Anda di halaman 1dari 31

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah Swt. Berkat rahmat dan
hidayahNya, penulis dapat menyelesaikan makalah ini dalam keadaan baik, sehat
walafiat. Makalah ini disusun dengan berbagai rintangan baik yang berasal dari
luar maupun yang berasal dari dalam.
Salawat serta salam tak lupa penyusun haturkan kepada junjungan kita
Nabi Muhamad saw., keluarga, dan sahabatnya. Semoga segala rahmatNya dapat
tercurahkan kepada kita semua yang masih tetap setia berada di jalannya.
Makalah ini disusun sebagai tugas pada mata kuliah keperawatan anak.
Selain itu makalah ini disusun dengan alasan agar mahasiswa dapat mengerti dan
memahami bagaimana asuhan keperawatan pada anak yang mengalami chicken
pox di kalangan mahasiswa.
Penyusun menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak
kekurangan dan jauh dari sempurna, sehingga sangat diharapkan saran dan
masukan yang dapat mendukung penyempurnaan makalah ini. Akhirnya saya
berharap bahwa makalah ini dapat bermanfaat dan berguna bagi kita semua

1
DAFTAR ISI
Kata pengantar ........................................................................................ 1
Daftar isi .................................................................................................. 2
Bab I Tinjauan pustaka............................................................................ 3
A. Definisi ........................................................................................ 3
B. Klasifikasi ................................................................................... 3
C. Etiologi ........................................................................................ 3
D. Manifestasi .................................................................................. 4
E. Patofisiologi ................................................................................ 4
F. Penatalaksanaan .......................................................................... 5
G. Pemeriksaan penunjang............................................................... 5
H. Komplikasi .................................................................................. 6
Bab II Asuhan keperawatan .................................................................... 8
A. Pengkajian ................................................................................... 8
B. Diagnosa keperawatan ................................................................ 9
C. Intervensi dan rasional ................................................................. 10
D. Implementasi ............................................................................... 24
E. Evaluasi .................................................................................. 31

2
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definis
Varisela berasal dari bahasa latin “varicella”. Di Indonesia penyakit ini
dikenal dengan istilah cacar air, sedangkan di luar negeri terkenal dengan nama
Chicken – pox. Varisela adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
virus Varicella Zoster, ditandai oleh erupsi yang khas pada kulit. Varisela atau
cacar air merupakan penyakit yang sangat menular yang disebabkan oleh
virus Varicella Zoster dengan gejala-gejala demam dan timbul bintik-bintik merah
yang kemudian mengandung cairan.
Varicella adalah suatu penyakit infeksi virus akut dan menular, yang
disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV) dan menyerang kulit serta mukosa,
ditandai oleh adanya vesikel-vesikel. Varicella (cacar air) adalah penyakit infeksi
yang umum yang biasanya terjadi pada anak-anak dan merupakan akibat dari
infeksi primer Virus Varicella Zoster. (Rampengan, 2008)

B. Klasifikasi
Herpes zoster adalah jenis penyakit herpes yang disebabkan oleh virus
varicella zoster, virus yang juga menyebabkan penyakit cacar air, jadi penyakit
herpes jenis ini bukan penyakit herpes menular seksual seperti yang banyak orang
ketahui selama ini. Herpes simpleks adalah jenis penyakit herpes yang disebabkan
oleh virus simpleks atau virus HSV. Namun herpes jenis ini dibedakan lagi
dengan dua jenis virus yang berbeda sehingga jenisnya pun berbeda, yaitu :
1. Herpes simpleks tipe 1 (herpes oral) yang disebabkan oleh virus HSV 1
2. Herpes simpleks tipe 2 (herpes genital) yang disebabkan oleh virus HSV 2.

C. Etiologi
Varicella disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV),
termasuk kelompok Herpes Virus dengan diameter kira-kira 150-200 nm. Inti
virus disebut Capsid, terdiri dari protein dan DNA dengan rantai ganda, yaitu

3
rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan membentuk suatu garis dengan berat
molekl 100 juta yang disusun dari 162 capsomir dan sangat infeksius.
Varicella Zoster Virus (VZV) dapat ditemukan dalan cairan vesikel dan
dalam darah penderita Varicella sehingga mudah dibiakkan dalam media yang
terdiri dari Fibroblast paruembrio manusia. Varicella Zoster Virus (VZV) dapat
menyebabkan Varicella dan Herpes Zoster. Kontak pertama dengan penyakit ini
akan menyebabkan Varicella, sedangkan bila terjadi serangan kembali, yang
akan muncul adalah Herpes Zoster, sehingga Varicella sering disebut sebagai
infeksi primer virus ini.

