

---------------- -------------------

84
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 3.1 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Pelabelan dan penyimpanan elektrolit pekat
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Untuk mencapai pengelolaan obat elektrolit pekat yang sesuai standar mutu
dan keselamatan pasien
DEFINISI Pelebelan dan penyimpanan elektrolit pekat sesuai dengan prosedur
OPERASIONAL keselamatan meliputi;
• Elektrolit pekat adalah injeksi KCl 7.46% dan injeksi NaCl > 0.9%
• Elektrolit pekat hanya boleh ada di OK Jantung, Unit Produksi, UPF dan
UPPF
• Elektrolit pekat harus diberi label sebagai berikut:

• Elektrolit pekat disimpan di lemari tertutup dan terkunci dengan list merah
dan stiker high alert, di OK jantung diletakkan di kotak khusus dengan list
merah dan stiker high alert
• Elektrolit pekat hanya dapat diambil oleh dokter, perawat, petugas farmasi
diruangan tersebut
• Permintaan elektrolit pekat tidak boleh dilakukan secara verbal
• Pemberian elektrolit pekat harus dilakukan double check
ALASAN/ IMPLIKASI/ Elektrolit pekat yang tidak dikelola dengan benar seperti ketentuan diatas
RASIONALISASI berpotensi menyebabkan kejadian fatal atau sentinel (sentinel event).
FORMULA Jumlah sediaan elektrolit pekat yang penempatan, pelabelan dan
penyimpanan benar yang diamati : Jumlah seluruh sediaan elektrolit pekat
x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah sediaan elektrolit pekat yang penempatan, pelabelan dan
penyimpanan benar yang diamati
DENOMINATOR Jumlah seluruh sediaan elektrolit pekat diruangan tersebut
TARGET 100%
SAMPLING Dilaksanakan oleh Champion Mutu dan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Farmasi, serta tembusan kepada komite mutu RS. Pencatatan dilakukan
di lembar survey sesuai prosedur.
KRITERIA INKLUSI Elektrolit pekat yang penempatan, pelabelan dan penyimpanan benar yang
diamati
KRITERIA EKSKLUSI Obat–obatelektrolitpekat yang disimpan di OK Jantung, Unit Produksi, UPF,
UPPF
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data √ Lainnya: Observasi
administrasi
METODOLOGI Retrospektif √ Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh staf Instalasi Farmasi dan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Farmasi. Pencatatan dilakukan di lembar survey sesuai prosedur
ANALISA & Champion mutu IFRS melakukan pengumpulan data pertama dimana
PELAPORAN selanjutnya akan direkap, dianalisa sederhana dan dilaporkan kepada Ka
Instalasi Farmasi. Hasilnya disampaikan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk kepentingan validasi. Data selanjutnya akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh komite mutu dan selanjutnya
disampaikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Secara
umum data akan dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
AREA Semua Unit PelayananFarmasi (UPF) Rawat Inap dan Jalan , IGD, GBPT
PIC Kepala Instalasi Farmasi

85
FORMAT Jumlah Jumlah Jumlah elektrolit
PENCATATAN elektrolit elektrolit pekat dengan
Tg Ruanga
No pekat pekat yang penyimpanan KET
l n
yang disimpan yang tidak benar
tersedia dgn benar
1 2 3 4 5 6 7
1
2
dst.
Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

