Anda di halaman 1dari 6

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS JUNI 2013

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH (F41.1)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR LAPORAN KASUS JUNI 2013 GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

OLEH :

NASMINARD QADRI HANAFI 10542 0103 09

PEMBIMBING :

dr. LANY PRATIWI, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2013

LAPORAN KASUS PSIKOTIK

“SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

  • I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Suku Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan

II.

LAPORAN PSIKIATRI

  • A. Keluhan utama : Sulit Tidur

: Ny. S : 40 Tahun : Pangkabinanga : Islam : Makassar : Sudah Menikah : SD : Ibu Rumah Tangga

  • B. Riwayat Gangguan Sekarang :

    • 1. Keluhan dan gejala Pasien datang ke poli jiwa dengan keluhan sulit tidur. Keluhan tersebut dialami sejak ± 7 bulan yang lalu. Pasien sulit tidur pada awal akan tidur dan setelah terbangun dari tidur. Saat pertama kali pasien sulit tidur, pasien pernah tidak tidur 4 hari 4 malam. Selain itu, pasien sering pusing seperti terputar- putar, jantung berdebar-debar, berkeringat dingin, sakit perut seperti teriris-iris. Hal ini dialami bersamaan dengan keluhan sulit tidurnya.Perubahan perilaku dialami setelah pasien menerima diagnosis penyakit jantung koroner dan dirawat di bagian Interna pada tahun 2012 ± 7 bulan yang lalu. Pasien sudah berobat di poli jiwa selama 2 bulan dan pada hari senin yang lalu, pasien datang berobat dengan keluhan pusing dan masih sulit tidur. Pasien kadang-kadang bermimpi melihat bayangan putih yang membuat pasien terbangun dari tidur dan sulit tidur kembali. Keluhan lain seperti, jantung berdebar-debar, berkeringat dingin, sakit perut seperti teriris-iris kadang-kadang masih dialami jika pasien tidak minum obat. Selain itu, pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun. Pasien hanya makan satu kali dalam sehari.

    • 2. Hendaya / disfungsi

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya penggunaan waktu senggang (-)

  • 3. Faktor stressor psikososial

Tidak jelas.

  • C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

    • 1. Riwayat penyakit terdahulu

Infeksi (-)

Trauma (-)

  • 2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

NAPZA (-)

Merokok (-)

Alkohol (-)

  • D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya Tidak ada.

  • E. Riwayat kehidupan pribadi

    • 1. Riwayat prenatal dan perinatal Tidak diketahui.

    • 2. Riwayat masa kanak awal – pertengahan

      • a. Usia 1-3 tahun Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak sebayanya.

      • b. Usia 3-5 tahun Pasien sering bermain dengan teman sebayanya.

      • c. Usia 6-11 tahun Pada umur 6 tahun pasien mulai masuk SD Bili-Bili dan memiliki hubungan baik dengan teman sekolahnya.

  • 3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Setelah SD, pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP karena masalah ekonomi.

  • 4. Riwayat Masa Dewasa

    • a. Riwayat Pendidikan SD

    • b. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.

    • c. Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah dan mempunyai dua orang anak serta dua orang cucu.

    • d. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara (♀,♀,♂,♀,

  • ♀

    ).

    Tidak ditemukan riwayat penyakit yang sama dengan keluarga. Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik.

    • e. Riwayat Kehidupan Sosial Hubungan pasien dengan tetangga atau orang lain baik dan pasien mudah bergaul dengan siapa saja.

    • f. Riwayat Agama Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan kewajiban sesuai ajaran Islam.

    • g. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien tinggal serumah bersama suami dan kedua anaknya.

    • h. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya Pasien sangat ingin menjadi penjahit.

    III.

    PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

    • A. Deskripsi Umum

    1)

    Penampilan Tampak seorang wanita dengan perawakan kurus, berjilbab. Wajah pasien

    sesuai dengan umur, penampilan terawat. Kondisi kulit normal. 2) Kesadaran Baik

    3)

    Perilaku dan aktivitas psikomotor Pasien duduk tenang saat wawancara

     

    4)

    Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif

     
    • B. Keadaan Afektif

     

    1)

    Mood

    : Cemas

    2)

    Afek

    : Kesan Cemas

    3)

    Keserasian

    : Serasi

    4)

    Empati

    : Dapat dirabarasakan

    • C. Fungsi Intelektual (kognitif)

     

    1)

    Taraf pendidikan

    : Sesuai dengan taraf pendidikan

    2)

    Orientasi :

    a.

    Waktu

    : Baik

    b.

    Tempat: Baik

    3)

    Orang Daya ingat :

    c.

    : Baik

    a.

    Jangka panjang

    : Baik

    b.