D. Manifestasi Klinis
1. Di awali dengan melemahnya kondisi tubuh.
2. Pusing
3. Demam dan kadang-kadang diiringi batuk
4. Dalam 24 jam timbul bintik-bintik yang berkembang menjadi lesi.
5. Terjadi benjolan-benjolan kecil yang berisi cairan.

E. Patofisiologi
Masa inkubasi caricella 10-21 hari pada anak imunokompeten (rata-rata
14-17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu
kurang dari 14 hari. VZV masuk kedalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari
sekresi pernapasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit.
Droplet infekction dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi
dikulit.
VZVmasuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernapasan
bagian atas, orofaring ataupun konjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi
pada hari ke 2-4 yang berlokai pada lymph nodes regional kemudian diikuti
penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang
mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari k3 4-6
setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi
virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum
matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus kedua yang terjadi di

4
hepar dan limfa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini,
pasrtikel virusakan menyebar keseluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari
ke 14-16, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas.
Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada
yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit.

F. Pemeriksaan penunjang
Jika gambaran klinis telah jelas, maka menegakkan diagnosis varicella
tidak perlu dilakukan pemeriksaan laboratoriom. pemeriksaan darah tidak
menunjukan gambaran yang spesifik. biasanya anak menunjukan leukopenia pada
tiga hari pertama, setelah itu akan terjadi leukositosis.pemeriksaan varicella dapat
dilakukan melalui pegambilan cairan vesikell dengan cara di kerok atau
menggunakan apusan dan di berikan pewarnaan dengan giemsa, hemaktosilin
eosin (HE) atau apusan Tzanck.
Pemeriksaan serologi yang digunakan untuk mendeteksi imunitas
terhadap varicella-zoster virus atau untuk mengetahui antibodi terhadap varicella
dapat dilakukan dengan dengan pemeriksaan complemen fixation test (CF),
Fluorescent antibodi to membrane antigen (FAMA), enzyme linketd
immunosorbent assay (ELISA), dan immune adherence hemagglutination
(IAHA). Jika pada pemeriksan radiologi di dapatkan gambaran nodular radio-
opak pada kedua paru, maka pada pasien tersebut sudah mengalami komplikasi
pneumonia.

G. Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan pada penyakit ini yaitu memberikan rasa nyaman,
serta mengajarkan pada anak maupun keluarga tidak boleh menyentuh atau
menggaruk daerah yang gata; Menjaga agar kuku anak tetap pendek dan selalu
bersih; mengenakan pakaian yang tipis, menyerap keringat, longgar, dan bersih,
dan serta tidak boleh menggunakan pakaian yang tebal dengan bahan wolt;
mengatur atau menempatkan anak pada suhu rungan yang nyaman dan tidak
terlalu panas, anak boleh di kompres untuk menurun suhu tubuh, memandikan
anak dengan air hangat dan sabun yang lembut agar anak lebih nyaman, serta

5
memberikan saleb hidrokortison, losion kelamin, atau bedak asam salisilat 1%
pada daerah gatal setelah mandi.
Obat yang boleh diberikan antipiretik dari golongan asetaminofen
(parasetamol)serta tidak boleh memberikan obat dari golongan aspirin karenan
dapat menyebabkan sindrom Reye, dan juga ibuprofen yang dapat menyebabkan
infeksi sekundr. Pemberian antihistamin oral,misalnya difenhidramin, perlu
diperhatikan karena obat ini menimbulkan efek samping mengatuk. Obat antivirus
hanya diberikan jika penyakit dianggap parah atau berat. Obat antivirus yang
diberikan di berikan pada pasien varicella yaitu vidarabin,yang di berian melalui
infus dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari,diberikan sehari dalam 12 jam,selama 5
hari .obat anti virus lain yaitu asiklovir,yang di berikan sengan dosis 5-10
mg/kgBB di bagi dalam dosis 4-5 dosis perhari.gangguan jilbab merupakan efek
samping dari pemberian obat ini.untuk itu,asiklovir hanya diberikan pada pasien
komplikasi atau dengan gangguan imunitas.
Pasien varicella harus diberikan nutrisi dan cairan yang adekuat untuk
mempercepat kesembuhan. Jika nutrisinya kurang maka kekebalan dan daya tahan
tubuh pasien akan menurun serta kekurangan cairan yang di khawatirkan dapat
menyebabkan dehidrasi,yang akan mengakibatkan penyakit bertambah parah dan
meninmbulkan komplikasi, sehinngah proses penyembuhan akan semakin lama.
Anak harus beristirahat di rumah, tidak di perbolehkan masuk sekolah sampai
ruam mengering dan mengerak. Orang dewasa yang terkena penyakit ini juga
harus melakukan hal yang sama, ia baru dapat pergi bekerja setelah sembuh.

