SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS MUARA AMAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. LAPANGAN HATTA MUARA AMAN
INSTANSI INDUK *) : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG.

I. D A T A P E G A W A I
1. Nama Lengkap : CICI DWI FALENDRA, SKM
2. N.I.P : 19870202 200804 2 002
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata Muda Tk. I/ IIIA
4. TMT Golongan ( Ruang ) : 01 April 2011
5. Tempat / Tanggal lahir : Bengkulu, 02 Februari 1987
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan :-
RT / RW (RK) :-
Desa / (Kelurahan) : Semelako 1
Kecamatan : Lebong Tengah
Kabupaten / Kodya : Lebong.
9. TMT Capeg : 01 April 2008
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : Aktif
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP IR No. 22 tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.186.400,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK terakhir yang dimiliki : Penata Muda Tk. I/ IIIA
17. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 04 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Muara Aman, 28 Oktober 2013

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan,
Kepala Puskesmas Muara Aman

Dahranudin, SKM Cici Dwi Falendra, SKM

NIP. 19670414 198903 1 006 NIP. 19870202 200804 2 002

Catatan: *) Instansi Induk : adalah asal dan dari mana Pegawai yang bersangkutan mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.

Formulir Model DK ( KP.4 )