Anda di halaman 1dari 22

1

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan
No Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Kerusakan integritas NOC : NIC :
kulit 00046 1. Respon pengobatan Observasi :
Domain : 11 keamanan 2. Kontrol resiko : hipertermia Tindakan Mandiri : 1. Untuk mengetahui intervensi
atau perlindungan 3. Perawatan diri : mandi yang diberikan selanjutnya
Kelas : 2 cedera fisik 4. Perawatan diri : kebersihan apabila ada indikasi
Definisi : 5. Perfusi jaringan Health Education : pemasangan oksigenasi.
Kerusakan pada epidermis Setelah dilakukan tindakan 2. Frekuensi pernapasan untuk
dan atau dermis keperawatan selama...x24 jam Kolaborasi : mengetahui rentang lambat
Batasan karakteristik : masalah dapat di atasi dengan inspirasi dan ekspirasi pasien,
- Keruskan integritas kulit Kriteria hasil : sedangkan kedalaman
Faktor berhubungan : 1. Respon pengobatan pernapasan mengetahui
- Gangguan turgor kulit - Efek terapeutik yang adanya kelainan seperti napas
- Hipetermi diharapkan (4) dalam dan pendek.
- Kelembapan - Perubahan gejala yang
- Nutrisi tidak adekuat diharapkan (4)

2
2. Kontrol resiko: hipetermia 3. Dengan memberikan
- Mengidentifikasi tanda dan dukungan emosi perawat
gejala hipertmia (4) pasien akan dengan suka rela
- Mengenali kondisi tubuh menerima instruksi yang
yang mempercepat produksi diberikan perawat daam
panas (4) melakukan tindakan
- Memonitor lingkungan
yang terkait faktor yang 4. Posisi semifowler membantu
meningkatkan suhu tubuh ekspansi pasru dan tidak
(4) adanya penekanan pada
- Memonitor perubahan diafragma sehingga dapat
status kesehatan (4) membantu pasien untuk lebih
- Memperthankan keutuhan mudah bernapas.
kulit (4)
- Melakukan tindakan 5. Prinsip steril harus
mandiri untuk mengontrol diterapkan pada pasien
suhu tubuh (4) dengan luka post operasi
- Mengenali obat-obattan untuk mencegah terjadinya
yang berefek pada suhu infeksi

3
tubuh (4) 6. Pengeluaran cairan
3. Perawatan diri: mandi melalui drain untuk
- Mandi dibak mandi (4) membuka jalan napas
- Mandi dengan bersiram (4) yang sebelumnya
- Mencuci wajah (4) mengahabat an
- Mencuci bagian atas (4) menyebabkan sesak.
- Mencuci badan bagian 7. Untuk mengeluarkan
bawah (4) lendir yang menghambat
4. Perawatan diri: proses pernapasan
kebersihan sehingga menyebabkan
- Mencuci tangan (4) sesak.
- Membersihkan telinga (4) 8. Untuk memenuhi
- Menjaga hidung untuk kebutuhan oksigenasi
memudahkan bernafas dan pasien seingga pasien
bersih (4) tidak lagi merasa sesak.
- Mempertahankan
kebersihan mulut (4)
- Mengeramas rambut (4) 9. Mengajarkan pasien
- Memperhatikan kuku jari batuk untuk

4
tangan (4) mengeluarkan secret yang
- Memperhatikan kuku kaki tertahan serta tehnik
(4) napas dalam untuk
- Mempertahakan merelaksasi otot-otot
kebersihan tubuh (4) pernapasan
5. Perfusi jaringan 10. Agar pasien dan keluarga
- Aliran darah melalui tidak merokok diruangn
pembuluh perifer (4) mengingat bahayanya
- Aliran darah melalui udara yang tercemar jika
pembuluh darah tingkat dihirup oleh pasien dan
sel (4) pentingnya menjauhi
rokok yang dapat
membahayakan
kesehatan.
- 11. Pemberian oksigen dapat
memenuhi kebutuuhan
oksigen pasien sehinga
pasiien tidak lagi merasa
sesak