86
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL INDIKATOR Medication error pada fase dispensing obat yang dilakukan petugas
farmasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mengidentifikasi medication error
yang terjadi pada fase dispensing obat oleh tenaga farmasi
DEFINISI Medication error adalah Kejadian yang merugikan pasien akibat
OPERASIONAL pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan yang
sebetulnya dapat dicegah.
Kejadian Medication error dapatdibagidalam 4 (empat) fase ,yaitu:
faseprescribing, fasetranscribing, fasedispensing, dan fase
administration
Fase dispensing adalah fase pada saat persiapan, peracikan,
pengemasan, pemberian etiket hingga penyerahanobat kepada pasien
/ keluarga pasien
ALASAN/ IMPLIKASI/ Semakinbervariasinya obat – obatan dan meningkatnya jumlah dan jenis
RASIONALISASI obat yang ditulis untuk pasien akan berpotensial meningkatkan resiko
terjadinya kesalahan dispensing. Masalah ini cukup serius karena
kesalahan dispensing akan membahayakan pasien dan potensial
memicu resiko fatal.
Dengan melakukan identifikasi dan pendataan jumlah dan jenis kejadian
medication error, diharapkan dapat diketahui penyebab dan akar
permasalahan sehingga tindakan perbaikan segera dapat dilakukan.
Dengan demikian akan menekan angka kejadian medication error
FORMULA Jumlah kejadian kesalahan dispensing obat oleh tenaga farmasi dibagi
jumlah total kejadian medication error yang dilaporkan x dikali 100%
NUMERATOR Jumlahkejadiankesalahan dispensing obat oleh tenaga farmasi
DENOMINATOR Jumlah total kejadian medication error yang dilaporkan padaperiode yang
sama
TARGET 10 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan berdasarkan laporan insiden Instalasi
Farmasi.
KRITERIA INKLUSI Kategorikesalahan yang terjadipadafase dispensing adalah
• Salah pengambilanobat
• Salah penyiapan/ peracikanobat
• Salah jumlahobat
• Salah pemberianetiketobat
• Salah penyerahanobat (salah orang)
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data √ Lainnya: proses
administrasi penyiapan obat
METODOLOGI Retrospektif √ Concurrent
PENCATATAN Identifikasi dan pencatatan insiden medication error dilakukan oleh
Apoteker dan Asisten Apoteker yang bertugas di ruang perawatan baik
rawat inap maupun rawat jalan, selanjutnya dilaporkan kepada
penanggung jawab mutu instalasi farmasi untuk direkapitulasi dan
dianalisis.
ANALISA & PELAPORAN Data dianalisis bersama oleh koordinator dan champion mutu, selanjutnya
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melalui
Kepala Instalasi Farmasi.
AREA Ruang rawat inap dan rawat jalan
PIC Koordinator Farmasi Klinik dan Koordinator Penjaminan Mutu Instalasi
Farmasi

87
FORMAT PENCATATAN
NAM SAL
A A SALA
SALAH SALAH
No P H H SALAH
PER PENY KE
R A O JU ETIK
ACIK ERAH T
M SI B ML ET
AN AN
E A AH
N T
1 2 3 4 5 6 7 8

dst

Verifikator: Data collector

---------------- ----------------

88
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Proses&
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √
Outcome
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
DEFINISI Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian
OPERASIONAL penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN
ALASAN/ IMPLIKASI/
Kepmenkes RI nomor 159/Menkes/SK/V/2014 tentang Formularium Nasional
RASIONALISASI

FORMULA Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item resep (R/) ) x
100%
NUMERATOR Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
DENOMINATOR Jumlah total item resep (R/)
TARGET ≥ 80%

SAMPLING
KRITERIA INKLUSI Pasien JKN
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
KRITERIA EKSKLUSI
Formularium Nasional
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC Ka Inst. Farmasi

FORMAT
PENCATATAN Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------------

89
90
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ FMS 8
STANDAR
JUDUL Pemeliharaan alat kedokteran jenis life support
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses&
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Memberikan gambaran capaian pemeliharaan alat kedokteran jenis life support di
RSUD Dr.Soetomo
DEFINISI Pemeliharan adalah kegiatan rutin yang diulang-ulang agar peralatan selalu dapat
OPERASIONA berfungsi dengan baik, effisien dan ekonomis sesuai dengan kondisi dan spesifikasi
L awal.
Pemeliharaan Alat kedokteran life support adalah pemeliharaan alat kedokteran
yang dibutuhkan untuk bantuan dasar hidup pasien ( ventilator,mesin
anestesi,defibrilator ,alat haemodialisis, infant incubator dan CPAP ) di RSUD
Dr.Soetomo
ALASAN/ Alat kedokteran life support merupakan alat bantuan dasar hidup pasien saat
IMPLIKASI/ dilakukan perawatan sehingga alat alat tersebut harus selalu laik pakai dan aman
RASIONALIS setiap saat jika diperlukan atau digunakan.
ASI
FORMULA Jumlah pemeliharaan alat kedokteran jenis life support di RSUD dr Soetomo yang
dipelihara sesuai jadwal dibagi Jumlah total alat kedokteran jenis life support yang
direncanakan untuk dipelihara di RSUD Dr.Soetomo ( tahun yang sama ) X 100%
NUMERATOR Jumlah alat kedokteran jenis life support di RSUD Dr.Soetomo yang dipelihara sesuai
jadwal
DENOMINAT Jumlah total alat kedokteran jenis live support di RSUD Dr. Soetomo yang
OR direncanakan untuk dipelihara ( tahun yang sama )
TARGET 100%
SAMPLING Total sampling
KRITERIA Alat kedokteran jenis live support di RSUD dr.Soetomo meliputi ventilator,mesin
INKLUSI anestesi,defibrilator ,alat haemodialisis, infant incubator dan CPAP.
KRITERIA Pemeliharaan alat kedokteran jenis life support yang tidak terjadwal.
EKSKLUSI
SUMBER Rekam medis √ Catatan data Lainnya :
DATA administrasi
METODOLOG √ Retrospektif Concurrent
I
PENCATATA Data pencatatan pemeliharaan alat kedokteran IPSM
N
ANALISA & Data pemeliharaan alat-alat kedokteran direkapitulasi dan dianalisis oleh Ka. IPSM ,
PELAPORAN kemudian dilaporkan kepada Wadir Penunjang Medik dan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap 3 bulan.
AREA Seluruh RS
PIC Ka. IPSM
FORMAT N/ Tanggal
No Nama indikator Jumlah Prosentase
PENCATATA D1 2 3 4 5 ...
N 1
2
3
4
dst
Verifikator: Pengumpul Data