H. Komplikasi
Komplikasi varicella pada anak jarang terjadi, melainkan terjadi pada
orang dewasa. Komplikasi tersebut di antaranya adanya infeksi sekunder yang di
sebabkan oleh staphylococus atau streptococus yang dapat menyebabkan
terjadinya selulitis,impetigo,purunkel dan erisipelas. Jika kuku anak panjang dan
di gunakan untuk menggaruk vesikel, maka akan menimbulkan jaringan parut.
Pada anak, komplikasi ini berkisar 5-10%. Komplikasi yang disebabkan karena
gangguan imunitas yaitu acute postinfectious cerrebellar ataxia.
1. Ensefalitis

6
Yang di tandai dengan atakxia serebelar, letargi, mengantuk, dan konfusi
yang biasa timbul pada hari ke-3 sampai hari ke-8 setelah timbulnya
ruam,dapat menyebabkan komplikasi yang fatal, dengan angka kematian
bisa mencapai 5-20%
2. Pneumonitis
Pasien yang mengalami demam tinggi lebih dari 4 hari di curigai
mengalami Pneumonitis. Selain demam tinggi, gejala lain Pneumonitis di
antaranya sesak napas, takipnea,sianosis, dan hemaptoe (batuk darah). Jika
ada tanda dan gejala tersebut , maka perlu dipastikan dengan pemeriksaan
radiologi. Pada pemeriksaan tersebut akan didapatkan gambaran nodular
radio-opak pada kedua paru. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada
pasien dengan keganasan, neonatus,imunodefisiensi, dan pada orang
dewasa.
3. Sindrom reye
Komplikasi ini jarang dijumpai. Gejala pada sindrom reye yaitu mual dan
muntah, hepatomegali, dan terjadi peningkatan SGOT dan SGPT , serta
amonia pada pemeriksaan laboratorium. Komplikasi lain diantaranya
miokarditis, artritis, infeksi kulit, hepatitis dan gagal ginjal. Pada
umumnya, komplikasi terjadi karena terlambatnya mencari pertolongan ke
layanan kesehatan, adanya neutropenia berat,serta usia anak <5 tahun, dan
berat badan rendah atau gizi buruk.

7
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Tanda : penurunan kekuatan tahanan
2. Integritas Ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, kekuatan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, menyangkal, menarik diri, marah
3. Makanan/cairan
Tanda : anoreksia, mual/muntah.
4. Neuro sensori
Gejala : kesemutan area bebas
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku kejang (syok listrik), laserasi
corneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan
5. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sensitive untuk disentuh, di tekan, gerakan udara, perubahan
suhu
6. Keamanan
Tanda : umum destruktif jaringan dalam mungkin terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trambus mikrovaskuler pada kulit
7. Data subjektif
Pasien merasa lemas, tidak enak badan, tidak nafsu makan dan sakit
kepala
8. Data objektif :
a. Integumen : kulit hangat, pucat, dan adanya bintik-bintik kemerahan
pada kulit yang berisi cairan jernih
b. Metabolik : peningkatan suhu tubuh
c. Psikologis : menarik diri
d. GI : anoreksia
e. Penyuluhan/pembelajaran : tentang perawatan luka varicella

B. Diagnosa keperawatan

8
1. Dx Kerusakan integritas kulit
2. Dx Hipertermi
3. Dx Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Dx Nyeri akut
5. Dx Gangguan citra tubuh

