Anda di halaman 1dari 70

PEMBERIAN GUIDE IMAGERY RELAXATION UNTUK

MENURUNKAN NYERI PADA Nn. I DENGAN


KEPALA CEDERA KEPALA RINGAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RS. Dr MOEWARDI
SURAKARTA

DISUSUN OLEH :
RM. DWI LISTYANTO HARI KUSUMO
NIM. P.12 107

PROGRAM STUDI DIII KEPEREWATAN


SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2015
PEMBERIAN GUIDE IMAGERY RELAXATION UNTUK
MENURUNKAN NYERI PADA Nn. I DENGAN
KEPALA CEDERA KEPALA RINGAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RS. Dr MOEWARDI
SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah


Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
dalam Menyelesaikan Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :
RM. DWI LISTYANTO HARI KUSUMO
NIM. P.12 107

PROGRAM STUDI DIII KEPEREWATAN


SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2015

i
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadurat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah yang Berjudul: “Pemberian Guide Imagery Relaxation Untuk

Menurunkan Nyeri Kepala pada Nn.I dengan Cedera Kepala Ringan di Instalasi

Gawat Darurat RS. Dr Moewardi Surakarta”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis menyadari bahwa tanpa

bantuan dan pengarahan dari berbagai pihak, Karya Tulis Ilmiah ini tidak dapat

terselesaikan sebagai tugas akhir perguruan tinggi tingkat Diploma III. Oleh

karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ibu Dra. Agnes Sri Harti, M.Si selaku Ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta.

2. Ibu Ns. Atiek Murhayati, S.Kep., M.Kep., Selaku Ketua Program Studi D

III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Ibu Ns. Mery Oktariani, S.Kep., M.Kep., selaku Sekretaris Ketua Program

Studi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta.

4. Ibu Ns. Intan Maharani S Batubara, S.Kep yang telah memberikan

kesempatan untuk dapat membina ilmu di STIKes Kusuma Husada

Surakarta dan sebagai pembimbing yang telah memberikan banyak

bimbingan dan arahan serta masukan dengan cermat dan perasaan yang

nyaman dalam bimbingan, sehingga membantu penulis dalam

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

v
vi
DAFTAR ISI

HALAMAN COVER ………………………………………………..….

HALAMAN JUDUL …………………………………………………… i

LEMBAR TIDAK PLAGIAT ………………………………………….. ii

LEMBAR PERSETUJUAN ……………………………………………. iii

HALAMAN PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI …………………………………………………………… vii

DAFTAR TABEL ……………………………………………………… ix

DAFTAR GAMBAR ………………………………………………….. x

DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………….. xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ……………………………………………… 1

B. Tujuan ………………………………………………………. 4

C. Manfaat Penulisan ………………………………………….. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ………………………………………………. 6

B. Kerangka Teori ……………………………………………… 29

C. Kerangka Konsep …………………………………………… 30

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset ……………………………………….. 31

B. Tempat dan Waktu ………………………………………….. 31

C. Media dan Alat ……………………………………………… 31

vii
D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Riset ……………………… 31

E. Alat Ukur Evaluasi Berdasarkan Aplikasi Riset ……………. 32

BAB IV LAPORAN KASUS


A. Pengkajian ……………………………………………………… 33

B. Diagnosa Keperawatan…………………………………………. 37

C. Intervensi Keperawatan………………………………………… 38

D. Implementasi Keperawatan…………………………………….. 39

E. Catatan Perkembangan / Evaluasi………………………………. 42

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian………………………………………………………. 44

B. Diagnosa Keperawatan…………………………………………. 46

C. Intervensi Keperawatan………………………………………… 48

D. Implementasi Keperawatan……………………………………... 50

E. Catatan Perkembangan / Evaluasi………………………………. 53

BAB VI KESIMPULAN dan SARAN

A. KESIMPULAN………………………………………………… 56

B. SARAN………………………………………………………… 59

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

viii
DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Pengkajian Tingkat Kesadaran ………………………….. 16

Tabel 2.2 Respon Fisik Dan Perilaku Nyeri ………………………. … 24

ix
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Pathway cedera kepala ringan ………………………...... 10

Gambar 2.2 Visual Analog Scale …………………………………….. 24

Gambar 2.3 Kerangka Teori ………………………………………….. 29

Gambar 2.4 Kerangka Konsep ……………………………………….. 30

Gambar 4.1 Genogram ………………………………………………. 34

x
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Usulan Judul Aplikasi Jurnal

Lampiran 2 Surat Pernyataan

Lampiran 3 Log Book

Lampiran 4 Format Pendelegasian Pasien

Lampiran 5 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 6 Asuhan Keperawatan

Lampiran 7 Jurnal

Lampiran 8 Daftar Riwayat Hidup

xi
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam data WHO (World Health Organisation) kecelakaan lalu lintas

menjadi penyebab kematian kesepuluh di dunia dengan jumlah kematian 1,21

juta (2,1%) sedangkan di negara berkembang menjadi penyebab kematian

ketujuh di dunia dengan jumlah kematian (2,4%) (WHO, 2011). Di Indonesia

cedera kepala menempati peringkat pertama pada urutan cedera yang dialami

oleh korban kecelakaan lalu lintas yaitu sebesar 33,2%. Menurut data dari

Riset Kesehatan Dasar Riskesdas pada tahun 2007 ada sebanyak 18,9% korban

kecelakaan lalu lintas yang mengalami cedera kepala (Riyadina, 2009).

Pada tahun 2013 data Riskesdas negara Indonesia menunjukan

prevalensi 40,6% cedera kepala akibat kecelakaan sepeda motor. Di Jawa

Tengah pada tahun 2013 persentase kecelakan sepeda motor mencapai 40,1%,

cedera kepala di jawa tengah juga disebabkan karena korban tidak memakai

helm(Riskesdas, 2013). Di RS. Dr Moewardi Surakarta menunjukan presentase

cedera kepala ringan akibat kecelakaan sebesar 153 pasien di sepanjang tahun

2014 (RSDM, 2014).

Kecelakaan lalu lintas dapat mengakibatkan berbagai trauma. Trauma

yang sering terjadi dan terbanyak adalah trauma karena kecelakaan lalu lintas

yang dapat menyebabkan cedera kepala ringan. Keadaan ini umumnya terjadi

pada para pengemudi motor yang tidak memakai helm atau yang sudah

1
2

memakai helm tetapi belum memenuhi Standar Nasional Indonesia (SNI)

(Depkes RI, 2009).

Penyebab cedera kepala di Indonesia adalah kurang waspadanya para

pengemudi motor di jalan, juga kurang diterapkannya keamanan dalam

berkendara. Keamanan dalam berkendara sangat berpengaruh bagi keselamatan

pengemudi. Faktor resiko kecelakaan dalam berkendara yang mana meliputi

kecepatan, konsumsi alkohol, konsumsi obat, serta umur pengemudi (Musliha,

2010).

Cedera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat

congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan

fisik dari luar. Cedera kepala ini menyebabkan penurunan kesadaran pasien.

Tingkat kesadaran pasien yang mengalami cidera kepala yaitu diukur dalam

Glascow Coma Scale. Untuk pasien dengan cedera kepala ringan yang masih

dapat berkomunikasi mempunyai nilai GCS 14 sampai 15 (Brain Injury

Association Of America, 2008).

Nyeri yang dirasakan oleh pasien dengan cedera kepala ringan dapat

dikontrol secara farmakologi atau non farmakologi. Secara farmakologi maka

pasien diberikan obat-obatan anti nyeri agtau penghilang rasa sakit. Sedangkan

secara non farmakologi pasien diajak untuk berlatih tehnik Guide Imagery

Relaxation. Pasien dengan cedera kepala ringan jika tidak segera mendapatkan

penangan keadaanya dapat bertambah menjadi buruk, pasien dapat mengalami

penurunan kesadaran hingga menjadi apatis, meningkatnya metabolisme tubuh

sehingga pasien dapat menjadi sesak nafas, serta keadaan emosional pasien

dapat berubah menjadi tidak terkontrol (Kartikawati, 2013).


3

Peran perawat dalam penanganan secara non farmakologi adalah

dengan mengguanakan tehnik Guide Imagery Relaxation. Tehnik Guide

Imagery Relaxation sama halnya dengan tehnik relaksasi nafas dalam dimana

pasien akan direlaksasikan sehingga nyeri dapat berkurang, akan tetapi tehnik

Guide Imagery Relaxation membawa pasien kedalam keadaan yang lebih

relaks serta mengajak pasien dalam keadaan yang menyenangkan, pasien

diajak untuk membayangkan hal-hal yang menyenangkan yang kuat dalam

kehidupannya sehingga setelah dilakukan Guide Imagery Relaxation nyeri

kepala yang dialami pasien dapat berkurang.

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Urip Rahayu,dkk pada tahun

2010 menejelaskan bahwa Guide Imageri Relaxation dapat mengurangi tingkat

nyeri pasien dengan cedera kepala. Hal ini dapat dijadikan intervensi

keperawatan untuk membantu pasien dalam mengurangi nyeri. Jika tehnik

guide imagery ini dilakukan secara terus menerus maka hasilnya akan sangat

efektif.

Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk

mengaplikasikan dan melaporkan hasil dari pemberian Guide Imageri

Relaxation pada pasien dengan masalah cedera kepala ringan agar dapat

dimasukan dalam rencana tindakan keperawatan dan implementasi

keperawatan dalam mengatasi nyeri kepala pada pasien cedera kepala ringan.
4

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Melaporkan pemberian Guide Imagery Relaxation terhadap nyeri

kepala pada pasien cedera kepala ringan.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pasien cedera kepala ringan.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan cedera kepala ringan.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien

dengan dengan cedera kepala ringan.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien dengan dengan

cedera kepala ringan.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan dengan

cedera kepala ringan.

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian Guide Imageri

Relaxation terhadap penurunan nyeri kepala pada pasien dengan

dengan cedera kepala ringan.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi pasien

Sebagai referensi dalam membantu menurunkan nyeri dan

memberikan pilihan dalam penangan cedera kepala ringan dengan

menerapkan tehnik Guide Imagery Relaxation dalam kehidupan sehari-

hari.
5

2. Bagi rumah sakit

Sebagai referensi bahwa pemberian Guide Imagery Relaxation

merupakan salah satu cara alternatif untuk menurunkan nyeri kepala yang

dapat diimplementasikan pada pasien cedera kepala ringan.

3. Bagi institusi pendidikan

Sebagai referensi dalam pengembangan dan peningkatan pelayanan

keperawatan pre service.

