Anda di halaman 1dari 20

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA


Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bedagan Baru, Semarang
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Masuk RS : 12 Desember 2017
Ruang : Nakula 2 Kamar 3 Bed 6, RSUD KRMT
Wongsonegoro
No. CM : 325923
Status : JKN NON PBI

1.2 DAFTAR MASALAH


Aktif Tanggal Pasif Tanggal
1. Community acquired 12 Desember 2017
pneumonia
2. Heart Failure stage B 12 Desember 2017
3. Dislipidemia 12 Desember 2017

1.3 DATA DASAR

1
1.3.1Data Subjektif
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 15 Desember 2017 pukul 11.00 di
Nakula 2 Kamar 3 Bed 6 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro.
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Lebih kurang 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak
napas. Sesak dirasa semakin lama semakin bertambah berat. Sesak dirasakan
terus menerus, tidak ada faktor memperberat maupun memperingan. Sesak
tidak dipengaruhi posisi, cuaca, emosi, atau kegiatan. Sesak hingga membuat
pasien terbangun di malam hari (-). Pasien mengaku saat ini tidak sedang
mempunyai masalah yang berat, tidak sedang stress, maupun panik. Pasien
nyaman tidur dengan 1 bantal. Sesak dirasakan mengganggu hingga pasien
tidak bisa tidur.
Sesak disertai batuk berdahak (+) sejak 2 minggu yang lalu , dahak
berwarna putih kental , keluhan batuk tidak berkurang dengan obat batuk yang
dibeli pasien sendiri di apotek. Demam nglemeng selama ±2 hari SMRS, suhu
tidak diukur. Keringat malam hari (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan
menurun (-), kaki bengkak (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan, volume BAK tidak mengalami penurunan.

Riwayat Penyakit Dahulu :


● Riwayat penyakit dengan keluhan sesak seperti ini sebelumnya disangkal
● Riwayat kontak dengan orang sekitar yang batuk lama disangkal
● Riwayat pengobatan 6 bulan disangkal
● Riwayat berganti pasangan seksual sebelumnya disangkal
● Riwayat penggunaan obat-obat terlarang disangkal
● Riwayat menderita keganasan disangkal
● Riwayat terpapar asap rokok dan asap pembuangan pabrik disangkal

2
● Riwayat asma disangkal
● Riwayat alergi disangkal
● Riwayat sakit kanker disangkal
● Riwayat penyakit jantung disangkal
● Riwayat darah tinggi disangkal
● Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


 Riwayat anggota keluarga menderita darah tinggi (+)  ayah pasien
 Riwayat anggota keluarga dengan TB paru disangkal
 Riwayat anggota keluarga dengan pengobatan selama 6 bulan disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita penyakit gula disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita sakit jantung disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita keganasan disangkal
 Riwayat anggota keluarga merokok disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien merupakan seorang pekerja swasta yaitu sebagai supplier alat
tulis, suami bekerja sebagai pekerja swasta juga. Pasien tinggal bersama
suami dan dua anak yang belum mandiri di daerah yang cukup padat
penduduk. Rumah pasien berlantai keramik. Konsumsi makanan sehari-hari
dengan lauk seadanya. Pasien mengaku jarang mengonsumsi daging merah
sebagai lauk. Pendapatan pasien per bulan sekitar Rp 4.000.000,- Biaya
pengobatan menggunakan JKN NON PBI kelas 3. Kesan sosial ekonomi
cukup.

1.3.2 Data Objektif (tanggal 14 Desember 2017 pukul 11.20 WIB)


Keadaan umum : tampak sesak, dispnea (+), terpasang O2 nasal kanul 3

3
lpm, terpasang infus NaCl 0,9% 30 tpm

Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5 = 15


Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/menit(reguler, isi & tegangan cukup ),
RR : 32 x/menit
t : 36,5  C (aksiler)
SpO2 : 99%
BB : 59 kg IMT : 23,63 kg/m2
TB : 158 cm
Kepala : Mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Kulit : Turgot kulit cukup, pucat (-), ikterus (-),
Telinga : Discharge(-/-), serumen (-/-)
Hidung : Epistaksis (-), discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis(-), lidah kotor(-), perdarahan (-),
pursed lip breathing (-)
Leher : Deviasi trachea (-), JVP R+0 cm, pembesaran limfonodi
colli (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Tenggorokan : Tonsil T 1-T1, faring hiperemis (-)
Thorax
Dada : Bentuk dada depan dan belakang simetris, emfisematous
(-), sela iga melebar (-), retraksi dindidng dada (-),
retraksi suprasternal (-), reaksi intercostal (-)

Paru Depan
Inspeksi : Hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri (-), krepitasi (-)

