Anda di halaman 1dari 7

A.

Pengertian
1. Identitas pasien

Nama : N y. K

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Isl am

Status per kawinan : J anda

Pendi di kan : SMP/SLTP

Pekerjaan : Wir as wasta

Alamat : Ketintang barat - Sur abaya

Tanggal mas uk : 18 September 2012

No. R egister : 6118182

Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama : T n. M

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendi di kan : S1

Pekerjaan : Pegawai Neg eri

Hubungan dengan pasi en : Anak

Tanggal peng kajian : 20-9- 2012 jam 10.00.

B. R iwayat K eseh atan

1. Kel uhan utama : N yeri  s eperti ditus uk-tus uk pada daerah kaki.

2. Riwayat penyakit s ekarang

Klien s elai n mempunyai DM juga mempunyai Hi pertensi.


3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan s udah mempunyai ri wayat DM- nya 5 tahun yang l alu sudah berul ang kali di rawat di R S s ebanyak 4x.
4. Riwayat kes ehatan keluarga

Dalam kel uarga pasi en ada yang mempunyai penyaki t keturunan DM , HT.

C. Peng kajian p ola fung sion al Gordon

1. Pol a persepsi kes ehatan

Pasi en mengatakan kes ehatan s angat penti ng, ji ka pasi en s akit pasien s elal u membeli obat dan peri ks a ke dokter .

2. Pol a N utrisi & metabolis me

Sebel um s akit pasi en makan 2- 3x s ehari, pasi en minum 6-7 gelas. Sel ama s akit keluarga mengatakan setiap kali makan habis ½ porsi. Pasien mi num 3- 5 gel as.

3. Pol a Elimi nasi

Kel uarga pasi en mengatakan s ebelum saki t pasi en BAB 1x s ehari dengan BAK 8-50x s ehari s el ama saki t BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.

4. Pol a akti vi tas dan latihan

Sebel um s akit pasi en mengatakan dapat ber aktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleti ng, ber pakaian, mobilisasi ditempat ti dur, berpi ndah.

5. Pol a is tirahat

Sebel um s akit pasi en tidur 7-8 j am pada malam hari & kadang ti dur siang s elama 2 jam. Sel ama saki t pasien ti dur 4- 5 jam dan kadang-kadang seri ng terbangun tidur si ang hanya 1-2 jam.

6. Pol a persepsi dan kogni tif

Pasi en dapat ber komuni kasi dengan bai k & lanc ar. Pasi en mengatakan nyeri pada ke 2 kaki nya pasi en dis konti nuitas j aring an.

Q : seperti di tus uk-tus uk

R : ke 2 kakinya

S : s kal a 3

T : s aat pasien aktifitas

7. Pol a persepsi diri dan kons ep diri

Pasi en s elama dirawat di R S ti dak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai keadaannya s aat i ni, pasi en s ebagai nenek bagi ke- 3 c uc unya. Pasi en berharap dapat s embuh dan dapat menjal ankan akti fitas nya.

8. Pol a peran & hubungan

Pasi en berper an sebagai nenek dari ke-3 c ucunya s elama di R S s elal u ditunggui c uc u & anaknya hubungan kel uarga sangat bai k.

9. Pol a s eks ualitas

Pasi en berjenis kel amin wanita / perempuan & s udah meni kah mempunyai 6 anak.

10. Pol a koping dan tol eransi terhadap s tres s terhadap penyakitnya

Apabil a pasien ada mas alah s elal u dibic arakan dengan keluarganya / perawat.

11. Pol a nilai dan kepercayaan

Pasi en berag ama Isl am. Pasien s ering ber doa & bertawakal pada Tuhan YM E.