4. Bagi penulis

Sebagai pengalaman dalam melakukan intervensi berbasis riset di

bidang Keperawatan Gawat Darurat.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Cedera Kepala Ringan

a. Pengertian

Cedera kepala adalah adanya deformasi yang berupa

penyimpangan pada garis tengkorak, percepatan dan perlambatan

merupakan perubahan bentuk yang dipengaruhi karena adanya

perubahan pada peningkatan percepatan dan faktor penurunan

kecepatan, serta merupakan pergerakan notasi yang mana kepala

pasien dirasakan juga oleh otak sebagai akibat dari pola tindakan

pencegahan (Musliha, 2010).

b. Penyebab

Menurut Ginsberg (2007) penyebab Cedera kepala ringan dapat

disebabkan karena:

1) Kecelakaan lalu lintas

2) Jatuh

3) Trauma benda tumpul

4) Kecelakaan kerja

5) Kecelakaan rumah tangga

6) Trauma tembak dan pecahan bom

6
7

c. Tanda dan Gejala

Menurut Rendy (2007) Tanda gejala yang ditunjukan pasien cedera

kepala ringan, sebagai berikut:

1) Pasien menunjukan sakit kepala, berat atau hanya pusing.

2) Keinginan untuk muntah proyektil atau pasien mengalami muntah

proyektil setelah mendapatkan trauma kepala.

3) Kesadaran pasien semakin menurun.

4) Tekanan darah pasien menurun (hipotensi), serta bradikardi adalah

dimana jantung berdenyut lambat kurang dari 60 kali permenit.

5) Mengalami hipertermi.

d. Pemeriksaan Diagnostik

Beberapa pemeriksaan dignostik untuk memperkuat dignosa

cedera kepala ringan, meliputi:

1) CT-Scan: digunakan untuk melihat adanya lesi, perdarahan dan

perubahan jaringan otak. Dapat juga digunakan untuk mengetahui

jika terjadi infark atau iskemia.

2) MRI: alat yang mempunyai kegunaan seperti CT.Scan yang

menggunakan atau tanpa dengan radio aktif.

3) Cereberal angiography: pemeriksaan yang akan menunjukan

adanya perubahan jaringan otak sekunder karena udema,

perdarahan yang di akibatkan karena trauma.

4) EEG: dengan pemeriksaan EEG akan dapat menunjukan

perkembangan gelombang yang patologis karena trauma.


8

5) X.Ray: berguna untuk mendeteksi adanya perubahan struktur

tulang kepala berdasarkan struktu garis dan fragmen tulang.

6) BAER(Brain Audiometri Evoked Response): pemeriksaan yang

digunakan untuk mengoreksi batas fungsi antara corteks dan otak

kecil.

7) PET (Positron Emission Tomography): digunakan untuk

mendeteksi adanya perubahan aktivitas metabolik pada otak.

8) CSF (Cerebrospinal Fluid): pemeriksaan ini dilakukan jika

diduga adanya perdarahan pada subarachnoid.

9) ABGs (Artery Blood Gases): pemeriksaan yang dilakukan untuk

mendeteksi keberadaan ventilasi atau adanya oksigenasi jika

terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

10) Kadar elektrolit: pemeriksaan yang digunakan untuk mendekteksi

keseimbangan kadar elektrolit dalam otak sebagai akibat dari

peingkatan tekanan inrakranial.

11) Screen toxiologi: pemeriksaan yang berguna untuk mendeteksi

adanya pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan

kesadaran (Musliha, 2010).

e. Patofisiologi

Pasien dengan cedera kepala bermula dari sebuah benturan

yang secara tiba tiba yang dapat menyebabkan edema pada serebri

sehingga tekanan intrakranial menjadi meningkat. Gangguan perfusi

jaringan serebral menyebabkan hipoksia yang mana terjadi perubahan


9

metabolisme aerob menjadi anaerob maka asam laktat dalam otak

menjadi meningkat.

Peningkatan asam laktat dan tekanan intrakranial

menyebabkan nyeri di kepala pada pasien cedera kepala. Vasodilatasi

pembuluh darah otak menjadikan peningkatan sereberal blood flow

yang mana otak mengalami peningkatan suplai oksigen. Pengeluaran

hormon endokrin yang berlebihan akibat dari pusat pengendalian

pernafasan dikorteks sereberi yang memacu kerja aktivitas saraf

simpatis dan parasimpatis menyebabkan penurunan metabolisme

sehingga pasien mengalami penuruan kebutuhan oksigen dalam otak

(Tarwoto, 2011).
10

f. Pathway

Cedera Kepala Ringan


Edema Serebri
Peningkatan Intrakranial
Gangguan Perfusi Jaringan Sereberal
Hipoksia Sereberal
Perubahan Metabolisme Aerob Anaerob
Peningkatan Asam Laktat Otak
Penurunan Kebutuhan Oksigen

Peningkatan Nyeri Kepala Konsumsi Oksigen Menurun


Suplai Oksigen
Metabolisme Menurun
Sereberal Blood Flow
Vasodilatasi Pembuluh OtakAktivitas simpatis
Darah Otak Aktivitas parasimpatis
Pengeluaran Hormon Endorphin
Pusat Pengendalian Pernafasan
Di Korteks Serebri Terganggu
(Tarwoto, 2011)
Gambar 2.1 Pathway Cedera Kepala Ringan
2. Asuhan Keperawatan Cidera Kepala Ringan

a. Pengkajian

Hal hal yang perlu dikaji untuk pasien yang mengalami cedera

kepala ringan adalah:

1) Identitas pasien dan keluarga atau penanggung jawab meliputi:

Nama, umur, jenis kelamin, agama/suku, status perkawinan,

alamat, golongan darah, penghasilan, hubungan pasien dengan

penanggung jawab.
11

2) Pengkajian Primer

a) Airway

Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh,

adanya benda asing pada jalan nafas (bekas muntahan, darah,

sekret yang tertahan), adanya edema pada mulut, faring laring,

disfagia, suara stridor, gurgling, atau wheezing yang

menandakan adanya masalah pada jalan nafas.

b) Breathing

Kaji keefektifan pola nafas, Respiratory Rate,

abnormalitas pernafasan, polanafas dan bunyi nafas tambahan,

penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas cuping hidung,

saturasi oksigen.

c) Circulation

Kaji heart rate, terkanan darah, kekuatan nadi, capillary

refill, akral suhu tubuh, warna kulit, kelembaban, perdarahan

eksternal jika ada.

d) Disability

Berisi pengkajian kesadaran dengan GCS atau AVPU

(Awake Verbal Pain Unresponsive), ukuran dan reaksi pupil.

e) Exposure

Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau

kelainan lain. Atau kondisi lingkungan yang ada di sekitar

pasien.

(Kartikawati, 2013)
12

3) Pengkajian Sekunder

a) Subjektif

Berisi keluhan utama yang dirasakan pasien

b) Alergi

Berisi tentang alergi yang dialami oleh pasien baik

makanan ataupun obat.

c) Medikasi

Kaji penggunaan obat yang sedang atau pernah dikonsumsi

d) Last Meal

Berisi hasil pengkajian makanan atau minuman yang

terakhir dikonsumsi oleh pasien sebelum datang ke IGD atau

kejadian.

e) Event Leading

Berisi kronologi kejadian, lamanya gejala yang dirasakan,

penangan yang telah dilakukan, gejala lain yang dirasakan,

lokasi nyeri atau keluhan lain yang dirasakan.

4) Pemeriksaan Fisik

a) Kepala meliputi bentuk kepala, keadaan klit kepala dan

keadaan rambut.

b) Muka meliputi dari:

i. Pemeriksaan mata: bagaimana keadaan konjungtiva

apakah anemis atau tidak, sklera apakah ikterik atau

non ikterik, keadaan pupil, dan apakah pasien

memakai alat banru penglihatan.


13

ii. Pemeriksaan hidung : kesimetrisan, ada tidaknya

polip, ada tidaknya nafas cuping hidung,

iii. Pemeriksaan mulut : kesimetrisan mulut dan ada

tidaknya stomatitis.

iv. Pemeriksaan gigi : kebersihan gigi, keadaan gusi,

apakah gigi masih lengkap atau ada yanhg tanggal.

v. Pemeriksaan telinga : kesimetrisan telinga kanan dan

kiri dan ada tidaknya serumen.

c) Leher meliputi ada tidaknya pembesaran kelenjar tyroid, ada

tidaknya pendengaran vena jugularis.

d) Dada

i. Paru paru : Inspeksi yang diperiksa meliputi kersimetrisan,

ada tidaknya jejas luka, kesimetrisan ekspansi paru. Palpasi

yang diperiksa meliputi kesamaan vokal vremitus paru

kanan dan kiri di seluruh lapang paru. Perkusi

pemeriksaannya meliputi suara sonor ataukah pekak.

Auskultasi pemeriksaannya meliputi ada tidaknya bunyi

nafas tambahan (gargling, stridor, wheezing, rhonchi).

ii. Jantung : Inspeksi meliputi bentuk dada, kenampakan ictus

cordis. Palpasi meliputi perabaan letak ictus cordis.

Perkusi meliputi suara yang dihasilkan apakah sonor atau

pekak. Auskultasi meliputi apakah bunyi jantgung 1 dan 2

murni dan reguler.


14

e) Pemeriksaan abdomen meliputi : Inspeksi pada abdomen

apakah ascites dan apakah ada pembesaran hepar. Auskultasi

memeriksa jumlah bising usus selama ±60 detik. Palpasi

untuk menandakan apak pasien ada nyeri tekan di kuadran I,

II, III atau IV. Pada pemeriksaan perkusi untuk menunjukan

bagaimana bunyi pada kuadran I dan kuadran II, III, IV.

f) Pemeriksaan Genetalia meliputi kebersihan daerah genetalia

dan apakah pasien terpasang Catetter.

g) Pada pemeriksaan Rectum meliputi kebersihan rectum dan

apakah ada pembesaran kelenjar prostat.

h) Pemeriksaan ektremitas

i. Ekstremitas atas: bagaimana warna kulit kedua tangan,

adakah deformitas tulang, adakah edema pada salah satu

tangan, bagimana CRT (Capillary Refill Time), periksa

kemampuan pasien untuk fleksi dan ekstensi, kaji

kemampuan menggenggam.

ii. Ekstremitas bawah: palpasi pada kedua kaki apakah ada

edema, kaji adanya luka atau bekas luka, kaji keuatan otot

kaki, apakah ada deformitas tulang, bagaimana CRT

(Capillary Refill Time).

(Debora, 2013)

i) Aspek neurologis

Secara fisik pasien dengan cedera kepala ringan dikaji

tingkat kesadaran pasien kurang dari 15.


