Check-list Berkas Pelaporan Kegiatan yang dikirim ke Kemenkes/MCA-I (√)

Daftar Hadir

Daftar Hadir Peserta_________lembar; Daftar Hadir Pelatih _________lembar; Daftar Hadir Panitia________lembar

Lembar Rekap Pre dan Post Test (Khusus Kegiatan Pelatihan)

Jumlah Rekap Pre dan Post Test ____________________lembar

Narasi Laporan Kegiatan

Foto Kegiatan* Foto Kegiatan yang dikirim melalui: Email/whatsapp/bbm/ ; Tgl/bl/thn Pengiriman: ;

Kepada PJ Pusat: Kemenkes/NST/MCA-I; Nama PJ: ;

Laporan Keuangan

Bukti Keuangan

Yang menyiapkan berkas sesuai Check-List:

Penanggung Jawab

Nama Lengkap Asal Institusi Tandatangan Tgl/bulan/tahun

Bendahara

Nama Lengkap Asal Institusi Tandatangan Tgl/bulan/tahun

 DAFTAR HADIR PESERTA
Nama Daerah Kegiatan : xx Propinsi .......................................
No Kode dan Nama Kegiatan Utama : 1. PMBA (contoh)
Nomor Kode dan Nama Sub-Kegiatan : x.x.x.x Pelatihan Pelatih PMBA tingkat Propinsi (contoh)

Jenis Kelamin Asal Daerah No HP Tandatangan

No Nama Jabatan
(L/P) Kabupaten Kecamatan Puskesmas Desa Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6

10

11

12

13

14
15
Contoh Trisanty Listiany P Dinkes Provinsi Sulsel
Contoh Evie Susana P Dinkes Kabupaten Empat Lawang
Contoh Jafar Malik L Staff Kantor Kecamatan Gunung Mas Sepang
Contoh Cucu Nurhayati P Staff Kantor Desa Cihampelas Tanjungjaya
Contoh Turmudi L Staff Puskesmas Mempawah Hulu Karangan
Contoh Entin Sugianti P Bidan Desa Ciracap Ujung Genteng
Contoh Dadah Y L Kader Desa Cidahu Jayabakti
 DAFTAR HADIR PELATIH
Nama Daerah Kegiatan :
No Kode dan Nama Kegiatan Utama :
Nomor Kode dan Nama Sub-Kegiatan :

Jenis Kelamin Asal Daerah No HP Tandatangan

No Nama Jabatan*
(L/P) Provinsi Kabupaten Puskesmas Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6

10

11

12

13

14
15

Contoh Nur Kamalia P Master Trainer 0812xxxxxxx

Contoh Liliosa P Dinkes Provinsi Kalbar
Contoh Hidayat Santun L Dinkes Kabupaten Ogan Komering Ilir 0818xxxxxxx
Contoh Susi Susanti P Petugas PKM Kayong Utara Sukadana 0813xxxxxxxx

*Master Trainer tidak perlu mengisi asal daerah

 DAFTAR HADIR PANITIA
Nama Daerah Kegiatan :
No Kode dan Nama Kegiatan Utama :
Nomor Kode dan Nama Sub-Kegiatan :

Asal Daerah No HP Tandatangan

Jenis Kelamin
No Nama (L/P)
Jabatan*
Kabupaten Kecamatan Puskesmas Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6

10

11

12

13

14

15
 FORM TARGET STBM
Form: List Jumlah KK di tk Dusun - Diisi tiap awal tahun

Nama Petugas: *
Asal Institusi:

*Diisi oleh Tim Kerja Komunitas/petugas yang ditunjuk

Nama Nama Nama Nama TOTAL KK di
No Nama Desa
Provinsi Kabupaten Kecamatan Dusun/ RW Dusun

Yang menyiapkan berkas sesuai Check-List:

Diverifikasi oleh

Puskesmas XXXX
Nama Lengkap Asal Institusi Tandatangan

Penanggung Jawab

Dinkes Kab XXXX

Nama Lengkap Asal Institusi Tandatangan

Bendahara

Dinkes Kab XXXX

Nama Lengkap Asal Institusi Tandatangan

Page 8 of 10 STBM_jumlah KK di dusun

DIISI OLEH TIM PEMICU KECAMATAN/DESA

FORM MONITORING MASYARAKAT DIISI OLEH KOMUNITAS

Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca Pemicuan
Nama Kader: *
Asal Provinsi:
Asal Kabupaten:
Asal Kecamatan:
Asal Desa:
*Diisi oleh Tim Kerja Komunitas/Petugas yang ditunjuk

Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN

Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan (Isi dengan kode jenis jamban, hanya jika ada perubahan dari status awal. Kosongkan jika belum ada
perubahan)
Waktu Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi
Jumlah Waktu Komitmen/ Pembangunan (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th)
Anggota Asal Kondisi Awal Dipicu/ Pemicuan Target Jamban
No Nama KK Keluarga Dusun/RW Tidak*
(Jiwa) (Isi dg Kode (Isi dg Kode Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
(dd-mm-yy) (dd-mm-yy)
Jenis Jamban) Jenis Jamban) ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12

Keterangan :
*Jika dipicu, isi dengan angka 1, jika tidak dipicu isi dengan angka 0. Jika DIPICU, maka HARUS mengisi kolom berikutnya, yaitu kolom waktu pemicuan (dd-mm-yy)

Kode Jenis Jamban, sbb:

1 = JSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Permanen di dusun yang dimaksud.
2 = JSSP : Jika KK sudah akses ke Jamban Sehat Semi Permanen di dusun yang dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih
memungkinkan menjadi tidak sehat pada durasi waktu tertentu apabila tidak dikelola/dirawat dengan baik.

9 Form STBM - MCAI, Pemicuan, Progress

 FORM MONITORING MASYARAKAT DIISI OLEH KOMUNITAS
Form: STBM - Diisi pra, pada saat, dan pasca Pemicuan
Nama Kader: *
Asal Provinsi:
Asal Kabupaten:
Asal Kecamatan:
Asal Desa:
*Diisi oleh Tim Kerja Komunitas/Petugas yang ditunjuk

Status Kemajuan, diisi PASCA PEMICUAN

Baseline, Diisi PRA Pemicuan Diisi PADA SAAT Pemicuan (Isi dengan kode jenis jamban, hanya jika ada perubahan dari status awal. Kosongkan jika belum ada
perubahan)
Waktu Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi
Jumlah Waktu Komitmen/ Pembangunan (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th) (Bl/Th)
Anggota Asal Kondisi Awal Dipicu/ Pemicuan Target Jamban
No Nama KK Keluarga Dusun/RW Tidak*
3 = Sharing : Jika KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang lain/tetangga atau masih menumpang.
4 = OD : Jika KK yang masih melakukan praktek buang air besar sembarangan.

10 Form STBM - MCAI, Pemicuan, Progress