    Jangka sedang

    : Baik

    c.

    Jangka Pendek

    : Baik

    d.

    Jangka Segera

    : Baik

    4)

    Konsentrasi dan perhatian

     

    : Baik

    5)

    Bakat Kreatif

    : Tidak ada

    6)

    Kemampuan menolong diri sendiri

    : Baik

    • D. Gangguan Persepsi :

     

    1) Halusinasi

    : tidak ada

     

    2)

    Ilusi

    : Tidak ada

    3)

    Depersonalisasi

    : Tidak ada

    4)

    Derealisasi

    : Tidak ada

    • E. Pikiran

     

    1)

    Arus pikiran

    :

    a.

    Produktivitas

    : Cukup, berbicara spontan

    b.

    Kontinuitas

    : Relevan

    2)

    Isi pikiran

    a.

    Preokupasi

    : Tidak ada

    b.

    Gangguan isi pikiran : tidak ada

     
    • F. Pengendalian Impuls : Baik

    • G. Daya Nilai dan Tilikan

     

    1)

    Norma social

    : Baik

    2)

    Uji daya nilai

    : Baik

    3)

    Penilaian realita : Baik

    4)

    Tilikan

    : Derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

    • H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

    IV.

    PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

    • A. Status Internus :

     

    TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/m, Pernapasan : 20x/m, Suhu : 36,5 0 C,

    konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus.

    • B. Status Neurologis : GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2 mm, reflex cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.

    • V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien datang ke poli jiwa dengan keluhan sulit tidur. Keluhan tersebut dialami sejak ± 7 bulan yang lalu. Pasien sulit tidur pada awal akan tidur dan setelah terbangun dari tidur. Saat pertama kali pasien sulit tidur, pasien pernah tidak tidur 4 hari 4 malam. Selain itu, pasien sering pusing seperti terputar-putar, jantung berdebar-debar, berkeringat dingin, sakit perut seperti teriris-iris. Hal ini dialami bersamaan dengan keluhan sulit tidurnya.Perubahan perilaku dialami setelah pasien menerima diagnosis penyakit jantung koroner dan dirawat di bagian Interna pada tahun 2012 ± 7 bulan yang lalu. Pasien sudah berobat di poli jiwa selama 2 bulan dan pada hari senin yang lalu, pasien datang berobat dengan keluhan pusing dan masih sulit tidur. Pasien kadang-kadang bermimpi melihat bayangan putih yang membuat pasien terbangun dari tidur dan sulit tidur kembali. Keluhan lain seperti, jantung berdebar-debar, berkeringat dingin, sakit perut seperti teriris-iris kadang-kadang masih dialami jika pasien tidak minum obat. Selain itu, pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun. Pasien hanya makan satu kali dalam sehari. Dari pemeriksaan status mental didapatkan Tampak seorang wanita dengan perawakan kurus, berjilbab. Wajah pasien sesuai dengan umur, penampilan terawat. Kondisi kulit normal. Didapatkan kesadaran baik, pasien duduk tenang saat wawancara, sikap terhadap pemeriksa kooperatif, mood cemas, afek kesan cemas, keserasian serasi, dan empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual baik dan tidak ditemukan gangguan persepsi. Pengendalian impuls, norma sosial, uji daya nilai,

    penilaian realita dalam keadaan baik, dan tilikan derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan).

    VI.

    DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

    Aksis I : Gangguan Anxietas Menyeluruh (F41.1) Aksis II : Berdasarkan autoanamnesa tidak didapatkan kepribadian yang mengarah ke

    salah satu ciri kepribadian, maka dikategorikan ciri kepribadian tidak khas. Aksis III : Penyakit jantung koroner Aksis IV : Tidak jelas. Aksis V : GAF Scale 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

     

    dalam fungsi, secara umum masih baik).

    VII.

    PROGNOSIS

    Dubia Ad Bonam

     

    -

    Faktor pendukung :

     

    Pasien menyadari dirinya sakit dan perlu pengobatan

    Ada dukungan dari keluarga untuk sembuh

    Usia pasien sudah tidak mudah lagi yaitu 40 tahun

    Tidak ditemukan riwayat penyakit yang sama dengan keluarga.

     

    -

    Faktor Penghambat :

     

    Pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner

    Stressor tidak jelas

    VIII.

    RENCANA TERAPI

    Psikofarmaka : Alprazolam 0,5 mg 3x1 Psikoterapi suportif :

    Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan

    dan isi hati sehingga pasien menjadi lega. Konseling : memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan

     

    menganjurkan untuk berobat teratur.

    IX.

    FOLLOW UP

    Memantau

    keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta

    memantau efek samping obat.