15

Tingkat kesadaran pasien cidera kepala dikaji secara

teratur dengan GCS (Glascow Coma Scale):

SKOR DESKRIPSI
EYE 4 Spontan
OPENING 3 Mengikuti Perintah
(Membuka 2 Rangsang Nyeri
Mata) 1 Tidak Ada Respon
6 Sesuai Perintah
MOTOR 5 Melokalisir Nyeri
RSPONSE 4 Fleksi Normal
(Respons 3 Fleksi Abnormal
Motorik) 2 Ekstensi Abnormal
1 Tidak Ada Respon
Terdapat Kesadaran Dan
5
VERBAL Orientasi
RESPONSE 4 Disorientasi
(Respon 3 Berkata Tanpa Arti
Verbal) 2 Hanya Suara (mengerang)
1 Tidak Ada Respon

Tabel 2.1 Pengkajian Tingkat Kesadaran

Keterangan :
Cedera kepala ringan dengan GCS 14 – 15
Cedera kepala sedang dengan GCS 9 – 13
Cedera kepala berat dengan GCS kurang dari 8
(Rahmi, 2013)

j) Aspek Kardiovaskuler

Pada pasien dengan cedera kepala ringan terdapat

perubahan tekanan darah yaitu menurunnya tekanan darah

(hipotensi), jika pasein mengalami peningkatan tekanan

intrakanial maka pasien mengalami tekanan darah yang

meningkat, serta denyut nadi bradikardi kemudian takikardi

atau irama jantungnya tidak teratur. Pasien juga dikaji jika

adanya keluaran cairan dari mulut, hidung atupun mulut.


16

k) Aspek Sistem Pernafasan

Pasien dengan cedera kepala ringan biasanya terjadi

perubahan pola nafas dengan frekuensi yang relatif cepat dan

dangkal, baik dilihat dari segi irama, irama pola pernafasan

pasien cedera kepala ringan tidak teratur. Adanya bunyi nafas

tambahan seperti Ronchi, wheezing, stridopr juga termasuk

dalam pengkajian sistem pernafasan pasien.

l) Aspek Eliminasi

Buang air besar atau kecil pasien juga menjadi sistem

pengkajian pada pasien dengan cedera kepala ringan, baik

dilihat dari sebelum pasien masuk rumah sakit dan pada saat

pasien masuk rumah sakit.

m) Aspek Psikologis

Pasien dengan cedera kepala ringan yang mana pasien

mengalami penurunan tingkat kesadaran, aspek psikologis

pasien belum dapat dinilai karena pasien mangalami

gangguan emosional, perubahan tingkah laku, apatis, pasien

dalam keadaan yang masih bingung (Rendy, 2010).

5) Data Spiritual

Pasien dikaji terkait dengan adanya ketaatan pada agama

atau keyakinannya. Data dapat diambil langsung jika pasien

dalam keadaan sadar.

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1) Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (00132)


17

Tujuan dan kriteria hasil: setelah dilalukan tindkan

keperawatan selama …. X 24jam maka diharapkan : pasien

mampu mengenali penyebab nyeri, tidak mengalami gangguan

dalam frekuensi pernafasan, melaporkan pola istirahat yang baik,

nyeri berkurang hingga berangsur hilang.

Intervensi :

a) Kaji pola nyeri dengan PQRST

Rasional:

Untuk mengetahui seberapa parah nyeri yang dirasakan pasien

b) Observasi tanda-tanda vital

Rasional:

Untuk mengetahui keadaan umum pasien

c) Ajarkan tehnik nonfarmakologis (relaksasi nafas dalam atau

Guide Imagery Relaxation)

Rasional:

Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien

d) Berikan informasi tentang nyeri

Rasional:

Agar pasien tahu tentang nyeri yang di alamai

e) kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik atau obat

anti nyeri

Rasional:

Agar nyeri pasien dapat berkurang

2) Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak berhubungan


dengan Trauma Kepala
18

Tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama … x 24jam, maka diharapakan pasien tidak

mengalami sakit kepala, mempunyai sistem saraf pusat dan

perifer yang utuh, terbebas dari aktifitas kejang

Intervensi :

a) Pantau tanda-tanda vital.

Rasional:

agar tahu keadaan pasien secara umum.

b) Kaji adanya tekanan intrakranial.

Rasional:

Untuk mengetahui adanya tekanan intrakranial

c) Atur posisi pasien (semi fowler 450)

Rasional:

Menjaga kenyamanan pasien

d) Berikan edukasi tentang trauma kepala

Rasional:

Agar pasien dan keluarga tahu tentang sebab dan akibat dari

trauma kepala

e) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat saraf

Rasional :

Untuk menjaga kenormalan saraf pasien.

3) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ansietas (00032)

Tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama … x 24jam, maka diharapakan pasien dapat


19

menunjukan pola pernafasan yang efektif, menunjukan tidak

adanya gangguan status pernafasan, tidak menggunakan otot

bantu pernafasan, menunjukan adanya kepatenan jalan nafas.

Intervensi :

a) Fasilitasi kepatenan jalan nafas

Rasional :

Agar pasien dapat bernafas dengan nyaman dan transpor

oksigen ke seluruh tubuh dan otak dapat lancar.

b) Pantau tingkat pernafasan

Rasional

Mengetahui kelancaran jalan nafas pasien.

c) Posisikan pasien dengan posisi yang nyaman

Rasional:

Agar paru-paru atau dada dapat mengembang dengan

maksimal.

d) Edukasi pada keluarga agar segera memberi tahu perawat jika

terjadi ketidak efektifan pola nafas

Rasional :

Membantu dalam kepatenan jalan nafas.

e) Konsultasikan dengan ahli terapi atau dokter untuk memastikan

keadekuatan fungsi ventilator.

Rasional:

Membantu pasien untuk memperoleh kepatenan jalan nafas.


20

3. Nyeri Kepala

a. Pengertian

Nyeri merupakan suatu rangsangan atau stimulus yang subyektif

dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan serta berkaitan

dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial yang dirasakan

oleh seseorang dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan

(IASP, 2007).

Nyeri kepala adalah perasaan tidak enak di kepala yang terletak di

bagian tertentu atau bahkan menyeluruh, dapat menjalar hingga ke

wajah, mata, gigi, rahang bawah dan leher (Padila, 2012).

b. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri

Menurut Kartikawati (2011) menjelaskan bahwa ada 4 faktor yang

mempengaruhi nyeri diantaranya meliputi:

1) Jenis Kelamin

Menyebutkan bahwa sebagian besar wanita memiliki sensivitas

yang lebih tinggi terhadap nyeri dari pada para pria. Maka dalam hal

ini dapat menyebabkan adanya ciri genetik tertentu yang mana sesuai

dengan jenis kelamin dan perubahann hormonal dapat menyebabkan

atau mempengaruhi nyeri. Dilihat dari segi psokologis juga

berpengaruh, dimana para pria tidak menunjukan nyeri.

2) Umur

Dijelaskan bahwa otak mengalami degeneratif yang mana

seiring dengan adanya pertambahan umur baik pria ataupun wanita.


21

Maka dapat disimpulkan bahwa orang yang tergolong sudah berusia

lanjut mempunyai ambang nyeri yang lenih rendah karena

kebanyakan seorang usia lanjut mengalami penurunan sensasi nyeri.

3) Kelelahan

Seorang individu yang sedang mengalami gangguan tidur,

stres, dan kelelahan sering merasakan nyeri yang secara tiba – tiba

dapat muncul dimanapun tempatnya.

4) Memori

Faktor memori seseorang yang pernah mengalami nyeri, akan

dirasakan kembali dan mempunyai pengaruh pada neural seseorang

karena stimulus ini berasal dari sistem limbik.

c. Pemeriksaan Nyeri

Pemeriksaan nyeri pasien dapat dilakukan segera setelah pasien

mengalami benturan dikepala. Ketika pasien sampai di Unit Gawat

Darurat, pemeriksaan nyeri akan memudahkan perawat untuk

menyusun rencana penangan terhadap nyeri pasien. Setiap pasien harus

diperiksa karena bertujuan untuk mengetahui penyebab nyeri dan bukan

hanya terpusat pada rasa nyeri yang dirasakan pasien. Pemeriksaan

nyeri dengan PQRST dibuat untuk membantu perawat ketika

pemeriksaan terhadap nyeri pasien dan dapat secara rutin digunakan

karena akan memudahkan perawat dalam menyusun rencana tindakan

atau asuhan keperawatan.

Adapaun PQRST dapat dijabarkan sebagai berikut:


22

P (palliative/provoking): Merupakan penyebab nyeri muncul dan usaha

pengobatan yang sudah dilakukan untuk menyembuhkan nyeri

Q (quality) : Kualitas nyeri

R (region) : Daerah nyeri dan penyebarannya

S (severe) : Tingkat keparahan nyeri

T (time) : Waktu dan penyebab nyeri (ketika rasa nyeri itu muncul

berapa lama berlangsungnya dan apakah pernah terjadi sebelumnya)

(Kartikawati, 2013).

Pasien dengan nyeri akut biasanya bermula dari suatu kejadian

dari dalam atau dari luar yang muncul secara tiba-tiba dalam kurun

waktu yang kurang dari 6 bulan. Pada area atau bagian tubuh yang sakit

dapat teridentifikasi dengan baik karena tanda-tandanya jelas terlihat

dan dalam area atau bagian tertentu. Pada pasien dengan nyeri akut

biasanya dilakukan tindakan untuk mengurangi nyeri baik secara

farmakologi atau non farmakologi agar nyeri dapat segera berkurang

hingga hilang.

Respon fisik dan perilaku terhadap Nyeri Kronis dan Nyeri Akut:

Tabel 2.2 Respon Fisik dan Perilaku Nyeri


Jenis nyeri Respon fisik Respon perilaku
1. Perubahan tanda
1. Gelisah
tanda vital
2. Tidak dapat
2. Bola mata membesar
Akut berkonsentrasi
3. Frekuensi
3. Apprehension
pernafasan
4. Stres.
meningkat
1. Tekanan darah
1. Tidak dapat
normal
bergerak bebas
2. Denyut jantung
Kronis 2. Menarik diri dari
normal
pergaulan
3. Pernafasan normal
3. Putus asa
4. Bola mata normal
23

5. Kulit kering

Keterangan :Pemeriksaan nyeri harus segera dilakukan pada kondisi sebagai berikut.
1) Sebelum dan sesudah pemberian analgesik.
2) Sebelum dan sesudah tindakan non farmakologis.
3) Pada saat pasien merasa tidak nyaman.
4) Dilakukan secara rutin (Kartikawati, 2013).

d. Alat Ukur Nyeri

Dalam jurnal penulis yang dipakai sebagai acuan Karya Tulis

Ilmiah ini menyebutkan bahwa untuk mengukur tingkat nyeri kepala

adalah menggunakan Visual Analog Scale :

Gambar 2.2 Visual Analog Scale

Keterangan :
0 : Pasien tidak mengalami nyeri.
1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan
jelas).
4-6 : Nyeri sedang (dimana secara obyektif pasien hanya dapat mendesis atau
menyeringai, pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri, dan
mendeskripsikannya, serta pasien bisa mengikuti perintah perawat dengan
baik).
7-9 : Nyeri berat (secara obyektif pasien tidak dapat mengikuti perintah perawata
tetapi pasien masih dapat merespon terhadap tindakan, pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tetapi tidak dapat mendeskripsikannya, serta nyeri
pasien tidak dapat diatasi dengan alih posisi, relaksasi nafasataupun distraksi).
10 : Nyeri sangat berat (Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi) (Yohanes,
2011).

e. Penatalaksanaan Nyeri

Penatalaksanaan nyeri non farmakologi dapat diterapkan pada

pasien dengan cedera kepala ringan sebagai metode terapi yang berguna
24

untuk menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Contoh dari

tindakan non farmakologi adalah sebagai berikut:

1) Lakukan relaksasi agar pasien dapat senyaman mungkin.