9
C. Intervensi dan rasional
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
1 Kerusakan integritas NOC 1. Kaji keluhan pasien. 1. Informasi ini menentukan
kulit (00046) 1. Tissue integrity: skin data dasar kondisi pasien dan
Domain 11: keamanan/ and mucous memandu intervensi
perlindungan. membranes keperawatan.
Kelas 2: cedera fisik 2. Hemodyalis akses 2. Observasi vesikel dan 2. Untuk mendeteksi tanda awal
Definisi: perubahan atau perubahan yang terjadi, bahaya pada pasien.
gangguan epidermis dan Setelah dilakukan tindakan apakah cairan masih jernih
atau dermis. keperawatan selama.... x 24 atau sudah keruh.
Batasan karakteristik: jam, masalah kerusakan 3. Jelaskan pentingnya anak 3. Meminimalkan lesi pada
1. Kerusakan lapisan integritas kulit dapat teratasi tidak menggaruk vesikel. kulit.
kulit (dermis). dengan kriteria hasil: 4. Potong kuku pasien, untuk 4. Mempercepat pemulihan
2. Gangguan 1. Integritas kulit yang menghindari infeksi sekuler pasien.
permukaan kulit baik bisa dipertahankan akibat garukan.
(epidermis). (sensasi, elastisitas, 5. Anjurkan orang tua untuk 5. Pemantauan dari orang tua
3. Invasi struktur temperatur, hidrasi, menjaga anak dan akan mengefektifkan agar
tubuh. pigmentasi). memastikan agar anak tidak anak tidak menggaruk
Faktor yang 2. Tidak ada luka atau lesi menggaruk vesikel. vesikel.

10
berhubungan: pada kulit. 6. Mandikan anak sekali 6. Untuk menghilangkan rasa
a. Eksternal 3. Perfusi jaringan baik. dalam sehari, dengan gatal.
1. Zat kimia, radiasi 4. Menunjukkan larutan permanganas
2. Usia yang ekstrim pemaham dalam proses kalikus (PK) 1/1000.
3. Kelembapan perbaikan kulit dan 7. Keringkan badan anak 7. Untuk meminimalkan bekas
4. Hipertirmia, mencegah terjadinya setelah mandi dengan hati- luka akibat pecahnya vesikel.
hipotermia cedra berulang. hati, gunakan handuk
5. Medikasi 5. Mampu melindungi dengan lembut, dan hindari
6. Lembab kulit dan pecahnya vesikel.
7. Mobilitas fisik mempertahankan 8. Setelah mandi, berikan 8. Memberikan rasa nyaman
b. Internal kelembapan kulit dan bedak asam salicilat 1% pada pasien
1. Perubahan status perawatan alami untuk mengurangi kulit
cairan yang gatal
2. Perubahan
pigmentasi
3. Perubahan turgor
4. Faktor
perkembangan
5. Kondisi

11
ketidakseimangan
nutrisi (misalnya
obesitas, emasiasi)
6. Penurunan
imunologis
7. Penurunan sirkulasi
8. Kondisi gangguan
metabolik
9. Gangguan sensasi
2 Hipertermi (00007) NOC 1. Kaji keluhan anak apa yang 1. Informasi ini menentukan data
Domain : 11, Thermoregulation dirasakan anak. dasar kondisi pasien dan
Keamanan/Perlindungan memandu intervensi
Kelas : 6, Termoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Definisi: Peningkatan keperawatan selama.... x 24 2. Observasi tanda-tanda vital. 2. Peningkatan denyut nadi,
suhu tubuh diatas kisaran jam, masalah kerusakan penurunan tekanan vena
normal. integritas kulit dapat sentral, dan penurunan tekanan
Batasan karakteristik: teratasi dengan kriteria darah dapat mengindikasikan
1. Konvulsi hasil: hipovolemia yang mengarah
2. Kulit kemerahan 1. Suhu tubuh dalam pada penurunan perfusi

