Anda di halaman 1dari 1

Palembang, 13 Oktober 2017

Perihal : Penggantian Nama di Ijazah


Lampiran :-

Kepada Yth,
Ketua STIK Bina Husada Palembang
Up. Kepala BAK
di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Berli Okta Saputra


Alamat : Desa Tebat Payang Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang
No Hp : 081273738117

Bersama dengan surat ini saya mengajukan permohonan Penggantian Nama atau di buatkan
Surat Keterangan dikarenakan telah terjadi kesalahan atau kekeliruan Penulisan Nama di
Ijazah S.Kep yang tidak sesuai dengan nama di ijazah SMA atau Akte Kelahiran.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Berli Okta Saputra

Anda mungkin juga menyukai