2) Jangan gerakkan area yang nyeri untuk meminimalkan rasa nyeri.

3) Pusatkan perhatian pasien pada hal-hal lain, misalnya dengan

mengajak mendengarkan musik, melihat video, menceritakan cerita,

dan bercakap-cakap.

4) Buatlah alat-alat yang dapat mengalihkan perhatian anak dari rasa

sakitnya, misal: tongkat sihir, bola, mainan berbentuk hewan,

gelembung udara.

5) Majalah, film, permainan, televisi dan puzzle adalah alat yang

digunakan efektif pada anak maupun dewasa.

6) Perhatikan hipnotis, guide imagery, dan relaksasi.

7) Guide Imagery Relaxation dapat membantu pasien untuk

membayangkan hal-hal yang menyenangkan yang berhubungan

dengan ketenangan.

8) Relaksasi dapat dilakukan dengan berbagai macam teknik untuk

mengurangi kekhawatiran. Menarik napas dalam adalah salah satu

teknik yang dapat diajarkan dengan cepat di UGD.

9) Terapi kutaneus menstimulus kulit agar terasa ringan.

10) Menyalurkan panas buatan, misalkan dengan menyalurkan kompres

hangat.

11) Menyalurkan dingin buatan (kantong es) dapat diterapkan pada

fraktur atau sprains yang dapat meringankan nyeri, serta bengkak.


25

12) Stimulasi saraf elektrik transkuntaneous kadang-kadang di gunakan

di UGD. Prosedur ini membutuhkan pengetahuan sebelum dan

sesudah tindakan (Kartikawati, 2013).

4. Guide Imagery Relaxation

Relaksasi merupakan keadaan dimana seseorang terbebas dari

tekanan yang membuatnya berada dalam kecemasan atau kembalinya

keseimbangan (equilibrium) setelah terjadinya gangguan. Tujuan dari

teknik relaksasi adalah mencapai keadaan relaksasi menyeluruh, yang

mana telah mencakup keadaan relaksasi secara fisiologis, yaitu secara

kognitif, dan secara behavioral. Secara fisiologis, keadaan relaksasi dapat

ditandai dengan adanya penurunan kadar epinefrin dan non epinefrin

dalam darah, penurunan frekuensi denyut jantung (sampai mencapai 24

kali per menit), penurunan tekanan darah, penurunan frekuensi nafas

(sampai 4-6 kali per menit), penurunan ketegangan otot, metabolisme

menurun, vasodilatasi dan peningkatan temperatur pada extremitas

(Rahmayati, 2010).

Guide Imagery Relaxation adalah metode relaksasi yang

berguna untuk mengkhayalkan tempat serta kejadian yang mana dibuat

untuk merelaksasi pasien. Khayalan-khayalan tersebut dibuat agar

pasien dapat direlaksasi dan dapat masuk dalam pengalaman-

pengalaman yang menyenangkan. Guide Imagery Relaxation dibuat

secara imajinatif agar seseorang dapat masuk dalam afek yang positif,
26

serta pasien dapat masuk dalam gambaran mental dirinya sendiri

(Smeltzer, 2002 dalam Mariyam, 2011).

Dalam aplikasi Guide Imagery Relaxation pada pasien dengan

cedera kepala ringan yang laksanakan oleh Urip Rahayu dkk,

penggunaan Guide Imagery Relaxation dapat mengurangi tingkat nyeri

pada pasien, hal ini dapat dijadikan intervensi keperawatan untuk

membantu pasien cedera kepala ringan dalam mengontrol tingkat

nyerinya. Walaupun pasien belum terbebas dari rasa nyeri tersebut maka

tindakan Guide Imagery Relaxation akan efektif jika dipraktekan secara

terus menerus.

Manfaat dari Guide Imagery Relaxation dapat digunakan

dalam relaksasi pasien atau dapat juga digunakan sebagai implementasi

keperawatan yang mana dapat menurunkan nyeri pada pasien cedera

kepala ringan, seperti yang dijelaskan dalam penelitian Urip Rahayu,dkk

pada tahun 2010, dengan jumlah pasien sebanyak 15pasien dan

didapatkan hasil rerata skala sebelum dilakukan teknik Guide Imagery

Relaxation yaitu 8,66 kemudian setelah dilakukan teknik Guide Imagery

Relaxation didapatkan hasil rerata yaitu 7,66. Maka dengan hasil dari

penelitian Urip Rahayu dkk, menunjukan bahwa Guide Imagery

Relaxation efektif untuk dijadikan intervensi keperawatan.


27

B. Kerangka Teori

Etiologi: Manifestasi klinis:


a. Kecelakaan lalu lintas a. Sakit kepala
b. Jatuh b. Muntah
c. Trauma benda tumpul proyektil
d. Kecelakaan kerja c. Penurunan
e. Kecelakaan rumah tangga kesadaran
f. Kecelakaan rumah tangga d. Hipotensi,
g. Trauma tembak dan bradikardi,
pecahan bom hipertermi

a. Dapat menurunkan
nyeri yang
dirasakan pasien
cedera kepala,
b. Sebagai cara untuk Nyeri
mengontrol nyeri
saat nyeri tersebut
muncul

Terapi non farmakologi: Terapi farmakologi:


GUIDE IMAGERY Dengan obat obat
RELAXATION analgetik dan antipiretik

Gambar 2.3 Kerangka Teori


28

C. Kerangka Konsep

Guide Imagery NYERI


Relaxation CEDERA KEPALA

RINGAN

Gambar 2.4 Kerangka Konsep


BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI

APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Subjek aplikasi riset adalah pasien yang mengalami Cedera Kepala

Ringan.

B. Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilakukan di RS Dr. Moewardi Surakarta Ruang Instalasi

Gawat Darurat pada tanggal 16 Maret 2015 sampai dengan tanggal 21

Maret 2015.

C. Media dan Alat yang Digunakan

Penelitian ini menggunakan alat ukur :

Visual Analog Scale

D. Presedur Tindakan Berdasarkan Riset

1. Fase Orientasi

a. Menyapa pasien dan keluarga pasien.

b. Meminta persetujuan tindakan.

c. Menjelaskan langkah prosedur.

d. Menanyakan kesiapan pasien.

2. Fase kerja

a. Melihat keadaan umum pasien.

b. Mengukur skala nyeri dengan visual analog scale.

c. Melakukan Guide Imagery Relaxation.

29
30

1) Pastikan keadaan atau lingkungan di sekitar pasien dalam

keadaan yang tenang.

2) Memakaikan selimut pasien.

3) Pasien diminta untuk memejamkan mata sambil menarik nafas

panjang dan dalam secara perlahan hingga relaks.

4) Melakukan tehnik Guide Imagery Relaxation dengan

membawa pasien ke dalam keadaan yang tenang dan damai

sampai pasien terelaksasi.

5) Menyuruh pasien untuk menarik nafas dalam lagi.

6) Memberikan stimulus dengan rangsangan yang menyenangkan

pasien berupa pengalaman yang menyenangkan atau cita cita

pasien.

7) Mengembalikan pasien kedalam keadaan semula yang tenang.

3. Fase Terminasi

a. Mengevaluasi pasien dengan mengukur skala nyeri dengan Visual

Analog Scale dan mendokumentasikan kegiatan.

b. Berpamitan.

E. Alat Ukur Evaluasi dari Aplikasi Berdasarkan Riset

Alat ukur dari aplikasi tindakan Guide Imagery Relaxation adalah lembar

observasi dan Visual Analog Scale.


BAB IV

LAPORAN KASUS

Pada bab ini berisi tentang laporan asuhan keperawatan yang dilakukan

pada Nn. I dengan nyeri kepala pada cedera kepala ringan selama di Instalasi

Gawat Darurat pada tanggal 18 Maret 2015 di Rumah Sakit Dr. Moewardi

Surakarta. Adapun lapran kasus yang akan dikemukakan pada bab ini meliputi

pengkajian keperawatan diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,

implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian pada tanggal 18 Maret 2015 jam 14.10 WIB yang dilakukan

dengan metode alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan hasil pasien

dengan nama Nn. I, umur 16 tahun, agama Islam, pasien seorang pelajar SMP,

pasien beralamatkan di Karangwaru, Plupuh, Sragen. Penanggung jawab

pasien adalah ayah pasien yang bernama Tn.K, umur 49 tahun, pendidikan

terakhir SD, pekerjaan Swasta.

Pada pengkajian primer pasien didapatkan hasil adanya kepatenan jalan

nafas, tidak ada lidah jatuh, tidak ada benda asing pada jalan nafas, tidak ada

edema pada mulut pasien serta tidak ada bunyi nafas tambahan. Pasien

menunjukan adanya ketidakefektifan pola nafas karena pasien menggunakan

otot bantu pernafasan dengan Respirasi 28x/menit, serta pasien mendapatkan

terapi oksigenasi 2 liter per menit. Perabaan akral pasien hangat, dengan warna

kulit sawo matang, capilary refill < 2 detik, serta tidak ada perdarahan

eksternal. Kesadaran pasien 14 dengan GCS: E = 3 M = 6 V = 5. Pasien juga

31
32

mengeluhkan nyeri di kepala karena ada benjolan di temporo parietal dextra.


110
Didapatkan tanda-tanda vital pasien: Blood Presurre= /70mmHg, Heart

Rate= 82x/menit, Respirasi= 28x/menit, Temperature= 36,70C, Saturasi Oksigen=

95%.

Pada pengkajian sekunder pasien mengeluhkan pusing, mual dan nyeri

kepala pada temporo parietal dextra. Pasien tidak ada alergi terhadap makanan

ataupun obat. Pasien mengatakan bahwa sedang tidak mengkonsumsi obat

sejak kecelakaan dan dibawa ke puskesmas pada tanggal 17 Maret 2015.

Keluarga pasien mengatakan bahwa terakhir pasien makan bubur dengan sayur

terik tahu dan minum segelas teh hangat pada pagi hari tanggal 18 Maret 2015.

Keluarga pasien juga menjelaskan bahwa tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit menurun seperti Hipertensi, Diabetes Melitus, HIV AIDS

dan Tuberculosis.

Genogram:

Nn. I (16 tahun)


(CKR)
Gambar 4.1 Genogram
Keterangan:
= laki – laki
= perempuan
= meninggal
= garis keturunan
= pasien
- - - -- = tinggal dalam satu rumah
Pasien menceritakan kejadian semula bahwa pada tanggal 17 Maret 2015

sekitar jam 10.00 WIB pasien mengalami kecelakaan kepala pasien terbentur
33

tembok gapura. Pasien dibawa ke Puskesmas Plupuh dengan tidak sadar

selama ± 1jam, setelah pasien bangun pasien mengeluh nyeri di temporo

parrietal dextra, pasien juga mengalami muntah taktil < 3 kali. Selama di

Puskesmas Plupuh pasien hanya mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% dengan

kecepatan 20 tpm.