12
3. Peningkatan suhu rentang normal jaringan. Peningkatan
tubuh diatas 2. Nadi dan RR dalam frekuensi pernafasan
kisaran normal rentang normal berkompensasi pada hipoksiia
4. Kejang 3. Tidak ada perubahan jaringan.
5. Takikardi warna kulit dan tidak 3. Kenakan pakaian yang tipis, 3. Tindakan tersebut
6. Takipnea ada pusing longgar, dan menyerap meningkatkan kenyamanan dan
7. Kulit terasa hangat keringat. menurunkan suhu tubuh.
Faktor yang
berhubungan: 4. Ganti pakaian dan linen 4. Untuk meminimalkan
1. Anastesia sesering mungkin. penyebaran infeksi.
2. Penurunan 5. Atur suhu ruangan 5. Lingkungan yang sejuk
respirasi senyaman mungkin, jangan membantu menurunkan suhu
3. Dehidrasi terlalu dingin dan jangan tubuh dengan cara radiasi.
4. Pemanjangan terlalu panas.
lingkungan yang 6. Berikan minum yang baik 6. Untuk mencegah tanda-tanda
panas untuk menghindari dehidrasi.
5. Penyakit dehidrasi dan meningkatkan
6. Pemakaian yang suhu.
tidak sesuai 7. Lakukan kompres dengan 7. Kompres air biasa akan

13
dengan sehubung air biasa. mendinginkan permukaan
lingkungan tubuh dengan cara konduksi.
7. Peningkatan laju
metabolisme 8. Berikan anti piretik dari 8. Obat untuk penurun panas
8. Medikasi golongan asetaminofen pada pasien.
9. Trauma misalnya parasetamol.
10. Aktivitas 9. Jangan berikan antipiretik 9. Pemberian aspirin
berlebihan dari golongan aspirin, menyebabkan terjadinya
karena dapat menyebabkan peningkatan perdarahan.
komplikasi sindron reye.
10. Berikan obat antivirus atau 10. Mencegah terjadinya
antibiotik jika perlu. Obat komplikasi
tersebut hanya di
indikasikan jika ada
komplikasi, misalnya
pneumonia atau anak yang
menderita leukemia dan
gangguan imunitas.
3 Ketidakseimbangan 1. Nutrition status: 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Untuk mengetahui apakah

14
nutrisi kurang dari 2. Nutrition status : food pasien ada alergi dengan
kebutuhan tubuh and fluid intake makanan
(00002) 3. Nutrition status 2. Kolaborasi dengan ahli gizi 2. Untuk membantu mengkaji
Domain : 2, Nutrisi :nutrient intake untuk menentukan jumlah kebutuhan nutrisi yang
Kelas : 1, Makan 4. Weight control kalori dan nutrisi yang dibtuhkan pasien
Definisi : asupan nutrisi dibutuhkan pasien
tidak cukup untuk Setelah dilakukan tindakan 3. Berikan makanan yang 3. Untuk memenuhi status gizi
memenuhi kebutuhan keperawatan selama.... x 24 terpilih (sudah pasien
metabolic jam, masalah dikonsultasikan dengan ahli
Batasan Karakteristik: Ketidakseimbangan nutrisi gizi)
1. Berat badan 20 % kurang dari kebutuhan 4. Motivasi Oral hygiene 4. Dapat meningkatkan nafsu
atau lebih di bawah tubuh dapat teratasi dengan makan pasien
rentang berat badan kriteria hasil : 5. Monitor jumlah nutrisi dan 5. Mengetahui penyebab
ideal 1. Adanya peningkatan kandungan kalori pemasukan yang kurang
2. Cepat kenyang berat badan sesuai sehingga dapat menentukan
setelah makan dengan tujuan intervensi yang sesuai dan
3. Kelemahan otot 2. Berat badan ideal sesuai efektif.
mengunyah dengan tinggi badan 6. Berikan informasi tentang 6. Untuk menambah pengetahuan
4. Kelemahan otot 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi tentang kebutuhan nutrisi

15
untuk menelan kebutuhan nutrisi pasien
5. Ketidakmampuan 4. Tidak ada tanda- tanda 7. Ajarkan pasien bagaimana 7. Dengan catatan makanan
memakan makanan malnutrisi membuat catatan makanan harian dapat mengetahui
6. Kurang informasi 5. Menunjukan harian asupan nutrisi pasien
7. Kurang minat pada peningkatan fungsi 8. Monitor BB pasien ada 8. Menjaga keseimbangan nutrisi
makanan pengecapan dari menelan dalam batas normal pasien
8. Penurunan berat 6. Tidak terjadi penurunana 9. Monitor adanya penurunan 9. Keberhasilan pemberian
badan dengan berat badan berarti berat badan nutrisi dapat diketahui melalui
asupan makanan peningkatan berat badan 500
yang ade kuat gr/minggu
Faktor yang 10. Monitor lingkungan selama 10. Lingkungan yang nyaman
berhubungan : makan dapat menurunkan stress dan
1. Faktor biologis lebih kondusif untuk makan
2. Factor ekonomi 11. Jadwalkan pengobatan dan 11. Agar tidak mengganggu jam
3. Gangguan tindakan tidak selama jam makan pasien sehingga intake
psikososial makan nutrisi dapat tercapai dengan
4. Ketidakmampuan baik.
makan
5. Ketidakmampuan