5
6
Rencana Perawatan
No Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
2. Hambatan mobilitas NOC: NIC:
fisik (00085) 1. Toleransi terhadap aktivitas Pengkajian
Domain : 4 aktivitas 2. Tingkat kecemasan .
/istirahat 3. Tingkat ketidak nyamanan 1. Dengan memantau
Kelas 2 aktivitas 4. Reaksi terhadap sisi yang Tindakan Mandiri tanda-tanda vital pasien
/olahraga: terkena dampak dapat diketahui adanya
Definisi : keterbatasan 5. Status asupan nutrisi peubahan vital akibat
dalam gerakan fisik atau 6. Respon pengobatan Health Education nyeri yang dirasakn
satu atau lebih Setelah dilakukan pasien yaitu pada
ekstremitas secara tindakan keperawatan tekanan darah yang
mandiridan terarah selama...x24 jam masalah Kolaborasi meningkat serta denyut
Batasan karakteristik : dapat di atasi dengan nadi yang meningkat
- Ketidaknyamanan Kriteria Hasil : biasanya pada pasien
- Penurunan waktu 1. Toleransi terhadap dengan kualitas nyeri
reaksi aktivitas yang berat.
Faktor berhubungan : - Warna kulit (4)
2. Mengetahui lokasi,
- Ansietas 2. Tingkat kecemasan
kualitas, kapan nyeri

7
- Tidak dapat beristirahat dirasakan, faktor
(4) pencetus dan skala dari
- Perasaan gelisah (4) nyeri yang dirasakan
- Kesulitan berkonsentrasi pasien dan dapat
(4) menentukan tndakan
- Rasa cemas yang keperawatan yang akan
disampaikan secara lisan diberikan pada pasien
(4) sesuai dengan masalah
- Gangguan tidur (4) nyeri yang dirasakan
3. Tingkat pasien
ketidaknyamanan
3. Unutk pengawasan
- Cemas (4)
kefektifan obat yang
- Menderita (4)
akan diberikan.
- Stres (4)
4. Melihat tingakat nyeri
- Rasa takut (4)
dari reaksi nonverbal
- Tidak dapat berisitirahat
pasien
(4)
- Rasa gatal (4)
- Posisi tubuh yang buruk

8
(4) 5. Posisi semifowler
4. Reaksi terhadap sisi membantu ekspansi
yang terkena dampak pasru dan tidak adanya
- Mengakui sisi yang penekanan pada
terkena dampak sebagai diafragma sehingga
bagian dari diri yang utuh dapat membantu pasien
(4) agar nyeri yang
- Melindungi sisi yang dirasakan tidak semakin
terkena dampak ketika parah
mengambil posisi (4)
- Melindungi sisi yang
terkena ketika berpindah 6. Perubahan akan
(4) karakteristik nyeri
- Melindungi sisi yang menunjukan adanya
terkena selama istirahat abses.
atau tidur (4)
- Melakukan perawatan 7. Mengalihkan perhatian
sehari-hari untuk sisi yang pasien agar berfokus
terkena (4) pada terapi bukan pada

9
- Hanya melakukan sedikit nyeri.
penggunaan pada anggota
badan yang terkena (4)
5. Asupan nutrisi
8. Mengurasi respon
- Asupan protein (4)
pasien terhadap
- Asupan karbohidrat (4)
ketidaknyaman karena
- Asupan vitamin (4)
rasa tidak nyaman dapat
- Asupan mineral (4)
memperparah nyeri
6. Respon pengobatan
yang dirasakan pasien
- Efek terapeutik yang
diharapkan (4)
- Perubahan gejala yang
diharapkan (4)
- Interaksi pengobatan (4)
9. dapat melakukan tehnik
- Intoleransi pengobatan
relaksasi tanpa instruksi
(4)
dari perawat
10. Menambah pengetahuan
pasien tentang nyeri dan