Pada tanggal 18 Maret 2015 pasien dirujuk ke Rumah Sakit PKU

Muhamadiyah Surakarta, pasien mendapatkan foto CT Scan kepala. Karena

keterbatasan ruang di Rumah Sakit PKU Muhamadiyah Surakarta maka pasien

dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. Pasien sampai di Rumah

Sakit Dr. Moewardi Surakarta dengan keadaan yang masih lemas dan lemah.

Pada pemeriksaan fisik kepala didapatkan bentuk kepala pasien mesosepal

dengan hematome di temporo parietal dextra serta kulit kepala kotor dan

rambut kotor. Pada mata pasien tidak mengguanakan alat bantu penglihatan

atau normal, palpebra tidak ada edema, konjungtiva anemis, sclera non ikterik,

pupil isokor dengan kelebaran ka/ki +2mm, reflek cahaya didapatkan positif

serta keadaan mata yang simetris. Pada leher pasien tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid, tidak ada deviasi trakea serta tidak ada nyeri saat menelan.

Pada pemeriksaan dada jantung didapatkan dengan bentuk dada yang

simetris, ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas atau bekas luka. Ictus cordis

teraba di SIC 5 mid clavicula sinistra, terdengar bunyi pekak, dan bunyi

jantung I murni dan II reguler. Pemeriksaan dada paru didapatkan hasil vokal

vremitus kanan dan kiri sama, suara perkusi yang sonor dan tidak ada bunyi

nafas tambahan.
34

Pemeriksaan abdomen pasien didapatkan bahwa abdomen tidak asites serta

tidak ada pembesaran hepar. Bising usus 10x/menit, tidak ada nyeri tekan dengan

perkusi kwadran I pekak kwadran II, III, IV suara tympani. Pasien tidak

terpasang DC atau selang kateter, serta tidak ada hemoroid.

Pada pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan pada tangan kanan pasien

terpasang infus NaCl 0,9%, posisi tangan lurus dengan pergerakan yang sedikit

(kekuatan otot tangan kanan 3 dan tangan kiri 5), tidak ada luka dan edema

pada tangan kanan dan kiri, perabaan akral yang hangat dengan capilary refill

< 2 detik. Pada ektremitas bawah pasien kaki kanan dan kiri tidak ada luka atau

jejas, pada kaki kanan pergerakannya hanya sedikit sedangkan kaki kiri dapat

bergerak lancar (kekuatan otot kaki kanan 3 dan kaki kiri 5), perabaan akral

yang hangat dengan capilary refill < 2 detik.

Pemeriksaan penunjang dilakukan di laboratorium pada tanggal 18 Maret

2015 didapatkan hasil yaitu hemoglobin 12,4 g/dl (nilai normal 12,3 – 15,3),
ribu
hematokrit 37% (nilai normal 33 – 45), leukosit 15,6 /ul (nilai normal 4.5 –
ribu juta
14.5), trombosit 395 /ul (nilai normal 150 – 450), eritrosit 4,26 /ul (nilai

normal 3.80 – 5.80), golongan darah B, HbsAg Non Reactive.

Hasil pemeriksaan CT Scan pasien pada tanggal 18 Maret 2015 di Rumah

Sakit PKU Muhamadiyah Surakarta yaitu dilakukan CT Scan kepala intra

cerebral potongan 10mm, tampak lesi hiperdens di temporo parrietal dextra,

tidak tampak mid line deviasi, system ventrikel tidak melebar, Gyri dan Sulci

baik, pada window tulang tidak tampak fraktur calvari, kesan: epidural

haematoma di temporo parrietal dextra.


35

Di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta pasien

mendapatkan terapi cairan infus NaCl 0,9% golongan elektrolit dan nutrisi

dengan tetesan 20tpm. Obat parenteral Novalgin 500mg golongan analgesik

non narkotik dengan kandungan metampiron 500mg sebagai indikasi untuk

pengobatan nyeri berat terkait dengan nyeri kepala, sakit gigi, paska

kecelakaan, paska operasi. Pasien juga mendapatkan terapi Ranitidin 25mg

golongan saluran cerna dengan kandungan ranitidine 25mg/amp sebagai

indikasi untuk mengibati jangka pendek tukak duodenum aktif, tukak lambung

aktif, mengurangi refluks esofagitis.

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian, penulis melakukan analisa data dengan

data fokus dan data subyektif. Didapatkan bahwa pasien mengatakan sesak

nafas dengan data obyektif tingkat respirasi 28x/menit, saturasi oksigen 95%,

serta tampak penggunaan otot bantu pernafasan, pasien tampak gelisah,

kawatir. Masalah keperawatan yang utama adalah ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan Nyeri.

Data subyektif yang kedua didapatkan hasil provoking/palliative nyeri

pada temporo parrietal dextra karena benturan saat kecelakaan, pasien

mengatakan bahwa ia hanya memejamkan mata untuk mengurangi nyeri.

Quality seperti ditusuk – tusuk dan cekot cekot. Region di temporo parietal

dextra dengan skala nyeri 6. Time nyeri terus menerus dengan durasi 5 sampai

10 menit yang timbul ketika pasien menggerakkan kepalanya. Data obyektif

yang kedua yang didapat penulis saat pengkajian yaitu pasien meringis
36

100
kesakitan, dengan GCS 14, Blood Pressure /70mmHg, Heart Rate 82 x/menit ,

respirasi 28x/menit, temperature 36,70C, saturasi oksigen 95%. Maka masalah

keperawatan yang kedua adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

fisik.

C. Intervensi Keperawatan

Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah ketidakefektifan pola

nafas berhubungan dengan nyeri pada Nn.I , maka penulis rencana dan tujuan

kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x

8jam, pasien menunjukan pola pernafasan yang efektif, menunjukan tidak

adanya gangguan status pernafasan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,

serta menunjukan adanya kepatenan jalan nafas, jumlah respirasi normal yaitu

16-24x/menit.

Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu fasilitasi

kepatenan jalan nafas dan pantau tingkat pernafasan, rasionalnya agar pasien

dapat bernafas dengan nyaman dan transpor oksigen ke seluruh tubuh dapat

lancar. Posisikan pasien dengan posisi semi fowler dan konsultasi dengan

tenaga ahli atau terapi atau dokter untuk memastikan kepatenan jalan nafas,

rasionalnya agar paru-paru dapat mengembang dengan maksimal. Edukasikan

pada keluarga agar segera memberitahu perawat jika terjadi ketidakfektifan

pola nafas.

Masalah keperawatan yang kedua adalah nyeri akut yang berhubungan

dengan agen cedera fisik, maka penulis akan membahas rencana dan tujuan

kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selan 1 x


37

8jam, pasien tidak merasakan nyeri atau skala nyeri berkurang menjadi 1,

pasien melaporkan bahwa dapat beristirahat dengan baik dan efektif.

Intervensi atau rencana keperawatan yang kedua yaitu, kaji pola nyeri

dengan P,Q,R,S,T dan obervasi tanda-tanda vital rasionalnya untuk mengetahui

tingkat nyeri pasien dan keadaan umum pasien. Ajarkan relaksasi nafas dalam

kemudian lanjutkann dengan tehnik Guide Imagery Relaxation, rasionalnya

untuk mengurangi nyeri. Berikan informasi tentang nyeri pada keluarga dan

pasien serta kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik atau anti

nyeri, rasionalnya agar keluarga tahu tentang nyeri yang di alami oleh pasien.

D. Implementasi Keperawatan

Tindakan yang dilakukan pada hari rabu tanggal 18 Maret 2015 pada

jam 14.10 WIB adalah memfasilitasi kepatenan jalan nafas dan memantau

tingkat pernafasan pasien, pasien mengatakan sesak nafas didapatkat data

bahwa respirasi 28x/menit, saturasi oksigen 95%, ada penggunaan otot bantu

pernafasan, pasien diberikan terapi oksigen 2 liper per menit.

Jam 14.15 WIB mengkaji pola nyeri dengan PQRST didapatkan hasil

Provoking/Palliative bahwa nyeri yang dirasakan pasien karena benturan saat

kecelakaan, Quality tertusuk-tusuk, Region di temporo parrietal dextra, Scale

nyeri skala 6, Time durasi nyeri 5 sampai 10 menit timbul ketika pasien

menggerakkan kepala. Data obyektif yang didapat, pasien meringis menahan

sakit, GCS 14 dengn E3 M6 V5.

Jam 14.18 WIB, pasien dilakukan pemantauan tanda-tanda vital. Pasien

mengatakan bersedia untuk dipantau tanda-tanda vitalnya, yang didapatkan


38

110
hasil Blood Pressure /70mmHg, Heart Rate 82x/menit, Respirasi 28x/menit,

Temperature 36,70C serta Saturasi Oksigen 95%. Jam 14.23 WIB penulis

memposisikan pasien dengan posisi yang nyaman. Pasien bersedia untuk

diposisikan dengan posisi yang nyaman agar ekspansi paru dapat mengembang

dengan maksimal, yaitu dengan menaikan penyangga pada bed pasien ±300.

Pada jam 14.25 WIB, penulis mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

kepada pasien. Pasien mengatakan bahwa pasien bersedia untuk di ajarkan

relaksasi, maka didapatkan data obyektif bahwa pasien mampu untuk

mengikuti aba-aba dan saat dilakukan relaksasi pasien tampak lebih tenang

serta nyaman. Maka pada jam 14.27 WIB penulis melanjutkan tindakan dengan

memberikan Guide Imagery Relaxation dengan khayalan tentang cita-cita Nn.

I. Setelah pasien mendapatkan tindakan guide imagery relaxation keadaan

pasien terlihat lebih rileks.

Karena didapatkan hasil yang efektif pada tindakan Guide Imagery

Relaxation yang pertama, maka penulis melakukan Guide Imagery Relaxation

kembali pada jam 15.15 WIB. Didapatkan hasil bahwa pasien tampak lebih

tenang dan rileks hasilnya skala nyeri berkurang menjadi skala 5. Saat jam

15.18 WIB, penulis melakukan edukasi pada pasien dan keluarga pasien yaitu

tentang nyeri yang dirasakan pasien. Maka didapatkan hasil obyektif bahwa

pasien dan keluarga paham tentang nyeri yang dirasakan oleh pasien adalah

akibat dari benturan yang cukup keras sehingga dapat membuat pasien

kehilangan kesadaran sementara, mengakibatkan oedema pada temporo

parrietal dextra yang mana membuat pasien merasakan nyeri yang mempunyai

skala 6.
39

Dilanjutkan pada jam 15.25 WIB, penulis juga mengedukasikan kepada

keluarga agar ikut serta dalam pengawasan jalan nafas pasien yaitu dengan cara

apabila terjadi sesak nafas pada pasien, keluarga segera memberitahu perawat

atau dokter. Karena keefektifan pola nafas sangat penting bagi pasien yang

mana bertujuan untuk melancarkan sirkulasi oksigen ke seluruh tubuh dan otak

serta agar nyeri yang dirasakan pasien dapat berkurang. Didapatkan hasil

bahwa keluarga paham dan mengerti tentang edukasi yang diberikan oleh

penulis.