16
mencerna makanan
6. Kurang asupan
makanan
4 Nyeri Akut (00132) 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Agar dapat melakukan
Domain : 12, yang dirasakan anak secara penanganan dan pencegahan
Kenyamanan komprehensif yang meliputi lebih lanjut bila nyeri
Kelas : 2, Kenyamanan lokasi, karakteristik, durasi, dirasakan berat atau ringan
Fisik frekuensi, kualitas intensitas, serta lokasi bagian tubuh yang
Definisi : Pengalaman atau beratnya nyeri harus ditangani pada bagian
sensori dan emosional abdomen karena adanya
tidak menyenangkan pembesaran atau distensi.
yang muncul akibat
kerusakan jaringan actual 2. Kaji tipe dan sumber nyeri 2. Untuk menentukan intervensi
atau potensial atau yang saat memilih tindakan yang akan dilakukan dengan
digambarkan sebagai pengurangan rasa nyeri pada mengetahui tipe dari nyeri dan
kerusakan (International anak sumber nyeri. Karena dengan
Association for Study of mengetahui sumber nyeri serta
Pain); awitan yang tiba- jenis nyeri maka perawat dapat
tiba atau lambat dari menentukan tindakan apa yang

17
intensitas ringan hingga harus dilakukan untuk
berat dengan akhir yang mengatasi masalah nyeri pada
dapat diantisipasi atau anak sesuai kenyamanan anak
diprediksi tersebut
Batasan karakteristik : 3. Observasi reaksi nonverbal 3. Untuk mengetahui respon anak
1. Perilaku distraksi dari ketidaknyamanan, terhadap nyeri yaitu dengan
misalanya berjalan khususnya pada mereka yang cara melihat sikap anak apakah
mondar-mandir tidak mampu berkomunikasi nyaman atau tidak dimana
mencari orang lain efektif mengetahui apakah anak sulit
dan atau aktivitas untuk mengugkapkan rasa
lain, aktivitas yang nyaeinya
berulang 4. Kaji riwayat alergi anak 4. Mencegah terjadinya
2. Mengekspresikan terhadap pemberian analgesic komplikasi akibat alergi
perilaku (mis, terhadap analgesic
gelisah, merengek, 5. Gunakan strategi komunikasi 5. Mengetahui respon tentang
menangis) terapeutik untuk mengetahui nyeri yang pernah dirasakan
3. Masker wajah (mis, pengalaman nyeri dengan pendekatan
mata kurang komunikasi terapeutik dimana
bercahaya, tampak perawat menanyakan tentang

18
kacau, gerakan mata pengalaman anak kepada
berpencar atau tetap orang tua tentang nyerinya
pada satu focus sehingga perawat dapat
meringis) mencatat hal-hal yang akan
4. Sikap melindungi dilakukan selanjutnya
area nyeri 6. Kontrol lingkungan yang 6. Lingkungan yang tenang akan
5. Perubahan posisi dapat mempengaruhi nyeri membuat klien merasa nyaman
untuk menghindari seperti suhu ruangan, juga karena bila suhu
nyeri pencehayaan dan kebisingan lingkungan sekitar dingin
6. Melaporkan nyeri menyebabkan nyeri semakin
secara verbal terasa, kebisingan juga akan
7. Gangguan tidur menganggu kenyamanan
Faktor yang pasien
berhubungan : 7. Pastikan pemberian analgesik 7. Analgesik dapat membantu
1. Agen cedera (mis., dan atau strategi non mengurangi nyeri yang
biologis, fisik, farmakologi seperti distraksi, dirasakan klien, serta
psikologis) relaksasi dan kompres pemberian strategi non
farmakologi sperti teknik
relaksasi nafas dalam,