-------------- -----------------

91
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR
JUDUL INDIKATOR Tingkat Kehandalan Sarpras (OEE)
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √
Proses&
Outcome
TUJUAN Ketersediaan sarana dan prasarana yang siap pakai, tersedia dan memiliki kinerja
baik
DEFINISI Tingkat kehandalan sarana dan prasarana atau Overall Equipment Effectiveness
OPERASIONAL (OEE) adalah hasil pengukuran kehandalan sarana dan prasarana tertentu yang
dilihat dari 3 aspek yaitu : ketersediaan, kinerja dan kualitas.
A. Ketersediaan (availability) : Ke,adalah perbandingan jumlah hari alat beroperasi
dibagi jumlah hari alat tsb direncanakan beroperasi
B. Kinerja (performance) : Ki, adalah kemampuan alat yang ada dibagi
kemampuan ideal alat
C. Kualitas (quality) : Ku, adalah keluaran yang baik yang dihasilkan oleh suatu
alat dibagi dengan total keluaran dari alat tersebut
Peralatan yang akan dilakukan penilaian minimal peralatan sterilisasi, laundry dan
peralatan sanitasi. Rumah sakit dapat menetapkan peralatan non-medis lainnya
yang akan dilakukan penilaian kehandalannya
ALASAN/ IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA OEE = (Ka x Ki x Ku) x 100%
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET

SAMPLING
KRITERIA INKLUSI Seluruh peralatan medis yang bernilai diatas Rp 500 juta
KRITERIA EKSKLUSI Peralatan medis yang nilainya dibawah Rp 500 juta
SUMBER DATA Rekam medis Catatan data administrasi √ Lainnya:
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN
ANALISA & Data pemeliharaan alat-alat kedokteran direkapitulasi dan dianalisis oleh Ka. IPSM
PELAPORAN , kemudian dilaporkan kepada Wadir Penunjang Medik dan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien setiap 3 bulan.
AREA Seluruh RS
PIC Ka IPSM
FORMAT
PENCATATAN
Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------------