Pada jam 15.45 WIB, penulis melakukan pengkajian kembali tentang

pola nyeri dengan PQRST. Provoking/palliative pasien mengatakan nyeri

karena benturan sudah berkurang dengan tehnik Guide Imagery Relaxation,

Quality masih tertusuk-tusuk, Region di temporo parietal dextra, Scale

berkurang menjadi 5, Time nyeri muncul ketika pasien menggerakan kepala

tetapi dengan durasi yang lebih pendek yaitu ± 5 sampai 8 menit. Maka

didapatkan data obyektif bahwa pasien masih merintih kesakitan tetapi tampak

lebih tenang. Pasien mendapatkan terapi injeksi atau secara parenteral, yaitu

pada jam 16.00 WIB pasien mendapatkan terapi Ranitidin 30mg dan Novalgin

500mg.

E. Catatan Perkembangan / Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2,5jam yang di

lakukan pada hari rabu 18 Maret 2015, maka hasil evaluasi yang di dapat pada

jam 16.22 WIB yaitu dengan metode SOAP dimana didapatkan hasil Subyektif

bahwa pasien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang tetapi masih merasa
40

terengah-engah. Obyektif bahwa keadaan pasien lebih tenang, tingkat respirasi

pasien 26 x/menit dan pengguanaan otot bantu pernafasan nampak sudah

berkurang. Assessment masalah telah teratasi sebagian. Planing yaitu untuk

melanjutkan intervensi yang diantaranya yaitu fasilitasi kepatenan jalan nafas

dengan memberikan oksigen 2liter/menit, pantau tingkat pernafasan pasien,

berikan posisi yang nyaman, kemudian edukasikan pada keluarga pasien agar

segera memberitahu perawat jika terjadi ketidakefektifan pola nafas.

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan yang kedua adalah

hasil pengkajian nyeri setelah pasien dilakukan Guide Imagery Relaxation.

maka didapatkan hasil bahwa Provoking/Palliative bahwa nyeri kepala pasien

sudah berkurang setelah mengikuti Guide Imagery Relaxation. Quality nyeri

seperti tertusuk-tusuk. Region di temporo parrietal dextra. Scale nyeri

berkurang menjadi 5. Time nyeri muncul ketika pasien menggerakan

kepalanya, dengan durasi yang berkurang yaitu 5 sampai 8 menit. Data obyektif

yang didapat adalah pasien sudah terlihat lebih tenang dan lebih rileks.

Assessment dari masalah keperawatan nyeri telah teratasi sebagian. Planning

lanjutan untuk masalah keperawatan nyeri yaitu kaji pola nyeri dengan

PQRST, observasi tanda – tanda vital pasien, ajarkan kembali tehnik relaksasi

nafas dalam dan untuk berkolaborasi dengan tenaga medis lain seperti dokter

dalam pemberian anti nyeri atau analgesik.


BAB V

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang proses keperawatan pada

asuhan keperawatan Nn.I yang mana telah dilakukan pada tanggal 18 Maret 2015

di Intalasi Gawat Darurat RS. Dr. Moewardi Surakarta. Dengan memperhatikan

aspek kehidupan dalam proses keperawatan yang mana menjadi prinsip dari

pembahasan asuhan keperawatan Nn.I yang terdiri dari tahap pengkajian,

diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan

evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap pertama atau primer yang dilakukan

penulis untuk menentukan diagnosa keperawatan dan intervensi sehingga dapat

dilakukan tindakan keperawatan atau implementasi yang kemudian pasien

mendapatkan peningkatan status kesehatan. Pengkajian yang dilakukan secara

fokus dan berkesinambungan akan menghasilkan data yang akurat yang mana

akan dibutuhkan perawat untuk menentukan diagnosa keperawatan dan

implementasi keperawatan. Tujuan dari pengkajian adalah untuk memberikan

paduan dari hasil pengkajian yang telah diperoleh agar dapat menentukan

diagnosa keperawatan serta tindakan atau implementasi keperawatan

(Kartikawati, 2011).

Pengkajian yang dilakukan oleh penulis yaitu dengan Primary Survey,

yaitu merupakan penilaian awal pasien trauma dimana menggunakan metode

41
42

pendekatan yang ditujukan untuk menentukan masalah-masalah yang

mengancam nyawa yang mana diantaranya terkait jalan nafas, sirkulasi, dan

status kesadaran yang dilakukan dalam hitungan menit sejak pasien datang di

Instalasi Gawat Darurat (Kartikawati, 2011).

Keluhan utama pada Nn. I dengan cedera kepala ringan adalah rasa

nyeri. Pada pengkajian nyeri didapatkan bahwa provoking/palliative nyeri pada

temporo parrietal dextra karena benturan saat kecelakaan, pasien mengatakan

bahwa ia hanya memejamkan mata untuk mengurangi nyeri. Quality seperti

ditusuk-tusuk dan cekot-cekot. Region di temporo parietal dextra dengan skala

nyeri 6. Time nyeri terus menerus dengan durasi 5 sampai 10 menit yang

timbul ketika pasien menggerakkan kepalanya. Hal ni sesuai dengan teori

Andra Saferi (2013) yang menjelaskan bahwa rasa nyeri kepala yang dirasakan

pasien dengan cedera ringan tersebut karena adanya hematom epidural

sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial sehingga

mengakibatkan gangguan pernafasan dan penurunan tekanan darah.

Pasien dengan cedera kepala ringan selain dengan keluhan nyeri, pasien

juga mengeluh mual dan muntah. Hal ini diakibatkan karena adanya tekan

intrakranial yang sebelumnya telah terjadi benturan sehingga mendorong saraf

yang mengakibatkan pasien menjadi penurunan kesadaran sementara dan

setelah sadar pasien muntah proyektil yang kemudian menjadikan pasien

gelisah atau ansietas (Padila, 2012).

Keluhan lain yang dirasakan pasien dengan cedera ringan adalah sesak

nafas. Dalam pengkajian pasien mengatakan sesak nafas dengan data obyektif

tingkat respirasi 28x/menit, saturasi oksigen 95%, serta tampak penggunaan otot
43

bantu pernafasan, pasien tampak gelisah, kawatir. Terjadinya sesak nafas pada

pasien cedera kepala ringan adalah akibat dari peningkatan tekanan intrakranial

yang menyebabkan sistim pernafasan yang membawa O2 dari alveoli menjadi

difusi yang masuk kedalam darah dan menembus membran alveolokapiler.

Oksigen yang berikatan dengan hemoglobin menjadi semakin kecil sehingga

larut dalam plasma darah. Gangguan oksigenasi atau pernafasan disebabkan

karena berkurangnya kadar oksigen dalam darah (hipoksemia) yang selanjutkan

akan menyebabkan berkurangnya kadar oksigen dalam jaringan (hipoksia)

(Padila, 2012).

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan hasil tentang keputusan respon

secara individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah-masalah kesehatan

yang aktual dan berpotensi sehingga dapat diperoleh intervensi untuk setiap

permasalahan yang muncul (Dermawan, 2012).

Berdasarkan data yang diperoleh pada saat pengkajian Didapatkan

bahwa pasien mengatakan sesak nafas dengan data obyektif tingkat respirasi

28x/menit, saturasi oksigen 95%, serta tampak penggunaan otot bantu

pernafasan, pasien tampak gelisah, kawatir. Masalah keperawatan yang utama

adalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Nyeri. Terjadinya

sesak nafas pada pasien cedera kepala ringan adalah akibat dari peningkatan

tekanan intrakranial yang menyebabkan sistim pernafasan yang membawa O2

dari alveoli menjadi difusi yang masuk kedalam darah dan menembus

membran alveolokapiler. Oksigen yang berikatan dengan hemoglobin menjadi


44

semakin kecil sehingga larut dalam plasma darah. Gangguan oksigenasi atau

pernafasan disebabkan karena berkurangnya kadar oksigen dalam darah

(hipoksemia) yang selanjutkan akan menyebabkan berkurangnya kadar oksigen

dalam jaringan (hipoksia) sehingga untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam

tubuh pasien berupaya dan menggunakan otot bantu pernafanan untuk

mencapai oksigenasi, pasien merasakan kekawatiran yang berlebihan akibat

berkurangnya asupan oksigen dalam tubuh (Padila, 2012).

Penulis mendapatkan data yang kedua yaitu bahwa Nn. I mengalami

nyeri pada kepala karena benturan tembok gapura. Pada mekanisme nyeri yang

di alami pada pasien cedera kepala ringan, rangsangan nyeri dihantarkan

melalui serabut saraf kecil. Rangsangan pada serabut saraf kecil tersebut dapat

menghambat substansi gelatinosa sehingga membuat mekanisme yang

mengkativasikan sel T yang selanjutnya menghantarkan rangsangan nyeri

(Lyndon, 2013).

Pengkajian nyeri yang digunakan penulis adalah dengan pendekatan

PQRST. Dimana P: provoking/palliative adalah merupakan penyebab nyeri dan

upaya untuk mengurangi nyeri yang telah dilakukan pasien, Q: Quality

merupakan karakter nyeri yang seperti apa yang dirasakan oleh pasien misal

seperti ditusuk, tersayat, terkena api, terindih benda berat, R: Region adalah

daerah yang terjadi nyeri, S: scale merupakan tingkat keparahan nyeri, T: Time

adalah waktu dan penyebab nyeri ketika nyeri itu muncul dan berapa durasi

nyeri yang dialami oleh pasien (Kartikawati, 2011).

Maka dapat dilihat dari hasil pengkajian nyeri yaitu

provoking/palliative nyeri pada temporo parrietal dextra karena benturan saat


45

kecelakaan, pasien mengatakan bahwa ia hanya memejamkan mata untuk

mengurangi nyeri. Quality seperti ditusuk-tusuk dan cekot cekot. Region di

temporo parietal dextra dengan skala nyeri 6. Time nyeri terus menerus dengan

durasi 5 sampai 10 menit yang timbul ketika pasien menggerakkan kepalanya.

Data obyektif yang kedua yang didapat penulis saat pengkajian yaitu pasien
100
meringis kesakitan, dengan GCS 14, Blood Pressure /70mmHg, Heart Rate

82 x/menit , respirasi 28x/menit, temperature 36,70C, saturasi oksigen 95%. Maka

masalah keperawatan yang kedua adalah nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera fisik.

C. Intervensi

Intervensi adalah merupakan rencana tindakan yang utama dalam

keputusan awal yang akan dilakukan yang menyakut tentang siapa, kapan, dan

bagaimana untuk melakukan tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). Dalam

pengambilan keputusan pemecahan masalah keperawatan hendaknya sesuai

dengan NIC (Nursing Interventions Classification) dan NOC (Nursing

Outcomes Classifications) sehingga tindakan yang dilakukan dapat sesuai

dengan jelas (spesific), dapat diukur (measurable), acceptance, rasional, dan

timming (Perry & Potter, 2005)

Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah ketidakefektifan pola

nafas berhubungan dengan Nyeri pada Nn.I , maka penulis akan membahas

rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan

keperawatan selan 1 x 8jam, pasien menunjukan pola pernafasan yang efektif,


46

menunjukan tidak adanyan gangguan status pernafasan, tidak menggunakan

otot bantu pernafasan, serta menunjuakn adanya kepatenan jalan nafas.

Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu fasilitasi

kepatenan jalan nafas dan pantau tingkat pernafasan, rasionalnya agar pasien

dapat bernafas dengan nyaman dan transpor oksigen ke seluruh tubuh dapat

lancar. Posisikan pasien dengan posisi semi fowler dan konsultasi dengan

tenaga ahli atau terapi atau dokter untuk memastikan kepatenan jalan nafas,

rasionalnya agar paru-paru dapat mengembang dengan maksimal. Edukasikan

pada keluarga agar segera memberitahu perawat jika terjadi ketidakfektifan

pola nafas.

Masalah keperawatan yang kedua adalah nyeri akut yang berhubungan

dengan agen cedera fisik, maka penulis akan membahas rencana dan tujuan

kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x

8jam, pasien tidak merasakan nyeri atau skala nyeri berkurang, pasien

melaporkan bahwa dapat beristirahat dengan baik dan efektif.

Intervensi atau rencana keperawatan yang kedua yaitu, kaji pola nyeri

dengan P,Q,R,S,T dan obervasi tanda-tanda vital rasionalnya untuk mengetahui

tingkat nyeri pasien dan keadaan umum pasien. Ajarkan relaksasi nafas dalam

kemudian lanjutkann dengan tehnik Guide Imagery Relaxation, rasionalnya

untuk mengurangi nyeri. Berikan informasi tentang nyeri pada keluarga dan

pasien serta kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik atau anti

nyeri, rasionalnya agar keluarga tahu tentang nyeri yang di alami oleh pasien.
47

D. Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan untuk pasien

yang bertujuan agar masalah keperawatan pada pasien dapat teratasi. Dengan

masalah keperawatan yang utama adalah ketidakefektifan pola nafas dan pada

saat pasien datang pasien menunjukan tingkat respirasi 28x/menit dengan

saturasi oksigen 95% serta tampak adanya otot bantu pernafasan. Maka

tindakan keperawatan yang pertama dilakukan penulis adalah memfasilitasi

kepatenan jalan nafas dengan cara memberikan oksigen tambahan melalui

selang nassal kanul karena berkurangnya kadar oksigen dalam darah

(hipoksemia) yang selanjutkan akan menyebabkan berkurangnya kadar oksigen

dalam jaringan (hipoksia) bahkan dapat menyebabkan kematian jaringan pada

otak (Padila, 2012).

Tindakan keperawatan kedua yang dilakukan oleh penulis adalah

mengkaji pola nyeri dengan PQRST didapatkan hasil Provoking/Palliative

bahwa nyeri yang dirasakan pasien karena benturan saat kecelakaan, Quality

tertusuk-tusuk, Region di temporo parrietal dextra, Scale nyeri skala 6, Time

durasi nyeri 5 sampai 10 menit timbul ketika pasien menggerakkan kepala.

Data obyektif yang didapat, pasien meringis menahan sakit, GCS 14 dengn E3

M6 V5. Dengan pendekatan PQRST maka pasien dapat mengutarakan keluhan

nyeri yang dirasakan pasien.

Tindakan keperawatan yang ketiga dilakukan pemantauan tanda-tanda


110
vital. Didapatkan hasil Blood Pressure /70mmHg, Heart Rate 82x/menit,

Respirasi 28x/menit, Temperature 36,70C serta Saturasi Oksigen 95%. Kemudian

penulis memposisikan pasien dengan posisi yang nyaman. agar ekspansi paru
48

dapat mengembang dengan maksimal, yaitu dengan menaikan penyangga pada

bed pasien ±300.

Setelah mengetahui gambaran nyeri pada pasien maka tindakan

keperawatan yang keempat adalah penulis mengajarkan tehnik relaksasi nafas

dalam kepada pasien. Pada saat pasien mampu untuk mengikuti aba-aba dan

saat dilakukan relaksasi pasien tampak lebih tenang serta nyaman. Maka

penulis melanjutkan tindakan dengan memberikan Guide Imagery Relaxation.

Teknik Guide Imagery Relaxation mempunyai mekanisme yang efektif dalam

menurunkan intensitas nyeri yaitu dengan cara mengajak pasien untuk

berkomunikasi dan masuk kedalam hal-hal yang menyenangkan berupa

khayalan-khayalan tentang kejadian yang menyenangkan dan pernah dialami

oleh pasien atau tentang cita-cita pasien, sehingga pasien akan mendapatkan

efek positif dari Guide Imagery Relaxation.

Efek positif tersebut akan menuju sensor thalamus yang akan

ditransmisikan oleh amigdala dan hipokampus, sehingga terbentuklah

analgesik alami dari tubuh secara alami yang disebut dengan Endorhphin.

Endorhphin adalah neohormonal alami dari tubuh yang mana dapat meningkat

akibat dari rangsangan atau sensasi yang menyenangkan dan dalam keadaan

yang rileks dan tenang (Rahayu, 2010). Pemberian Guide Imagery Relaxation

bukan untuk menghilangkan nyeri tetapi bertujuan untuk mengajarkan pasien

untuk mengontrol nyeri.

Teknik Guide Imagery Relaxation yang dilakukan penulis kepada Nn. I

adalah dengan cara merelaksasi pasien dengan mengajarkan tehnik relaksasi

nafas dalam. Setelah pasien tampak tenang dan lebih nyaman maka penulis
49

melanjutkan untuk memberikan teknik Guide Imagery Relaxation, yaitu

dengan cara mengajak pasien untuk memejamkan mata dan menarik nafas

secara perlahan secara dalam dan meminta pasien untuk mengeluarkan lewat

mulut kemudian penulis mengajak Nn. I untuk masuk kedalam keadaan dimana

Nn. I dapat membayangkan hal-hal yang menyenangkan serta dapat membuat

Nn.I tenang dan damai.

Penulis kembali mengkaji nyeri yang dialami oleh pasien setelah

±90menit setelah pemberian teknik Guide Imagery Relaxation, penulis

melakukan pengkajian kembali tentang pola nyeri dengan PQRST.

Provoking/Palliative pasien mengatakan nyeri karena benturan sudah

berkurang dengan tehnik guide imagery relaxation, Quality masih tertusuk-

tusuk, Region di temporo parietal dextra, Scale berkurang menjadi 5, Time

nyeri muncul ketika pasien menggerakan kepala tetapi dengan durasi yang

lebih pendek yaitu ± 5 sampai 8 menit.

Maka didapatkan hasil bahwa tehnik Guide Imagery Relaxation dapat

menurunkan intensitas nyeri kepala dan dapat digunakan untuk mengontrol

nyeri. Untuk membantu pasien dalam mengurangi mual muntah dan

menurunkan tekan intrakranial pasien mendapatkan terapi Ranitidin 300mg

dan Novalgin 500mg.

Obat injeksi Ranitidin berfungsi untuk mengobati tukak lambung dan

duodenum akut, refluks esofagitis dan keadaan hipersekresi patologis (Kasim,

2013). Pada pasien cedera kepala ringan yang mengalami mual bahkan muntah

dapat diberikan obat Ranitidin untuk mencegah pasien untuk muntah kembali

serta obat Ranitidin dapat menetralkan asam lambung.


50

Obat injeksi Novalgin berfungsi untuk mengatasi nyeri berat pada

kepala, sakit gigi dan paska kecelakaan (Kasim, 2013). Pada pasien cedera

kepala ringan merasakan nyeri kepala dari ringan bahkan dapat menjadi berat.

Nyeri berat pada pasien cedera kepala ringan di akibatkan adanya tekanan

intrakranial dan adanya hematom epidural (Saferi, 2013). Untuk mencegah

agar nyeri kepala tidak bertambah berat maka pasien diberikan obat Novalgin.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tujuan akhir dari rencana asuhan keperawatan yang

telah dilaksanakan dalam tindakan keperawatan yang mana menyangkut

perkembangan pasien kesehatan pasien dan nilai efektifitas dalam tindakan

keperawatan (Dermawan, 2012).

Evaluasi yang digunakan sesuai teori yaitu SOAP (Subyektif, Obyektif,

Assessment, Planning)yang mana terdiri dari Subyektif adalah pernyataan dari

pasien atau keluarga pasien tentang perkembangan kesehatan pasien, Obyektif

adalah data yang didapat atau hasil dari pemberian tindakan keperawatan kepada

masalah kesehatan pasien, Assessment merupakan kesimpulan dari tindakan

keperawatan yang dilakukan, Planning adalah rencana selanjutnya untuk

meningkatkan derajat kesehatan pasien.

Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang pertama adalah

Subyektif bahwa pasien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang tetapi masih

merasa terengah-engah. Obyektif bahwa keadaan pasien lebih tenang, tingkat

respirasi pasien 26x/menit, saturasi oksigen 99% dan pengguanaan otot bantu

pernafasan nampak sudah berkurang. Assessment masalah telah teratasi sebagian.


51

Planing yaitu untuk melanjutkan intervensi yang diantaranya yaitu fasilitasi

kepatenan jalan nafas, pantau tingkat pernafasan pasien, berikan posisi yang

nyaman, kemudian edukasikan pada keluarga pasien agar segera memberitahu

perawat jika terjadi ketidakefektifan pola nafas.

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan yang kedua adalah hasil

pengkajian nyeri setelah pasien dilakukan Guide Imagery Relaxation. maka

didapatkan hasil bahwa Provoking/Palliative bahwa nyeri kepala pasien sudah

berkurang setelah mengikuti guide imagery relaxation. Quality nyeri seperti

tertusuk-tusuk. Region di temporo parrietal dextra. Scale nyeri berkurang menjadi

5. Time nyeri muncul ketika pasien menggerakan kepalanya, dengan durasi yang

berkurang yaitu 5 sampai 8 menit. Data obyektif yang didapat adalah pasien sudah

terlihat lebih tenang dan lebih rileks. Assessment dari masalah keperawatan nyeri

telah teratasi sebagian. Planing lanjutan untuk masalah keperawatan nyeri yaitu

kaji pola nyeri dengan PQRST, observasi tanda-tanda vital pasien, ajarkan

kembali tehnik relaksasi nafas dalam dan untuk berkolaborasi dengan tenaga

medis lain seperti dokter dalam pemberian anti nyeri atau analgesik. Masalah

keperawatan nyeri pada cedera kepala yang di alami oleh Nn.I belum teratasi

dikarenakan waktu yang kurang pada saat Nn.I di IGD maka rencana tindak lanjut

untuk melaksanakan proses keperawatan khususnya pada implementasi untuk

mengontrol dan mengurangi nyeri pasien secara non farmakologi dapat

dilaksanakan di ruangan atau kamar bangsal yang Nn.I tempati.


BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Hasil pengkajian yang dilakukan terhadap Nn. I didapatkan pasien

mengatakan sesak nafas dengan data obyektif tingkat respirasi 28x/menit,

saturasi oksigen 95%, serta tampak penggunaan otot bantu pernafasan,

pasien tampak gelisah, kawatir. Data yang ke dua didapatkan hasil

provoking/palliative nyeri pada temporo parrietal dextra karena benturan

saat kecelakaan, pasien mengatakan bahwa ia hanya memejamkan mata

untuk mengurangi nyeri. Quality seperti ditusuk-tusuk dan cekot cekot.

Region di temporo parietal dextra dengan skala nyeri 6. Time nyeri terus

menerus dengan durasi 5 sampai 10 menit yang timbul ketika pasien

menggerakkan kepalanya. Data obyektif yang kedua yang didapat penulis

saat pengkajian yaitu pasien meringis kesakitan, dengan GCS 14, Blood
100
Pressure /70mmHg, Heart Rate 82 x/menit , respirasi 28x/menit, temperature

36,70C, saturasi oksigen 95%.

2. Diagnosa yang muncul pada Nn. I yang didapat saat pengkajian adalah

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Nyeri dan Nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik.

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8jam, pasien

menunjukan pola pernafasan yang efektif, menunjukan tidak adanya

gangguan status pernafasan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,

serta menunjuakn adanya kepatenan jalan nafas.

52
53

Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu fasilitasi

kepatenan jalan nafas dan pantau tingkat pernafasan, rasionalnya agar

pasien dapat bernafas dengan nyaman dan transpor oksigen ke seluruh

tubuh dapat lancar. Posisikan pasien dengan posisi semi fowler dan

konsultasi dengan tenaga ahli atau terapi atau dokter untuk memastikan

kepatenan jalan nafas, rasionalnya agar paru-paru dapat mengembang

dengan maksimal. Edukasikan pada keluarga agar segera memberitahu

perawat jika terjadi ketidakfektifan pola nafas.

Masalah keperawatan yang kedua adalah nyeri akut yang berhubungan

dengan agen cedera fisik, maka rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8jam, pasien tidak

merasakan nyeri atau skala nyeri berkurang, pasien melaporkan bahwa

dapat beristirahat dengan baik dan efektif.

Intervensi atau rencana keperawatan yang kedua yaitu, kaji pola nyeri

dengan P,Q,R,S,T dan obervasi tanda-tanda vital rasionalnya untuk

mengetahui tingkat nyeri pasien dan keadaan umum pasien. Ajarkan

relaksasi nafas dalam kemudian lanjutkann dengan tehnik Guide Imagery

Relaxation, rasionalnya untuk mengurangi nyeri. Berikan informasi tentang

nyeri pada keluarga dan pasien serta kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian analgesik atau anti nyeri, rasionalnya agar keluarga tahu tentang

nyeri yang di alami oleh pasien.

4. Implementasi yang dilakukan oleh penulis terhadap Nn. I pada tanggal 18

Maret 2015 adalah memfasilitasi jalan nafas, mengkaji pola nyeri dengan

PQRST, memantau tanda tanda vital, memposisikan pasien dalam posisi


54

yang nyaman, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, mengajarkan

mengontrol nyeri dengan Guide Imagery Relaxation.

5. Evaluasi yang didapat dari pasien pada tanggal 18 Maret 2015, Subyektif

bahwa pasien mengatakan sesak nafasnya sudah berkurang tetapi masih

merasa terengah-engah. Obyektif bahwa keadaan pasien lebih tenang,

tingkat respirasi pasien 26 x/menit dan pengguanaan otot bantu pernafasan

nampak sudah berkurang. Assessment masalah telah teratasi sebagian.

Planing yaitu untuk melanjutkan intervensi yang diantaranya yaitu fasilitasi

kepatenan jalan nafas, pantau tingkat pernafasan pasien, berikan posisi

yang nyaman, kemudian edukasikan pada keluarga pasien agar segera

memberitahu perawat jika terjadi ketidakefektifan pola nafas.

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan yang kedua adalah hasil

pengkajian nyeri setelah pasien dilakukan Guide Imagery Relaxation maka

didapatkan hasil bahwa Provoking/Palliative bahwa nyeri kepala pasien

sudah berkurang setelah mengikuti guide imagery relaxation. Quality nyeri

seperti tertusuk-tusuk. Region di temporo parrietal dextra. Scale nyeri

berkurang menjadi 5. Time nyerin muncul ketika pasien menggerakan

kepalanya, dengan durasi yang berkurang yaitu 5 sampai 8 menit. Data

obyektif yang didapat adalah pasien sudah terlihat lebih tenang dan lebih

rileks. Assessment dari masalah keperawatan nyeri telah teratasi sebagian.

Planing lanjutan untuk masalah keperawatan nyeri yaitu kaji pola nyeri

dengan PQRST, observasi tanda-tanda vitap pasien, ajarkan kembali tehnik

relaksasi nafas dalam dan untuk berkolaborasi dengan tenaga medis lain

seperti dokter dalam pemberian anti nyeri atau analgesik.


55

6. Analisa ketidakefektifan pola nafas yaitu sesak nafas Nn. I sudah berkurang

tetapi masih merasa terengah-engah. Obyektif bahwa keadaan pasien lebih

tenang, tingkat respirasi pasien 26 x/menit dan pengguanaan otot bantu

pernafasan nampak sudah berkurang. Analisa pemberian guide imagery

relaxation terhadap penurunan nyeri pada pasien cedera kepala ringan

menjukan keefektifan karena nyeri yang dialami oleh Nn. I berkurang yang

awalnya dengan skala 6 menjadi 5. Hal ini sesuai dengan teori (Rahayu,

2010) bahwa Guide Imagery Relaxation mempunyai efek positif dalam

mengontrol nyeri untuk menurunkan tingkat nyeri dengan cara pengalihan

perhatian dengan cara menstimulus pasien dengan stimulus-stimulus yang

menyenangkan.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan

cedera kepala ringan, penulis memberikan saran antara lain:

1. Bagi Pasien

Saran bagi pasien cedera kepala ringan untuk melakukan perawatan dan

pengobatan yang tepat dan secara kontinyu dalam mencegah terjadinya

komplikasi penyakit akibat dari cedera kepala ringan. Untuk mengatasi atau

mengontrol nyeri saat nyeri muncul yaitu dapat dengan cara relaksasi nafas

dalam secara mandiri serta dapat meminta bantuan pada petugas untuk

memandu dalam teknik Guide Imagery Relaxation.

2. Bagi Rumah Sakit


56

Nyeri kepala merupakan masalah yang rentan dialami oleh pasien cedera

kepala ringan, sehingga perawat perlu mengidentifikasi dini untuk

mencegah peningkatan nyeri kepala akibat penekan pada intrakranial maka

untuk mengaplikasikan tindakan non farmakologi Guide Imagery

Relaxation di ruangan IGD dapat disediakan ruangan khusus agar pasien

lebih fokus dan relaks.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Aplikasi riset ini dapat menjadi bahan referensi bagi institusi pendidikan

tentang penerapan Guide Imagery Relaxation pada pasien cedera kepala

ringan yang mengalami nyeri kepala.

4. Bagi Penulis

Sebaiknya dilakukan modifikasi tindakan lain seperti memodifikasi

ruangan agar tenang sehingga pasien dapat beristirahat. Selain itu pula

penulis diharapkan dapat melibatkan keluarga dalam upaya perawatan pada

pasien cedera kepala ringan pada penerapan aplikasi ini selanjutnya.


DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2013. Riset Kesehatan Dasar


2013. Jakarta

Clevo Rendy. M. 2010. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit Dalam.


Yogyakarta : Nuha Medika.

Damanik R.P. 2011. Karakteristik Penderita Cedera Kepala Akibat Kecelakaan


Lalu Lintas Darat.Sumatra Utara

Dermawan, Deden. 2012. Proses Penerapan dan Kerangka Kerja. Gosyen


Publising. Yogyakarta

Dewi Kartikawati. 2013. Dasar – Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta:


Salemba Medika

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. 2013. Buku Saku Kesehatan Tahun 2013.
Semarang

Ginsberg, L. (2007). Lecture Notes : Neurology 9th edition. West Sussex:


Blackwell Publishing Ltd

Grace, Price.A . 2006. Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga.

Lahdimawan I. T. F. dkk. 2013. Hubungan Penggunaan Helm Dengan Beratnya


Cedera Kepala Akibat Kecelakaan Lalu Lintas Darat Di Rsud Ulin
Bulan Mei - Juli 2013. Vol. 10 (No. 2)

Lyndon, Helms. 20013. Physiology and treatment of pain. Critical Care Nurse.

Mariyam. 2011. Pengaruh Guided Imagery Terhadap Tingkat Nyeri Anak Usia 7
-13 Tahun Saat Dilakukan Pemasangan Infus Di RSUD Kota
Semarang. Tesis. Program Pasca Sarjana. Semarang

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat.Yogyakarta: Nuha Medika.

57
58

Ns Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha


Medika.

Nurdiana, I. 2012. Pengaruh Guide Imagery Relaxation Terhadap Nyeri Kepala


Pada Pasien Cedera Kepala Ringan. Prosiding Neurobehaviour II.
STIKes Hang Tuah. Surabaya

Oda Debora. 2013. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta. Salemba
Medika

Patasik C. K. dkk. 2013. Efektifitas Teknik Relaksasi Nafas Dalam Dan Guided
Imagery Terhadap Penurunan Nyeri Pada Pasien Post Operasi Sectio
Caesare. Vol. 1 (No. 1). Manado

Putri A. L. 2014. Hubungan Trauma Kepala Ringan Sampai Sedang Dengan


Vertigo. Skripsi. Program Pasca Kedokteran. Surakarta

Rahmayati, Yeni Nur. 2010. Pengaruh Guided Imagery Terhadap Tingkat


Kecemasan Pada Pasien Skizoafektif Di RSJD SURAKARTA.
http://etd.eprints.ums.ac.id/9482/1/J210060060.pdf

Rendy, Clevo M. 2010. Keperawatan Medikal bedah. Jakarta. EGC

Ria Rahmi. 2013. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat


Perkotaan pada Pasien Cedera Kepala Di RSUP Fatmawati. Skripsi.
Program Pasca Sarjana. Depok.

Smeltzer, Bare, Mariyam. 2011. Pengaruh Guided Imagery Terhadap Tingkat


Nyeri Anak Usia 7 -13 Tahun Saat Dilakukan Pemasangan Infus Di
RSUD Kota Semarang. Tesis. Program Pasca Sarjana. Semarang

Tarwoto dkk. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC

Urip Rahayu. Dkk. 2010. Pengaruh Guide Imagery Relaxation Terhadap Nyeri
Kepala Pada Pasien Cedera Kepala Ringan. Laporan Akjhir Penelitian.
Disertasi. Bandung
Yessie M, Andra Saferi. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha

Medika.