LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI

A. Definisi nyeri
Nyeri adalah suatu keadaan dimana individu mengalami perasaan yang tidak
nyaman dalam berespon terhadap stimulus yang berbahaya. (Lynda Juall,
Carpenitto Edisi 10. Hal 49)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau
di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari
intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).

B. Klasifikasi nyeri
Berdasarkan waktu kejadiannya nyeri dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :
a. Nyeri akut : keadaan ketika individu mengalami dan melaporkan adanya rasa
ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama 6
bulan atau kurang. (Lynda Juall, Carpenito Edisi 10 hal. 53)
b. Nyeri kronis : keadaan ketika seorang imdividu mengalami nyeri yang menetap
atau intermiten dan berlangsung lebih dari 6 bulan.

C. Etiologi nyeri
1. Faktor resiko
a. Nyeri akut
Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
Menunjukkan kerusakan
 Posisi untuk mengurangi nyeri
Muka dengan ekspresi nyeri
Gangguan tidur
Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
b. Nyeri kronis
Perubahan berat badan
Melaporkan secara verbal dan non verbal
Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
Kelelahan
Perubahan pola tidur
Takut cedera
Interaksi dengan orang lain menurun
2. Factor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
3. Factor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. emosi

c. Manifestasi klinik
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
 7. Pernafasan meningkat
8. Depresi

I. Etiologi Nyeri
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:

1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau cidera.
2. Iskemik jaringan.
3. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot
yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan
atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama.
4. 8

Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan juga

karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.

5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan.

Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri yang di maksud adalah niciceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas
yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit
dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung
empedu.
3

Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan.
Stimulasi tersebut dapat berubah zat kimiawi seperti histamine, bradikinin,
prostaglandin, dan macam-macam asam yang di lepas apabila terdapat kerusakan
pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal,
listrik atau mekanis.
b. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya
adalah:
1. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian
arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-
lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari
seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan
nyeri yang dialami oleh pasien.
3. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan,
hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan
sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa
marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi
arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan
sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
D. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti
Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang
dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan
sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif
sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin,
N.Mubarak, 2007).

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak

F. Komplikasi
a. Edema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
Manifestasi Klinis

1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi

G. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
Monitor tanda-tanda vital
Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang)
Kompres hangat
Mengajarkan teknik relaksasi

b. Penatalaksanaan medis
Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat
dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik seperti gula,
larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini
karena faktor persepsi kepercayaan pasien.

H. Pengkajian focus
a. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah,
gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Factor presipitasi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat menggunakan
skala dari 0-10.
e. Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana
timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.

I. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

1. Diagnose : nyeri akut
Batasan karakteristik :
a. Mengkomunikasikan descriptor nyer (misalnya rasa tidak aman nyaman, mual,
kram otot)
b. Menyeringai
c. Rentang perhatian terbatas
d. Pucat
e. Menarik diri
Factor yang berhubungan :
a. Biologis
b. Kimia
c. Fisik
d. Psikologis

2. Diagnose : nyeri kronis

Batasan karakteristik :
Subyektif
a. Depresi
b. Keletihan
c. Takut kembali cidera
Obyektif
a. Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
b. Anoreksia
c. Perubahan pola tidur
d. Wajah topeng
e. Perilaku melindungi
f. Iritabilitas
g. Perilaku protektif yang dapat diamati
h. Penurunan interaksi dengan orang lain
i. Gelisah
j. Berfokus pada diri sendiri
k. Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi tubuh)
l. Perubahan berat badan

Factor yang berhubungan

a. Kanker metastasis
b. Cedera
c. Neurologi
d. Arthritis
J. Intervensi
1. Diagnose: nyeri akut
NOC:
- Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
- Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

NIC:
- Pemberian analgesic : menggunakan agens-agens farmakologi untuk mengurangi
atau menghilangkan nyeri
- Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep atau obat bebas
secara aman dan efektif
- Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

2. Diagnose: nyeri kronis

NOC:
- Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
- Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan minat
dengan peristiwa hidup
- Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk meminimalkan
melankolia dan mempertahankan minat dengan peristiwa hidup
- Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang kognitif dan
emosi yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri fisik
- Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan.