4
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Paru kanan :
Suara dasar vesikuler
Suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi
SIC II-IV, wheezing (-)
Paru kiri :
Suara dasar vesikuler
Suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi
SIC IV-VI, wheezing (-)
Paru Belakang
Inspeksi : hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Paru kanan :
Suara dasar vesikuler
Suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi v.
thoracal IV-VI
wheezing (-)
Paru kiri :
Suara dasar vesikuler
Suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi v.
thoracal V-VII,
wheezing (-)

5
Paru kiri: RBK setinggi SIC IV-VI Paru kanan: RBK setinggi vertebra thoracal IV-
VI

xxx
xxx xxx xxx
xxx
xxx xxx
xxx

RBK setinggi SIC II-IV paru kanan Paru kiri: RBK setinggi vertebra thoracal V-VII

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di spatium intercostalis VI 1 cm
lateral linea midclavicularis sinistra, melebar (+), kuat
angkat (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-), pulsasi
epigastrial (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC V linea parasternalis dekstra
Batas kiri : SIC VI 1 cm lateral LMCS
Pinggang jantung : mendatar
Kesan : jantung melebar ke
kaudolateral

6
Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-), HR : 88
kali/menit, pulsus defisit (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, simetris, venektasi (-), mengkilat (-),
umbilicus menonjol (-), caput medusae (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal, abdominal bruit (-)
Palpasi : hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba
membesar,
nyeri tekan epigastrik (-)
Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (+) normal, area traube
timpani

Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Spoon nail -/- -/-
Capillary refill time <2 /<2’’
’’
<2 /<2’’
’’

Motorik 555/555 555/555

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. EKG ( 12 Desember 2017 )

7
- Irama : Sinus
- HR : 74 x/menit
- Axis : Normo aksis
- Gel P : 0,06 detik, P Pulmonal (-), P Mitral (-)
- PR Interval : 0,12 detik
- QRS Kompleks : 0,08 detik
- Gelombang T : Tall T (-), T inverted (-)
- Segmen ST : Isoelektrik
- R/S di V1 : <1
- S di V1 + R di V5/V6 : <35
- Kesan : sinus rhytm
b. Hematologi (12 Desember 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Hemoglobin 12,4 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 3,8 103/uL 3,6 – 11,0
Hematokrit 36,00 % 35 – 47
Trombosit 212 103/uL 150 - 400

c. Kimia klinik (12 Desember 2017)

8
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Ureum 32,8 mg/dL 17,0 - 43,0
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,5 – 0,8
Kolesterol 215 mg/dL <200
Total
Trigliserida 186 mg/dL ≤150

d. Elektrolit (12 Desember 2017)


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Kalium 3,8 mmol/L 3,5 – 50
Kalsium 1,14 mmol/L 1,12 – 1,22
Natrium 138 mmol/L 125 – 147

e. X-foto thoraks AP (12 Desember 2017)

9
COR : Apeks melebar ke kaudolateral
Elongasio aorta
PULMO : Corakan vaskuler meningkat
Tampak bercak pada perihiler dan pericardial kanan
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal
Tulang dan soft tissue baik
Kesan :
 Kardiomegali LVH
 Elongasio aorta
 Gambaran broncopneumonia

CURB 65

10
BUN : 2,55 mmol/L
Pada pasien ini nilai CURBnya : 1

1.4 DAFTAR ABNORMALITAS


1. Sesak nafas
2. Batuk berdahak purulen
3. Riwayat demam nglemeng
4. RR = 25 x/menit
5. Paru kanan depan suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi SIC II-IV,
Paru kiri depan suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi SIC IV-VI
6. Paru belakang kanan suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi vert.
thoracal IV-VI dan kiri setinggi vertebra thoracal V-VII
7. Palpasi jantung : Ictus cordis teraba di spatium intercostalis VI 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra, melebar (+)
8. Perkusi jantung kesan pelebaran ke arah kaudolateral
9. Gambaran radiologi bronchopneumonia (X-Foto Thorax AP tanggal 12/12/17)
10. Gambaran radiologi kardiomegali (LVH) (X-Foto Thorax AP tanggal 12/12/17)

11
11. Hasil Lab (12/12/17): Kolesterol ↑ (215 mg/dL)
12. Hasil Lab (12/12/17): Trigliserida ↑ (186 mg/dL)

1.5 ANALISIS SINTESIS MASALAH


1, 2, 3, 4, 5, 6, 9  Community Acquired Pneumonia
7, 8, 10  Heart Failure stage B
11, 12  Dislipidemia

1.6 DAFTAR MASALAH


Aktif Tanggal Pasif Tanggal
1. Community 12 Desember
Acquired Pneumonia 2017
2. Heart Failure 12 Desember
stage B 2017
3. Dislipidemia 12 Desember
2017