D. Pemeriksaan Fisik

1. RC : Bai k

2. Kesadaran : C ompos mentis


3. TIK TD : 160/80 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 365 0C

Rr : 18 x/mnt

4. BB dahul u : 43 kg

BB sekarang : 38 kg

5. Pemeri ks aan fisi k

a. Kepala : Bentuk mes oc hepalu warna R ambut hi tam keputihan, panj ang

b. M ata si metris, konjungti va anemis, scler a ti dak i kteri k, pengeli hatan j elas ti dak menggunakan al at bantu

c. T elinga: Si metris, bersih, ti dak ada s erumen, ti dak ada gangguan pendeng aran

d. Hi dung : Tidak ada perdarahan hidung, ti dak ada s eptum pelasiosi

e. M uka: M ukosa mul us kering, bi bir kering, dehidr asi, tidak ada perdarahan pada r ongga mul ut

f. Leher: Ti dak ada pembesar an kel enjar ter oid, kekauan l eher tidak ada

g. D ada : Simetris , ti dak ada kelai nan bentuk, ti dak ada s es ak nafas

h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, ti dak asites, tidak ada luka memar

i. Ekstremi tas : T angan kanan terpas ang i nfus, ke 2 kaki nyeri, berjalan deng an bantuan keluarga

j. Genetalic a: Bersih tidak ada kel ainan di bukti kan tidak ter pasang kateter

E. Px. Penunjang Tgl 18-4.2- 2007

1. Hematologi Hasil Normal Satuan


- Hemoglobin 10,9 12-16
G/dl
- Leusosit 10,400 4.000-11.000 /mm3
- Trombosit 384.000 150.000-450.000 /mm3
- Hematokrit 32-6 35-55 %
- Sosinosil 3 0-5 %
- Basofil 1 0-2 %
- N. Segmen 70 36-66 %
- Limfosit 20 22-40 %
- Damnosit 6 2-8 %
- LED - 0-15 mm/jam
- Eritrosit 3,55 4.00-6,20 juta/mm3
- MCV 92 80-100 um3
- MCH 31 26-34 pg
- MCHO 33 31-35 g/dl

Kimia darah 19-4-2007


- GDS 383 80-150
mg/dl
- Ureum 21 10-50 mg/dl
- Creatinin 0,6 0,6-1,13
- Uric Acid 2.0 3,4-7 mg/dl
- Cholesterol 148 133-200 mg/dl
- Trigliserid 85 30-150 mg/dl
mg/dl

Kimia darah 20-4-2007


Gula darah puasa 186 75-115
mg/dl
Gula darah 2 jam PP 371 75-115 mg/dl
2. Diit DM 1700 kalori

3. T her apy : Catapres 2- 2,5 mg

Merislan 3- 1 tab

Amor yz 1- 1 tab

Primper an 3- 3 tab

Ins R S 20 tts

F. Pengelompo kkan Dat a

a. D ata Subj ektif

- Pasi en mengeluh nyeri di kedua kaki nya

- Pasi en mengatakan bahwa kenci ngnya banyak

- Pasi en mengatakan pandang an kabur

- Pasi en mengatakan lemas

- Pasi en mengatakan belum mengerti diit D x DM

b. D ata Obj ektif

- Peni ng katan output uri n, 8-10 s ehari

- Membran mukosa keri ng dan bibir kering, dehi drasi

- Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl

- Ter pasang infus RL 20 + pm di tangan kanan

- Pasi en l emah

- Diit 1700 kalori

- Pasi en seri ng menanyakan tentang diit DM

- Keti ka ditanya penatalaksanaan diit DM, pasi en tidak mengerti

- Ekspr esi wajah tampah menahan nyeri

G. Analisa Data a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kaki nya

DO : eks presi waj ah tampak menahan nyeri

E : pr oses per apuhan tulang

P : nyeri

b) S : D S : pasien mengatakan bahwa kenci ngnya banyak

D O : pening katan output urin 8-10 x/hari, membran mukos a kering, bi bir kering, dehidr asi

c) S : DS : -

D O : GD I :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl

E : hi pergli kemi a

P : resi ko ti nggi infeksi

d) S : D S : pasien mengatakan pandang an kabur

D O : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl


E : ketidaksei mbang an glukosa

P : resi ko ti nggi perubahan persepsi s ens ori

e) S : DS : -

D O : pasi en mer as a lemas, terpas ang i nfus di tang an kanan, akti vitas pasien dibantu

