DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

No. Nama Lengkap Jenis Hubungan dengan Kelahiran Status Gol Kewarganegaraan /
(Nama Besar,Marga dan Nama Kecil) Kelamin Kepala Keluarga Perkawinan Agama Darah Etnis / Suku
Urut Tgl/Bulan/Tahun Tempat Umur
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pendidikan No. Induk Akseptor KB Cacat Status Jumlah Jumlah

No. Mata Pekerjaan Akte Kelahiran
Umum Nama Bapak / Ibu Kependudukan PIL/KONDOM/ Menurut Kepemilikan Penghasilan Pengeluaran
Urut Pencaharian Tambahan (No & Tanggal)
Terakhir ( NIK ) SUNTIK/DLL Jenis Rumah Per Bulan Per Bulan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Kepemilikan Pemasaran Prodiksi Produksi Pemasaran Produksi Pemasaran
No. Produksi Komoditas Pemasaran Hasil Kepemilikan
Lahan Pertanian Hasil Tanaman Komoditas Tanaman Hasil Tanaman Komoditas Hasil
Urut Tanaman Pangan Buah-Buahan Perkebunan
Tanaman Pangan Pangan Buah-Buahan Obat Obat Perkebunan Perkebunan
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Pemilikan Alat Produksi Pemasaran

No. Hasil Pemasaran Produksi Pengolahan Pemasaran Hasil Prodiksi Pemasaran Hasil Sumber Air Kualitas Air
Lahan Produksi Bahan Hasil
Urut Hutan Hasil Hutan Ternak Hasil Ternak Ternak Perikanan Perikanan Minum Minum
Hutan Perikanan Galian Galian
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 Pemanfaatan Lembaga Lembaga Lembaga Lembaga Lembaga Aset Aset
No. Aset Perumahan
Sumber Pemerintahan Kemasyarakatan Politik Ekonomi Pendidikan Aset Tanah Transportasi Sarana Aset Lainya
Urut
Daya Air Yang Diikuti Yang Diikuti Yang Diikuti Yang Diikuti Yang Diikuti Umum Produksi Dinding Lantai Atap
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Kualitas Persalinan Perilaku

No. Kualitas Ibu Cakupan Penderita Jenis Penyakit Yang
Kualitas Bayi Hidup Pola Makan Kebiasaan Berobat Status Gizi Balita
Urut Hamil Imunisasi Sakit Diderita
Tempat Pertolongan Bersih
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
 Masalah
No. Pemakaian Kejahatan Kekerasan Dalam Pajak &
Kerukunan Perkelahian Pencurian Penjarahan Perjudian Pembunuhan Penculikan Kesejahteraan
Urut Miras/Narkoba Seksual Keluarga Retribusi
Keluarga
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
 REKAPITULASI DATA DASAR KELUARGA
RT. / RW.

JUMLAH PENDUDUK : USIA LK PR

LAKI-LAKI : BAYI 0 - 11 BULAN
PEREMPUAN : BALITA 1 - 5 TAHUN

JUMLAH KEPALA KELUARGA : PENDIDIKAN LK PR

KK LAKI-LAKI : SEDANG SD/MIA
KK PEREMPUAN : TAMAT SD/MIA
TIDAK TAMAT SD/MIA
ETNIS / SUKU LK PR SEDANG SLTP / MTS
MELAYU TAMAT SLTP / MTS
DAYAK TIDAK TAMAT SLTP / MTS
TIONGHUA SEDANG SMA / ALIYAH
JAWA TAMAT SMA / ALIYAH
LAINYA TIDAK TAMAT SMA / ALIYAH
SEDANG PERGURUAN TINGGI
AGAMA LK PR TAMAT PERGURUAN TINGGI
ISLAM TIDAK TAMAT PERGURUAN TINGGI
KATHOLIK TIDAK PERNAH SEKOLAH
PROTESTAN
HINDU AKSEPTOR KB
BUDHA SUNTIK : KETUA RT
PIL :
IMPLAN :
DLL : ……………………..