1.7 RENCANA PEMECAHAN MASALAH


Problem 1. Community Acquired Pneumonia
Assesment : Etiologi : nonspesifik
spesifik
Intial plan
- IP Dx : pengecatan sputum (BTA 3x, gram, jamur), kultur sputum
dilanjutkan tes sensitivitas antibiotik
IP Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
O2 nasal canul 3lpm bila sesak
Inj. ceftriakson 2 g/ 24 jam IV
N-asetilsistein 200 mg / 8 jam PO
Paracetamol 500 mg/8 jam PO (bila suhu > 38°C)

12
- IP Mx : Keluhan sesak nafas, keadaan umum, tanda-tanda vital
(Suhu,
Respiratory Rate, SpO2)/ 8 jam
- IP Ex :
 Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai diagnosis dan rencana
terapi pada pasien yaitu bahwa pasien mengalami radang paru yang
disebabkan oleh bakteri sehingga akan diberikan terapi antibiotik
 Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan terjadinya
reaksi alergi akibat pemberian antibiotik sehingga keluarga diminta
segera melapor jika ada tanda-tanda alergi (kemerahan, ruam, dan
bentol di kulit, gatal, sesak napas, mata bengkak dan berair)
 Memberikan edukasi pada pasien mengenai etika batuk yang benar
yaitu menutup mulut dengan lengan atas bagian dalam atau sapu
tangan jika batuk atau menggunakan masker.

Problem 2. Heart Failure stage B


Assesment :
DA : LVH
DE : IHD
DF : NYHA I Asymptomatic

Intial plan
- IP Dx : GDP, GD2PP, HbA1c, profil lipid, asam urat, echocardiografi ,
CKMB
- IP Rx : Lisinopril 2,5 mg tiap 24 jam per oral
- IP Mx : keadaan umum, tanda-tanda vital
- IP Ex :
 Edukasi pada pasien dan keluarga pasien bahwa berdasarkan hasil foto
rontgen dada ditemukan adanya pembesaran jantung kiri sehingga
memerlukan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan untuk

13
mengetahui fungsi jantung dan faktor resiko terkait penyakit jantung
lainnya.

Problem 3. Dislipidemia
Assesment :-
Intial plan
IP Dx : GDP, GD2PP, HbA1c, profil lipid, asam urat
- IP Rx : Simvastatin 10 mg/24 jam PO
- IP Mx : keluhan sesak nafas, tanda vital
- IP Ex :
 Edukasi pada pasien dan keluarga bahwa berdasarkan hasil
laboratorium darah ditemukan kadar kolesterol dan trigliserida yang
meningkat dari nilai normal sehingga perlu berhati-hati dalam
pemilihan makanan yang sehat dan tepat untuk dikonsumsi
(menghindari gorengan, lemak, gajih, jeroan, dan sebagainya) dan
harus menerapkan gaya hidup sehat seperti olahraga teratur.

CATATAN KEMAJUAN
Tanggal : 15 Desember 2017 Paru kanan: RBK setinggi vertebra thoracal IV-
Paru kiri: RBK setinggi SIC IV-VI VI (sudah berkurang)
Problem
(sudah 1. Community acquired
berkurang) pneumonia
S : sesak berkurang, batuk berkurang, demam (-)
O : TD : 130/70 mmHg
N : 85x/menit
RR : 27x/menit
xx xx
T xx : 36.6⁰xx
C xxx
xx xx
xx xx

14 Paru kiri: RBK setinggi vertebra thoracal V-VII


RBK setinggi SIC II-IV paru kanan (sudah berkurang)
(sudah berkurang)
::::::::: :::::::::
::::: :::::
::::::::: :::::::::
:::: ::::
::::::::: :::::::::
: :

Evaluasi : didapatkan perbaikan klinis pasien yaitu sesak berkurang,


batuk berkurang, RR=27 x/menit, namun ronkhi masih terdengar di SIC
II-IV hemithorax kanan dan SIC IV-VI hemithorax kiri

A : Community acquired pneumonia

P :
 Dx : Pengecatan sputum (gram, jamur), kultur sputum + sensitivitas
antibiotik
 Rx :
- O2 3 lpm nasal canule
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj ceftriaxone 2 g/ 24 jam IV (H-4)
- N Asetilsistein 200 mg/ 8 jam PO
 Mx : Keluhan sesak nafas, keadaan umum, tanda-tanda vital (Suhu,
Respiratory Rate, SpO2)/ 8 jam
 Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk menghubungi
perawat dan dokter bila sesak memberat

15
Tanggal: 16 Desember 2017
Problem 1. Community acquired pneumonia
S : sesak (-), batuk berkurang, demam (-)
O : TD : 130/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 24x/menit
T : 37⁰C
SpO2 : 98%