10
penangannya agar
pasien dapat
menghindari dan
mencegah agen
penyebab nyeri

11. Analgetik dapat


mengurangi rasa nyeri
pasien sendiri

11
3. Gangguan citra tubuh 1. Tingkat rasa takut Observasi :
(00118) 2. Reaksi terhadap sisi yang 1. Observasi keadaan kulit 1. Menentukan garis dasar
Domain :6 persepsi diri terkena dampak setiap hari dan catat di mana perubahan pada
Kelas :2 harga diri 3. Keseimbangan gaya hidup perubahan yang terjadi status dapat di
Definisi: 4. Kesadaran diri bandingkan dan
rentan terjadi persepsi 5. Tingkat kecemasan sosial melakukan intervensi
negatif tentang makna diri Setelah dilakukan tindakan yang tepat
sebagai respon terhadap keperawatan selama 1x 24 jam 2. Monitor kulit akan adanya 2. Mengetahui tingkat
situaasi saat ini Kriteria Hasil kemerahan infeksi
1. Tingkat rasa takut 3. Monitor proses kesebuhan 3. Menegetahui keadaan
Batasan karakteristik : - Kekurangan kepercayaan diri area insisi luka post operasi untuk
Faktor yang berhubungan (4) meningkatkan tindakan
: - Tidak dapat beristirahat (4) dalam mempercepat
- Kesulitan berkonsentrasi (4) proses penyembuhan
- Tidak mampu tidur (4) luka.
- Menarik diri (4) Tindakan Mandiri :
- Berperilaku menghindar (4) 4. Oleskan lotion atau 4. Mencegah terjadinya
- Kepanikan (4) minyak pada daerah yang decubitus

12
- Kengerian (4) tertekan
2. Reaksi terhadap sisi yang 5. Jaga kulit tetap bersih dan
terkena dampak kering 5. Mediayanglembab
- Mengakui sisi yang terkena merupakantempat yangb
dampak sebagai bagian dari diri aikuntuk
yang utuh (4) pertumbuhan organisme
- Melindungi sisi yang terkena patogen.
dampak ketika mengambil 6. Membersihkan,memantau
posisi (4) dan meningkatkan proses 6. Pda luka jahitan harus
- Melindungi sisi yang terkena penyembuhan pada luka selalu dibersihkan untuk
ketika berpindah (4) yang ditutup dengan mencegahterjainya
- Melindungi sisi yang terkena jahitan kontaminasi pathogen
selama istirahat atau tidur (4) yang dapat
- Melakukan perawatan sehari- menyebabkan infeksi
hari untuk sisi yang terkena (4) sertadengan
- Hanya melakukan sedikit membersihkan luka
penggunaan pada anggota badan dapat mempercepat
yang terkena (4) proses penyembuhan
3. Keseimbangan gaya hidup 7. Bersihkan area jahitan luka

13
- Mengenali kebutuhan untuk menggnakan lidi kapas
menyeimbangkan aktivitas- steril 7. Membersihkan
aktivitas hidup (4) menggunakan kapas
- Mencari informasi tentang yang steri mencegah
strategi untuk aktivitas hidup terjadinya infeksi serta
yang seimbang (4) kapas lidi yang steril
- Menggunakan strategi untuk mengurangi terjadinya
mengurangi stres (4) 8. Ganti balutan sesuai resiko cidera pada luka
- Membatasi aktivitas yang interval waktu yang
berkontribusi perasaan terbebani diperukan 8. Mengganti bautan dapat
(4) meningkatkan rasa
4. Kesadaran diri nyaman pasien serta
- Membedakan diri dari 9. Lakukan pembersihan mengurangi terjadinya
lingkungan (4) drain dan botol pajanan dari pathogen
- Membedakan diri dari orang lain penampungan
(4) 9. Membesihkan dan
- Menerima persaan sendiri (4) memantau drain dan
- Menerima perilaku sendiri (4) botol penampungan
5. Tingkat kecemasan sosial untuk mencegah

14
- Menghindari situasi sosial (4) terjadinya infesi pada lka
- Menghindari pergi keluar rumah serta memamntau botol
(4) penampungan untuk
- Antisipasi cemas situasi sosial mengetahui banyaknya
(4) output cairan.
- Tidak nyaman selama Health Educatin :
menghadapi sosial (4) 10. Anjurkan klien untuk tidak 10. Menggaruk kulit dapat
- Gejala panik dalam situasi sosial Menggaruk luka memperluas lesi dan
(4) 11. Beri tahu klien agar merusak sel epidermis.
menghindari paparan 11. Pemajanan sinar
matahari langsung matahari dapat
mencetuskan esaserbasi
pada kulit dan penyakit
sistemik

