Pada hari ini, , tanggal , bulan __________________, tahun _____, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : _______________________ NIK : _______________________ Jabatan : _______________________ Alamat : ________________________________________________________ Telp. / HP : _______________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................... yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA , dan Nama : _______________________ NIK : _______________________ Jabatan : _______________________ Alamat : ________________________________________________________ Telp. / HP : _______________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .................. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA , 1. PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan perbaikan: Perangkat yang diperbaiki : Keterangan perbaikan :
2. PIHAK KEDUA telah menyaksikan dan menyatakan bahwa perbaikan telah dilakukan dapat berfungsi kembali.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh seluruh pihak untuk dipergunakan sesuai keperluannya.