Paru kiri: RBK setinggi SIC IV-VI Paru kanan: RBK setinggi vertebra thoracal IV-
(sudah berkurang) VI (sudah berkurang)

xx
xx x
x
xx
xxxx xx
xx

RBK setinggi SIC II-IV paru kanan Paru kiri: RBK setinggi vertebra thoracal V-VII
(sudah berkurang) (sudah berkurang)

16
Evaluasi : didapatkan perbaikan klinis pasien yaitu sesak berkurang,
batuk berkurang, RR=24 x/menit, ronkhi di SIC II-VI hemithorax kanan
dan SIC IV-VI hemithorax kiri berkurang

A : Community acquired pneumonia


P :
 Dx : Pengecatan sputum (gram, jamur), kultur sputum + sensitivitas
antibiotik
 Rx :
- O2 2 lpm nasal canule
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj ceftriaxone 2 g/ 24 jam IV (H-5)
 Mx : Keluhan sesak nafas, keadaan umum, tanda-tanda vital
(Suhu, Respiratory Rate, SpO2)/ 8 jam
 Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk menghubungi
perawat dan dokter bila sesak memberat

Tanggal: 17 Desember 2017


Problem 1. Community acquired pneumonia
S : Batuk minimal, sesak (-), demam (-)
O : TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
RBK setinggi vertebra thoracal VI paru kanan
Suara dasarRR : 21x/menit
bronkial, RBK setinggi SIC IV-VI minimal
paru kiri minimal
T : 36,8⁰C
SpO2 : 98%

xx x
x x xx
x

17
RBK setinggi vertebra thoracal V paru kiri minimal
RBK setinggi SIC II-III paru kanan minimal
Evaluasi : didapatkan perbaikan klinis pasien yaitu tidak sesak, batuk
minimal, RR=20 x/menit, ronkhi di kedua hemithorax sudah sangat
minimal
A : Community acquired pneumonia
P :
 Dx : -
 Rx :
- Aff oksigen nasal canule
- Aff infus
- Cefixime 200 mg/12 jam PO
 Mx : keluhan sesak napas, RR, saturasi O2/8 jam
 Ex :
- menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien akan
dipersiapkan untuk rawat jalan, oksigen dan infus dilepas dan
antibiotik akan diganti menjadi per oral dan besok dibawakan
sebagai obat pulang.

Tanggal : 18 Desember 2017


S : Batuk minimal, sesak (-), demam (-)
O : TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit

18
RR : 20x/menit
T : 36.8⁰C
SpO2 : 98%
RBK setinggi SIC IV-VI paru kiri minimal RBK setinggi vertebra thoracal VI paru kanan
minimal

x
x x
x
x x
x

RBK setinggi SIC II paru kanan minimal RBK setinggi vertebra thoracal V paru kiri minimal

Evaluasi : didapatkan perbaikan klinis pasien yaitu pasien tidak sesak,


batuk minimal, RR=20 x/menit, SpO2 98%, ronkhi di kedua hemithorax
sangat minimal.

Pasien diperbolehkan pulang dengan membawa obat


- Cefixime 200 mg/12 jam PO selama 7 hari
Ex :
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien akan diresepkan
antibiotic cefixime yang diminum tiap 12 jam selama 7 hari. Pasien
dan keluarga diedukasi untuk menghabiskan obat karena bila tidak
dihabiskan akan meningkatkan angka resistensi antibiotic dan

19
berdampak pada penyakit menjadi lebih sulit ditangani daripada
sebelumnya apabila sudah terjadi resistensi.
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien
selama perawatan rawat inap, yaitu infeksi pada paru, pembesaran
jantung, dan dislipidemia. Pasien perlu menghindari factor resiko
infeksi paru antara lain kondisi imun yang lemah, nutrisi yang tidak
mencukupi, sehingga penting untuk menjaga pola hidup sehat.
Demikian pula untuk menjaga dari penyakit jantung dan menjaga
kadar kolesterol agar tetap normal.
 Memberikan edukasi untuk rutin kontrol di poli penyakit dalam sesuai
arahan dokter, yaitu kontrol pertama 3 hari setelah harri kepulangan
untuk melihat perkembangan kondisi pasien. Pasien juga diketahui
mengalami pembesaran jantung kiri dari foto dada sehingga
diperlukan pemeriksaan berkala disertai monitoring tanda-tanda yang
mengarah ke sakit jantung (sesak di malam hari, sesak jika berbaring,
kaki bengkak, penurunan berat badan, berdebar-debar) agar
mendapatkan penanganan awal yang memadai dan tidak jatuh pada
kondisi yang lebih buruk.

20