12. Kortikosteroid dapat


mengurangi gejala dan
Kolaborasi digunakan sebagaiterapi
12. Kolaborasi pemberian simtomatis

15
obat topikal :
salepkortikosteroid sesuai
indikasi

Rencana Perawatan
No Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
4.Hipertermia NIC:
(00007) NOC Pengkajian
Domain : 11 Keamaan/ 1. Termoregulasi NIC
Perlindungan 2. Tanda-tanda vital Fever treatment
Kelas : 6 Termoregulasi Observasi
Definisi : Tujuan : Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Dengan memantau tanda-
Suhu inti tubuh diatas kisaran tindakan keperawatan pasien tanda vital pasien dapat
normal diurnal karena selama ....x24 jam, diketahui adanya
kegagalan termoregulasi. diharapkan demam pada perubahan vital akibat
Batasan karakteristik : klien diharapkan dapat peningkatan suhu tubuh
Terjadi peningkatan suhu teratasi dengan miaalnya pada tekanan

16
badan Kriteria hasil: darah yang meningkat serta
Takipnea 1. Suhu tubuh dalam rentang denyut nadi akibat dari
Gangguan yang mempengaruhi normal. kegagalan system
regulasi suhu 2. Nadi dann RR dalam termoregulasi.
Perubahan laju metabolism
rentang normal. 2. Monitor suhu sesering 2. Untuk mengetahui
Takikardia
3. Tidak ada perubahan mungkin komplikasi lebih awal jika
Takipnea
warna kulit dan tidak terjadi kenaikan dan
Faktor yang berhubungan :
pusing. penurunan suhu yang
Penyakit
signifikan
3. Monitor warna dan suhu 3. Karena warna kulit
kulit berhubungan dengan suhu
tubuh, warna kulit yang
merah menandakan suhu
tubuh yang meningkat
akibat dari dilatasinya
pembuluh darah karena
panas, tapi tidak semua
warna merah pada kulit
disebabkan oleh kenaikan

17
suhu tubuh.
4. Monitor WBC 4. Peningkatan WBC
berhubungan dengan
adanya infeksi

Tindakan Mandiri
5. Kompres pasien pada 5. Menurunkan suhu tubuh
kennng lipatan paha dan klien karena pada lipatan
aksila paha dan aksila terdapat
pembuluh-pembuluh dasar
besar sehingga akan
membantu menurunkan
demam.
6. Berikan pakaian yang 6. Untuk membantu dalam
hangat, kering, selimut menurunkan suhu badan
penghangat klien dan mencegah agar
tidak sampai menggigil dan
mencegah agar pasien tidak

18
kehilanagan panas
7. Tingkatkan intake cairan 7. Pasien dengan keluhan
pasien demam biasanya akan
mengalami dehidrasi
sehingga pelu untuk di
tingkatkan intake cairan
dan nutrisinya
Heath education
8. Ajarkan pasien dan 8. Untukm mencegah dan
keluarga cara mengukur mengenali hipertemi
suhu tubuh sendiri secara dini (misalnya
kondisi sangat panas dan
keletihan akibat panas
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan dokter 9. Pemberian obat
dalam pemberian anti antipeuretik ini dapat
peuretik dan antibiotic menurunkan/ menormalkan
suhu tubuh serta mencegah
pertumbuhan bakteri akibat

19
infeksi

20
21
Daftar Pustaka

Brunner dan Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2.


Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Herdman, T Heather . Shigemi Kamitsuru. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Inayah, Iin, (2004), Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Endokrin, Edisi 1. Jakarta : Salemba Medika
Mansjoer, Arief. (1999). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius
Nurarif Huda, Amin. Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta:
Penerbit Mediaction Publishing.
Price, Sylvia Anderson. (1995) Patofisiologi : konsep klinis proses-proses
penyakit. Alih bahasa Peter Anugrah. Editor Caroline Wijaya. Edisi 4.
Jakarta : EGC
Wilkinson M, Judith. Nancy R. Ahern. 2015. Buku Saku Diagnosa Keperawatan
Edisi 9. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Isti cahyani. 2013. post operasi pasca tiroidektomi pada Ny. R di Rs Bedah
RSPAD Gatot Subroto,2013. Diakses online pada tanggal 14 februari pkl.
22.00

22