NIC:
- Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk meredakan atau
menghilangkan nyeri
- Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku
- Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah distrorsi pola pikir
dan memandang diri sendiri serta dunia secara lebih realistis
- Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan presepsi
stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan peran
hidup.
- Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas
secara aman dan efektif
- Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi, pemulihan, dan
pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik depresi
maupun peningkatan alam perasaan
- Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ketingkat yang
lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
- Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang menekankan
perubahan perilaku bersama
- Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi pengendalian
pemberian dan pengaturan analgesic oleh pasien
- Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih bertanggung
jawab terhadap perilakunya sendiri.

. PENGKAJIAN
a. Pengkajian ( Nanda, 2005 )
I. Nyeri akut
i. Mengkaji perasaan klien
ii. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap
nyeri dan lokasi nyeri
iii. Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri
II. Nyeri kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat
komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di
alami pasien :
i. Penentu ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien melaporkan
adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera
atau luka.
ii. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan
pendekatan P,Q,R,S,T yaitu:
a. P (Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin
dan saat bergerak.
b. Q (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.
c. R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.
d. S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.
e. T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.

iii. Respon fisiologis

a. Respon simpatik
- peningkatan frekuensi pernafasan
- dilatasi saluran bronkiolus
- peningkatan frekuensi denyut jantung
- dilatasi pupil
- penurunan mobilitas saluran cerna
b. Respon parasimpatik
- pucat
- ketegangan otot
- penuru nan denyut jantung
 - mual dan muntah
- kelemahan dan kelelahan
iv. Respon perilaku
Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh,
mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi
wajah meringis, mengerutkan alis.
v. Respon afektif
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an
pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri.
b. Pengkajian pola fungsi gordon
Pola kognitif dan perceptual
a.nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri

b. Skala nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat nyeri hebat
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d cidera fisik
b. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
c. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyaman fisik
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake kurang
e. Defisit perawatan diri b.d gangguan mobilitas fisik
f. Ansietas b.d krisis situasional
3. Intervensi
a. Nyeri akut b.d cidera fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah nyeri
teratasi dengan kriteria hasil :
a.adanya penurunan intensitas nyeri
b. ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
c.tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Intervensi :
- Kaji nyeri
Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor
pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.
- Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
- Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
- Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.

Cara Mengukur Intensitas Nyeri

Skala nyeri menurut Hayward
Skala Keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan
4-6 Nyeri sedang
7-9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol
dengan aktifitas yang biasa dilakukan
10 Sangat nyeri dan tidak bias dikontrol
Skala nyeri menurut McGill
Skala Keterangan
1 Tidak nyeri
2 Nyeri sedang
3 7

Nyeri berat
4 Nyeri sangat berat
5 Nyeri hebat
 6. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a. Distraksi
Metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan pasien pada hal – hal
lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami.
b. Relaksasi
Metode untuk menghilangkan nyeri dengan teknik menarik nafas dalam – dalam
kemudian dihembuskan sambil dibiarkan tubuh kendor
c. Kompres hangat atau dingin
d. Stimulasi kulit
Stimulasi dapat dilakukan dengan cara pemberian kompres dingin, balsam, analgetik,
dan stimulasi kontra lateral (menstimulasi kulit pada arah yang berlawanan)
e. Placebo
Suatu bentuk tindakan misalnya pengobatan atau tindakan keperawatan yang
mempunyai efek pada pasien akibat sugesti pada kandungan fisik atau kimianya.
f. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi analgetik.

Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
R= Untuk mengetahui kondisi pasien sehingga dapat menentukan rencana
selanjutnya
2. Kaji skala nyeri
R= Untuk mengukur skala nyeri pasien
3. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur
R= istirahat untuk mengurangi intensitas nyeri
4. Atur posisi pasien senyaman mungkin
R= posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta
mengurangi nyeri
5. Ajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam
R= relaksasi mengurangi ketegangan dam membuat perasaan lebih nyaman
6. Anjurkan metode distraksi
R= menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan pasien pada hal-hal lain sehingga
pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami
7. Beri kompres hangat atau dingin
R= Metode untuk menghilangkan nyeri dengan memberikan sensasi yang
menenangkan
8. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
R= analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman
4.Implementasi
Sesuai dengan intervensi
DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi
dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of
Elsefer.
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :
EGC