92
93
INDIKATOR AREA MANAJERIAL
STANDAR IAM 3
JUDUL INDIKATOR Monitoring Koloni Kuman Kamar Operasi Emergensi
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi risiko
transmisi kuman di Kamar Operasi
DEFINISI Manajemen melakukan pemantauan kamar operasi melalui pengukuran
OPERASIONAL lingkungan kerja kamar operasi emergensi baik fisik dan hitung koloni
kuman secara periodik.
Angka Koloni kuman udara menggambarkan risiko/ ancaman transmisi
kuman pada pasien yang menjalani proses operasi
Indikator mutu lingkungan dalam kamar operasi emergensi digambarkan oleh
upaya manajemen RSUD Dr. Soetomo mengendalikan koloni kuman
ruang kamar operasi sesuai batas yang diperkenankan oleh regulasi yang
ada ( Kepmenkes 1204 th 2004 )
ALASAN/ IMPLIKASI/ Manajemen perlu melaksanakan pengendalianlingkungan kerja dalam kamar
RASIONALISASI operasiemergensisecara terus menerus, sebagai upaya menurunkan
terjadinya insiden/ cedera Infeksi Luka Operasi pada pasien yang
menjalani operasi emergensi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET Maximal 10 koloni kuman / m3 ( Kepmenkes 1204 th 2004 )
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling semua hasil pengukuran
angka koloni kuman kamar operasi emergensi secara periodik terhadap .
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI Hasil pengukuran koloni kuman kamar operasi di GBPT ( operasi elektif )
PENCATATAN Pengukuran dan pencatatan dilaksanakan oleh Instalasi Sanitasi secara
periodik (on schedul). Hasil pengukuran didistribusikan ke Instalasi Rawat
Darurat sebagai penanggung jawab kamar operasi emergensi
ANALISA & Instalasi Sanitasi membuat rekomendasi sederhana hasil pengukuran
PELAPORAN lingkungan Kamar Operasi, selanjutnya IRD melakukan pengkajian dan
analisa sederhana untuk dilaporkan pada Komite Mutu ( PMKP ) RSUD
Dr. Soetomo
AREA IRD RSUD Dr. Soetomo
PIC Instalasi Sanitasi
FORMAT
PENCATATAN TGL ANGKA KUMAN
P ( KOLONI /M3)
E
KELEMBA PENCAHAY TEKANA JAMU
RI OK SUHU
BAN AAN N R
K
S
A UDAR LANTA
A I

Verifikator : Pengumpul data

---------------- -----------

94
95
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 3 / AOP 5.1 Pelayanan Laboratorium
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan Foto Thoraks < 180 Menit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses&
Outcom
e
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan Foto Thorax di Instalasi
Radiodiagnostik
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan Foto Thoraxadalah tenggang waktu yang
OPERASIONAL dibutuhkan pelayanan foto thorax mulai pasien diregistrasi diloket
Radiodiagnostik sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
oleh Radiolog yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang
dilakukan pelayanan foto thorax. Kesesuaian waktu tunggu hasil pelayanan
foto thorax dengan standar waktu ≤180 menit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketepatan waktu hasil pelayanan foto thorax merupakan gambaran
RASIONALISASI menejemen peningkatan mutu di Inst.Radiodiagnostik, Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat sesuai standar yang ditetapkan .
FORMULA Jumlah pasien pemeriksaan pelayanan foto thorax dengan waktu tunggu
hasil ≤180 menit (pemeriksaan) : Jumlah pasien seluruh pemeriksaan
pelayanan foto thorax dalam satu bulan (pemeriksaan) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien pemeriksaan pelayanan foto thorax dengan waktu tunggu
hasil ≤180 menit dalam satu bulan (pemeriksaan)
DENOMINATOR Jumlah pasien seluruh pemeriksaanpelayanan foto thorax waktu yang
sama (pemeriksaan)
TARGET 90%
SAMPLING Pengumpulan data pelayanan foto thorax dilakukan dengan total sampling,
yaitu dengan melihat/observasi seluruh pemeriksaan pelayanan foto thorax
untuk pasien rawat jalan dan maupun rawat inap
KRITERIA INKLUSI Seluruh pemeriksaan pelayanan foto thorax dipantau untuk pasien rawat
jalan maupun pasien rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Rekam √ Catatan data Lainnya: Observasi
medis administrasi
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas Instalasi
Radiodiagnostik
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Instalasi
PELAPORAN Radiodiagnostik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Mutu
AREA Instalasi Radiodiagnostik
PIC Kepala Instalasi Radiodiagnostik
FORMAT Tanggal/
Tanggal / Tanggal /
Waktu Respon
PENCATATAN NAMA Registr
Waktu Waktu
time Service
NO. RM

mulai Hasil
NO PASI asi ( time KET
tidakan Foto
EN Radiolo mnt (mnt )
pelayan Thora
gi )
an x
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
dst
Verifikator : Pengumpul data