19
imajinasi terbimbing atau
teknik distraksi yang
membantu produksi hormon
endorfin agar pasien tidak
terlalu fokus pada nyerinya
8. Tempatkan klien diatas 8. Matras/tempat tidur yang
matras yang lembut empuk dapat memberikan rasa
nyaman pada klien agar nyeri
klien tidak terlalu dirasakan
9. Cek instruksi dokter tentang 9. Pengecekan obat terlebih
jenis obat, dosis dan dahulu dapat meminimalisir
frekuensi kesalahan perawat dalam
memberikan obat
10. Catat respon terhadap obat, 10. Nyeri berat yang tidak hilang
dan laporkan pada dokter bila dengan tindakan rutin dapat
nyeri berkurang menunjukkan terjadinya
komplikasi/kebutuhan
terhadap intervensi lebih lanjut
11. Berikan informasi kepada 11. Agar orang tua mengetahui

20
orang tua mengenai nyeri, apa saja factor yang dapat
seperti penyebab nyeri, menyebabkan nyeri sehingga
berapa lama nyeri akan orang tua dapat mencegahnya
dirasakan terjadinya nyeri yang berlebih
12. Kolaborasikan dengan dokter 12. Untuk penaganan lebih lanjut
jika ada keluhan dan tindakan bila nyeri belum bisa di atasi
nyeri tidak berhasil
5 Gangguan citra tubuh 1. Body image 1. Kaji secara verbal dan 1. Perawat perlu menyadari pesan
(00118) 2. Self esteem nonverbal respon klien verbal dan nonverbal yang
Domain 6: persepsi diri terhadap tubuhnya. disampaikan klien mulai dari
Kelas 3: citra tubuh Setelah dilakukan tindakan saat pengkajian sampai
Definisi: konfusi dalam keperawatan selama.... x 24 evaluasi asuhan keperawatan,
gambaran mental tentang jam, masalah gangguan karena isarat nonverbal
diri fisik individu. citra tubuh dapat teratasi menambah arti terhadap pesan
Batasan karakteristik : dengan kriteria hasil: verbal. Dengan demikian
1. Perilaku 1. Body image positif perawata dapat mengetahui
mengenanali tubuh 2. Mampu kondisi klien dan menentukan
individu mengidentifikasi intervensi selanjutnya.
2. Perilaku kekuatan personal 2. Monitor frekuensi mengkritik 2. Semakin sering mengkritik diri

21
menghindari tubuh 3. Mendeskripsikan dirinya. menunjukan bahwa klien tidak
individu secara faktual menerima diri secara nyata
3. Perilaku memantau perubahan fungsi tubuh 3. Jelaskan tentang pengobatan, 3. Informasi yang jelas tentang
tubuh individu 4. Mempertahankan perawatan, kemajuan dan penyakit klien memberikan
4. Respon nonferbal interaksi sosial prognosis penyakit. klien pemahaman tentang
terhadap resepsi kondisi penyakitnya saat ini
perubahan pada 4. Dorong klien mengungkapkan 4. Merangsang klien agar mau
tubuh (mis.: perasaannya bercerita sehingga beban yang
penampilan, dirasakanya berkurang
struktur, fungsi). 5. Pertahankan pendekatan 5. Bantu klien atau orang terdekat
5. Mengungkapkan positif selama aktivitas untuk menerima perubahan
perasaan yang perawatan tubuh dan merasakan baik
mencerminkan tentang diri sendiri
perubahan individu 6. Fasilitas kontak dengan 6. Merangsang kepercayaan diri
dalam penampilan. individu lain dalam kelompok untuk bersosialisasi
6. Perilaku memantau kecil.
tubuh individu 7. Dorong pasien untuk 7. Membantu klien untuk
7. Secara sengaja mengekspresikan perasaan menyadari perasaannya yang
menyembunyikan khususnya mengenai fikiran, tidak biasa

22
bagian tubuh perasaan, pandangan dirinya
8. Ketakutan terhadap 8. Dorong melakukan aktivitas 8. Agar klien dapat berinteraksi
reaksi orang lain sehari-hari dan terlibat dalam secara bebas dan tidak
9. Perasaan negatif keluarga dan sosial, seperti menutup dirinya.
tentang sesuatu mengunjungi teman atau orang
10. Fokus pada lain yang berarti atau
perubahan mempunyai peran penting
11. Mengungkapkan baginya
perubahan gaya
hidup
Faktor yang
berhubungan
1. Biofisik, kognitif
2. Budaya, tahap
perkembangan
3. Penyakit, cedera
4. Preseptual,
psikososial, spritual.
5. Pembedahan, trauma

23
6. Terapi penyakit.

