Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA PERBAIKAN

Pada hari ini, , tanggal , bulan __________________, tahun _____, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _______________________
NIK : _______________________
Jabatan : _______________________
Alamat : ________________________________________________________
Telp. / HP : _______________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................... yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ,
dan
Nama : _______________________
NIK : _______________________
Jabatan : _______________________
Alamat : ________________________________________________________
Telp. / HP : _______________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .................. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ,
1. PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan perbaikan:
Perangkat yang diperbaiki :
Keterangan perbaikan :

2. PIHAK KEDUA telah menyaksikan dan menyatakan bahwa perbaikan telah dilakukan dapat berfungsi kembali.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh seluruh pihak untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Dibuat oleh:

Pihak I Pihak II

....................................... .......................................

Mengetahui Menyetujui
Kepala Sekolah Kepala Bidang / Kepala Laboratorium

....................................... .......................................