---------------- ---------------

96
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 2.1 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Pelaporan Hasil Tes Kritis Diagnostik Petugas kepada DPJP Dalam
Waktu 30 menit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur pelaporan hasil tes kritis diagnostik.
DEFINISI Hasil tes kritis pemeriksaan diagnostik adalah hasil harus segera
OPERASIONAL disampaikan oleh dokter jaga/DPJP tes diagnostik pada jam kerja atau
diluar jam kerja kepada dokter penanggung jawab pasien (DPJP) karena
hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera ditangani dan harus
dilaporkan dalam waktu maksimal 30 menit setelah hasil diverifikasi DPJP
tes diagnostik.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Hasil yang signifikan di luar kisaran normal dapat menunjukkan risiko tinggi,
RASIONALISASI atau mengancam kondisi jiwa. Sebuah sistem pelaporan formal yang jelas
mengidentifikasi bagaimana hasil kritis tes diagnostik dikomunikasikan
kepada praktisi kesehatan dan bagaimana informasi tersebut
didokumentasikan untuk mengurangi risiko pasien.
FORMULA Jumlah Pelaporan Hasil Tes Kritis dari Petugas Tes Diagnostik kepada
DPJP pengirim dalam Waktu 30 menit : Jumlah seluruh Pelaporan Hasil
Tes Kritis dari Petugas Tes Diagnostik kepada DPJP x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan petugas
diagnostik kepada DPJP dalam waktu 30 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan
petugas diagnostik kepada DPJP dalam waktu 30 menit atau lebih dari 30
menit dan tidak dilaporkan kepada DPJP
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh hasil tes kriti pemeriksaan diagnostik yang seharusnya
dilaporkan oleh petugas diagnostik Kepada DPJP dalam satu bulan dengan
melihat laporan pelaporan hasil kritis.
KRITERIA INKLUSI Hasil kritis tes diagnostik yang dilaporkan petugas diagnostik kepada DPJP
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Rekam medis √ Catatan data Lainnya:
administrasi
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh champion mutu ruangan diagnostik dengan
melaksanakan supervisi dokumentasi laporan seluruh hasil kritis
pemeriksaan diagnostik yang seharusnya dilaporkan Kepada DPJP dalam
satu bulan dengan melihat laporan pelaporan hasil kritis setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung jawab
PELAPORAN diagnostik sebagai informasi awal untuk unit Diagnostik mengenai jumlah
laporan hasil kritis yang dilaporkan Kepada DPJP, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Diagnostik. Data beberapa Ruang
Diagnostik akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Diagnostik, kemuadian akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah
sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite PMKP setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan olleh Komite PMKP
AREA Diagnostik
PIC Kepala Instalasi Diagnostik

97
FORMAT Dilaksanakan
PENCATATAN pelaporan hasil kritis
Nam pemeriksaan
Tg a No Hasil kritis diagnostik dari KE
No
l Pasi RM (critical value) petugas diagnostik T
en kepada dpjp dalam
waktu 1 jam (cek
dokumen) (ya/ tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
ds
t
.
Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------

98
99
100
101
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IPSG 2.1 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Pelaporan Hasil Tes Kritis Diagnostik Petugas kepada DPJP Dalam
Waktu 30 menit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur pelaporan hasil tes kritis diagnostik.
DEFINISI Hasil tes kritis pemeriksaan diagnostik adalah hasil harus segera
OPERASIONAL disampaikan oleh dokter jaga/DPJP tes diagnostik pada jam kerja atau
diluar jam kerja kepada dokter penanggung jawab pasien (DPJP) karena
hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera ditangani dan
harus dilaporkan dalam waktu maksimal 30 menit setelah hasil
diverifikasi DPJP tes diagnostik.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Hasil yang signifikan di luar kisaran normal dapat menunjukkan risiko tinggi,
RASIONALISASI atau mengancam kondisi jiwa. Sebuah sistem pelaporan formal yang jelas
mengidentifikasi bagaimana hasil kritis tes diagnostik dikomunikasikan
kepada praktisi kesehatan dan bagaimana informasi tersebut
didokumentasikan untuk mengurangi risiko pasien.
FORMULA Jumlah Pelaporan Hasil Tes Kritis dari Petugas Tes Diagnostik kepada
DPJP pengirim dalam Waktu 30 menit : Jumlah seluruh Pelaporan Hasil
Tes Kritis dari Petugas Tes Diagnostik kepada DPJP x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan petugas
diagnostik kepada DPJP dalam waktu 30 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan tes diagnostik yang disampaikan
petugas diagnostik kepada DPJP dalam waktu 30 menit atau lebih dari
30 menit dan tidak dilaporkan kepada DPJP
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh hasil tes kriti pemeriksaan diagnostik yang
seharusnya dilaporkan oleh petugas diagnostik Kepada DPJP dalam satu
bulan dengan melihat laporan pelaporan hasil kritis.
KRITERIA INKLUSI Hasil kritis tes diagnostik yang dilaporkan petugas diagnostik kepada DPJP
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Rekam medis √ Catatan data Lainnya:
administrasi
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Dilaksanakan oleh champion mutu ruangan diagnostik dengan
melaksanakan supervisi dokumentasi laporan seluruh hasil kritis
pemeriksaan diagnostik yang seharusnya dilaporkan Kepada DPJP
dalam satu bulan dengan melihat laporan pelaporan hasil kritis setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung jawab
PELAPORAN diagnostik sebagai informasi awal untuk unit Diagnostik mengenai
jumlah laporan hasil kritis yang dilaporkan Kepada DPJP, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Diagnostik. Data beberapa
Ruang Diagnostik akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Diagnostik, kemuadian akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data
Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite PMKP setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan olleh Komite PMKP
AREA Diagnostik
PIC Kepala Instalasi Diagnostik

