Kepada Yth,
Ketua STIK Bina Husada Palembang
Up. Kepala BAK
di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Bersama dengan surat ini saya mengajukan permohonan Penggantian Nama atau di buatkan
Surat Keterangan dikarenakan telah terjadi kesalahan atau kekeliruan Penulisan Nama di
Ijazah S.Kep yang tidak sesuai dengan nama di ijazah SMA atau Akte Kelahiran.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Pemohon