D. Implementasi
Hari/ Tgl/ Jam Diagnosa Implementasi keperawatan Ttd
Kerusakan integritas kulit (00046) 1. Menkaji keluhan pasien.
2. Mengobservasi vesikel dan perubahan
yang terjadi, apakah cairan masih jernih
atau sudah keruh.
3. Menjelaskan pentingnya anak tidak
menggaruk vesikel.
4. Memotong kuku pasien, untuk
menghindari infeksi sekuler akibat
garukan.
5. Menganjurkan orang tua untuk menjaga
anak dan memastikan agar anak tidak
menggaruk vesikel.
6. Memandikan anak sekali dalam sehari,
dengan larutan permanganas kalikus
(PK) 1/1000.

24
7. Mengeringkan badan anak setelah
mandi dengan hati-hati, gunakan
handuk dengan lembut, dan hindari
pecahnya vesikel.
8. Setelah mandi, memberikan bedak asam
salicilat 1% untuk mengurangi kulit
yang gatal
Hipertermi (00007) 1. Mengakaji keluhan anak apa yang
dirasakan anak.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Mengenakan pakaian yang tipis,
longgar, dan menyerap keringat.
4. Mengganti pakaian dan linen sesering
mungkin.
5. Mengatur suhu ruangan senyaman
mungkin, jangan terlalu dingin dan
jangan terlalu panas.
6. Memberikan minum yang baik untuk
menghindari dehidrasi dan

25
meningkatkan suhu.
7. Melakukan kompres dengan air biasa.
8. Memberikan anti piretik dari golongan
asetaminofen misalnya parasetamol
9. Jangan memberikan antipiretik dari
golongan aspirin, karena dapat
menyebabkan komplikasi sindron reye
10. Meberikan obat antivirus atau antibiotik
jika perlu. Obat tersebut hanya di
indikasikan jika ada komplikasi,
misalnya pneumonia atau anak yang
menderita leukemia dan gangguan
imunitas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang 1. Mengkaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan tubuh (00002) 2. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Memberikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

26
4. Memeotivasi Oral hygiene
5. Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
6. Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
7. Mengajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian
8. Memonitor BB pasien ada dalam batas
normal
9. Memonitor adanya penurunan berat
badan
10. Memonitor lingkungan selama makan
11. Menjadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Nyeri Akut (00132) 1. Melakukan pengkajian nyeri yang
dirasakan anak secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas intensitas,
atau beratnya nyeri

27
2. Mengkaji tipe dan sumber nyeri saat
memilih tindakan pengurangan rasa
nyeri pada anak
3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka yang tidak mampu
berkomunikasi efektif
4. Mengkaji riwayat alergi anak terhadap
pemberian analgesic
5. Menggunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
6. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencehayaan dan kebisingan
7. Memastikan pemberian analgesik dan
atau strategi non farmakologi seperti
distraksi, relaksasi dan kompres
8. Menempatkan klien diatas matras yang

28
lembut
9. Mengecek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi
10. Mencatat respon terhadap obat, dan
laporkan pada dokter bila nyeri
berkurang
11. Memberikan informasi kepada orang
tua mengenai nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan
12. Mengkolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Gangguan citra tubuh (00118) 1. Mengkaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya.
2. Memonitor frekuensi mengkritik
dirinya.
3. Menjelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit.

29
4. Mendorong klien mengungkapkan
perasaannya
5. Mempertahakan pendekatan positif
selama aktivitas perawatan
6. Memfasilitasi kontak dengan individu
lain dalam kelompok kecil.
7. Mendorong pasien untuk
mengekspresikan perasaan khususnya
mengenai fikiran, perasaan, pandangan
dirinya
8. Mendorong melakukan aktivitas sehari-
hari dan terlibat dalam keluarga dan
sosial, seperti mengunjungi teman atau
orang lain yang berarti atau mempunyai
peran penting baginya

30
E. Evaluasi
Evaluasi di sesuaikan dengan tujuan yang ingin dicapai dalam intervensi dan
masalah gangguan integritas kulit dikatakan teratasi apabila:
1. Fungsi kulit dan membrane mukosa baik dengan parut minimal
2. Krusta berkurang
3. Suhu kulit, kelembaban dan warna kulit serta membrane mukosa noemal
alami, tidak terjadi kelainan neurogik
4. Tidak terjadi kelainan respiratorik

31