102
FORMAT Dilaksanakan
PENCATATAN pelaporan hasil
Nam
kritis pemeriksaan
a
diagnostik dari
P No
Tg Hasil kritis petugas KE
No a R
l (critical value) diagnostik kepada T
si M
dpjp dalam waktu
e
1 jam (cek
n
dokumen) (ya/
tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
ds
t
.
Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ------

103
104
105
106
√ Strategic Priority/ Hospital-Wide Individual Department/ Service
AREA/ STANDAR IAK 8 / AOP 5.11 Penggunaan darah dan produk darah
JUDUL INDIKATOR Angka tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses&
Outcome
TUJUAN Tergambarnya efisiensi penggunaan darah/komponen darah di RSUD Dr.
Soetomo
DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan
OPERASIONAL therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order adalah jumlah darah
yang sudah disorder yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta
crossmatch, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena
beberapa penyebab yang mendukung. Darahharus dipesansesuai
dengandiagnosisklinis danharus digunakandalam jangka waktu
yangditentukan. ( Permenkes 83 th 2014)
ALASAN/ IMPLIKASI/ Instalasi Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi
RASIONALISASI darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum
darah diberikan kepada Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah
yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank
Darah setempat. Bank Darah-RS yang memilki tanggung jawab
menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang
memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan
pemeriksaan uji saring. Jika angka tidak terpakainya produk darah yang
sudah diorder cukup tinggi maka akan menyebabkan terbuangnya biaya
untuk pemeriksaan cross match dan golongan darah, serta terganggunya
stock darah yang harusnya tersedia di bank darah.
Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan menejemen yang
baik, dan tertuang dalam standar PP 3.3, dengan elemen pemantauan :
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
FORMULA Jumlah darah yang dikembalikan ke ITD dalam satu bulan (kantong) :
Jumlah seluruh darah yang sudah diserahkan oleh ITD dalam bulan yang
sama (hitung per-kantong) x 100%
NUMERATOR Jumlah darah yang dikembalikan ke ITD dalam satu bulan (kantong)
DENOMINATOR Jumlah seluruh darah yang sudah diserahkan oleh ITD dalam bulan yang
sama
TARGET ≤ 5%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
seluruh darahyang diorder
KRITERIA INKLUSI Seluruh darah yang dikembalikan
KRITERIA EKSKLUSI -
SUMBER DATA Rekam medis √ Catatan data Lainnya: Observasi
administrasi
METODOLOGI √ Retrospektif Concurrent
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Transfusi Darah
dengan mencatat adanya darah yang tidak dipakai setelah diorder setiap
bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Instalasi Transfusi
PELAPORAN Darah sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Instalasi Transfusi Darah

107
FORMAT Jumlah
PENCATATAN darah Ala
Jenis Jumlah kantong
No. yang s
No Tanggal Transfu darah yang
RM tidak a
si diorder
terpak n
ai
1 2 3 4 5 6 7
1
dst.
Verifikator: Pengumpul Data

---------------- ---------------------

108
109
110
111
112
113
114