E : penurunan pr oduksi metabolis me

P : kel emahan

f) S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM

D O : pasi en ti dak mengerti

E : kur ang pemahaman tentang diit DM

P : kur ang nya pengetahuan tentang penatal aks anaan diit DM


Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi
insulin
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia
5. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi
6. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan
ketidakseimbangan glukosa
7. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM berhubungan
dengan kurangnya pemahaman terhadap diit DM

H. Perencanaan
Pada tanggal 20-04-2007
Hari/ tgl No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Jum’at 1. Tujuan : setelah dilakukan - Kaji tingkat nyeri pada
20/4 ‘02 perawatan 2 x 24 jam pasien
nyeri berkurang - Ajarkan teknik relaksasi
KH : ekspresi wajah tenang, - Ukur tanda-tanda vital
pasien tidakmengeluh
- Kolaborasikan
nyeri lagi
pemberian analgesik
- Batasi aktivitas pasien
2. Tujuan : kebutuhan volume cairan - Kaji adanya riwayat
terpenuhi setelah muntah dan kencing banyak
dilakukan perawatan 2 x - Monitor nadi perifer,
24 jam turgor kulit mukosa
KH : output seimbang dengan - Monitor intake dan
intake membran mukosa output
lembab, turgor kulit baik - Kolaborasikan
pemberian cairan IV sesuai
indikasi
3. Tujuan : infeksi tidak terjadi setelah - Observasi tanda-tanda
dilakukan tindakan infeksi
keperawatan 2 x 24 jam - Anjurkan untuk cuci
KH : tanda-tanda tidak ada tangan sebelum dan
peradangan, suhu tubuh sesudah melakukan
36,5-37,50C tindakan keperawatan
- Pelihara tindakan
antiseptik dalam melakukan
tindakan intensif misal
perawatan infus
- Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai indikasi

I. Implementasi
No.
Hari/ tgl Implementasi Respon Paraf
Dx
Jum’at 1. - Mengukur tanda-tanda S : pasien mengatakan
20/4 07 vital senang
0
10.00 T : 160/80 mmHg, S : 36,5 C,
N : 84 x/mnt, RR : 18 x/mnt
- Mengajarkan teknik
relaksasi
- Nafas panjang untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memberikan obat per oral
12.45

Sabtu - Mengkaji TTV S : pasien mengatakan


21/4 07 T : 160/90 mmHg, S : 36,50C, sudah tidak lagi nyeri
10.30 N : 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt Pasien jika nyeri bisa
- Mempertahankan mengantisipasi
teknik relaksasi nafas O : ekspresi wajah tenang
panjang
- Mempertahankan posisi
senyaman mungkin yaitu
semi fowler
Jum’at 2. - Mengganti cairan infus O : pasien diam saja
20/4 07 pada pasien th/RL 20 tpm
10.30
Sabtu - Mengkaji lagi adanya B : pasien mengatakan
21/4 07 kencing yang banyak bahwa hari ini 6x/hari
10.45 - Mempertahankan O : obat masuk, cairan
cairan yang sesuai indikasi infus lancar
RL 20 tpm
Jum’at 3. - Melakukan tindakan O : balutan bersih tidak
20/4 07 perawatan infus dengan terjadi infeksi
11.00 teknik aseptik dan antiseptik O : pasien bila telah
- Menganjurkan cuci melakukan aktivitas
tangan setiap habis selalu cuci tangan
melakukan perawatan O : obat sudah masuk,
- Membantu merubah tidak ada reaksi alergi
posisi semi fowler
Sabtu
- Mempertahankan
21/4 07 therapy
J. Catatan Perkembangan
No.
Hari/ Tgl Implementasi Paraf
Dx
Sabtu 1. S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien mengatakan
21/4 07 bisa mengantisipasi rasa nyeri
10.30 O : ekspresi wajah tenang
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. S : pasien mengatakan kencing 6 x/hari
O : turgor kulit kurang, pasien minum ± 8 gelas/hari
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. S : -
O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C,
keadaan balutan infus kering dan bersih
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

Rivai Ranc hoodashC haca di 20.24