Anda di halaman 1dari 8

I PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan hari selasa tanggal 18 Oktober 2011 pada jam 13.05 WIB di ruang
Mawar Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak secara alloanamnesa dan
autoanamnesa
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 87 Th
Alamat : Berahan Kulon 3/VI Wedung
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk : 18 Oktober 2011 jam 21:45 WIB
No. Register : 116545
Dx medis : Anorexia

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. M
Umur : 25 Th
Alamat : Berahan Kulon 3/VI Wedung
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub.dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan malas makan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan ± 4 hari yang lalu pasien tidak mau makan. Pasien
kemudian dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak dan
mendapatkan penanganan teraphy Infus RL 20 tpm, dan didiagnosa Anorexia,
kemudian untuk mendapatkan perawatan eih lanjut pasien dirawat diruang mawar.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama yang diderita saat
sekarang. Klien tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit
menular.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dari anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang dialami oleh klien sekarang. Keluarga tidak mempunyai penyakit
menurun. Keluarga tidak mempunyai penyakit menular, seperti TBC, hepatitis,
HIV/AIDS.

C. Pola Pengkajian Fungsional


Pengkajian pola fungsional Menurut Virginia Henderson
1. Kebutuhan bernapas dengan normal
Sebelum sakit : Klien bernapas dengan irama teratur, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan, dan bernapas dengan normal dengan RR : 16 – 24 x/mnt.
Selama sakit : Pasien bernapas dengan irama teratur, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan, terlihat adanya retraksi intercosta.
2. Kebutuhan nutrisi adekuat
Sebelum sakit : Klien makan 3 x sehari dengak komposisi nasi, lauk pauk, sayur, dan
habis satu porsi. Pasien menyukai berbagai jenis makanan. Pasien
tidak ada keluhan/gangguan yang muncul berhubungan dengan makan,
pasien minum 7 – 8 gelas/hari, serta berat badan 50 kg.
Selama sakit : klien selama sakit di rumah sakit makan 3 x sehari dengan komposisi
nasi, lauk pauk, sayur dan habis ¼ porsi. Klien minum sehari habis ¼
aqua botol besar (jadi 375 cc/24 jam). Klien mengatakan akhir-akhir
ini klien malas makan.
A (Antropometri)
TB : 148 cm
BB : 46 Kg
LILA : 22 cm
IMT : 21 kg/m2
BBI : 52,2 – 63,8 kg
B(Biokimia)
Hb : 12,0 g/dl
GDS : 155,0 gr%
C (Clinical)
Rambut rontok jika dipegang jari, warna rambut putih, lubrikasi batang rambut
kering, dan konjungtiva anemis.
D (Diet) : TKTP
3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB sebanyak 1x/hari dengan konsistensi feses lembek,
berwarna kuning, tidak terdapat lendir atau darah pada feses, klien
BAK 4 – 5 x/hari dengan jumlah urine sekitar 1400 - 1500 cc/24 jam,
warna urine kuning jernih, bau khas amoniak, tidak ada darah dan
klien tidak mengalami keluhan nyeri saat BAK.
Selama sakit : Klien belum BAB sebanyak 1 x/hari, dengan konsistensi lembek,
berwarna kuning, tidak terdapat lendir atau darah pada feses, klien
BAK 4 – 5 x/hari dengan jumlah urine sekitar 1400 - 1500 cc/24 jam,
warna urine kuning jernih, bau khas amoniak, tidak ada darah dan
klien tidak mengalami keluhan nyeri saat BAK.
4. Kebutuhan keseimbangan gerak
NO ADL Sebelum Selama
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Bernapas √ √
2 Makan/ minum √ √
3 Berjalan √ √
4 Mandi √ √
5 Berpakaian √ √
6 Toileting √ √

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Kebutuhan istirahat tidur
Sebelum sakit : Klien tidur selama 8 – 9 jam setiap hari, ditambah 1 – 2 jam tidur
siang. Klien tidur dimalam hari biasanya pukul 22.00 WIB. Klien tidur
siang biasanya pukul 13.00 WIB.
Selama sakit : Klien tidur selama 5 – 6 jam sehari biasanya tidur pukul 23.00 WIB –
04.00 WIB dan klien tidak dapat tidur siang. Sebelum tidur klien
minum air putih terlebih dahulu.
6. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh
Sebelum sakit : Klien mempertahankan temperatur tubuh dengan menggunakan
pakaian tipis dan mudah menyerap keringat disaat cuaca panas, dan
klien menggunakan selimut disaat cuaca dingin.
Selama sakit : Klien memakai pakian tipis dan mudah menyerap keringat disaat
cuaca panas, menggunakan selimut tebal saat cuaca dingin.
7. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : Klien mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu,
dan mengganti pakaian setiap hari, klien dapat melakukannya secara
mandiri tanpa bantuan dari orang lain.
Selama sakit : Pasien dalam menjaga kebersihan tubuhnya seperti mandi dengan
sabun, gosok gigi dengan odol, dan keramas dengan sampho, dibantu
oleh keluarganya, pasien hanya disibini oleh keluarganya setiap pagi
dan sore, pasien tidak pernah gosok gigi dan keramas karena malas.
8. Kebutuhan komunikasi
Sebelum sakit : Klien berkomunikasi dengan orang sekitar dan keluarga dengan
menggunakan bahasa jawa dan dapat dimengerti oleh orang- orang
disekitar.
Selama sakit : Klien berkomunikasi dengan keluarga dan perawat, klien
menggunakan bahasa jawa secara jelas dan dapat dimengerti oleh
orang-orang sekitar.
9. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Klien adalah seorang muslim dan memeluk agama islam, klien selalu
menjalankan sholat 5 waktu secara teratur setiap hari serta berdo’a
kepada tuhan.
Selama sakit : Klien adalah seorang muslim dan memeluk agama islam namun
karena kondisinya yang sedang sakit klien tidak menjalankan ibadah
sholat 5 waktu, klien hanya berdo’a untuk kesembuhannya.
10. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
Sebelum sakit : Klien ganti pakaian 2 x sehari dan suka memakai pakaian santai
Selama sakit : Klien mengganti baju 2 x sehari.
11. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Klien merasa aman karena dapat berkumpul bersama dengan
keluarga dirumah.
Selama sakit : Klien merasa gelisah karena pasien khawatir dengan kondisi
penyakitnya. Pasien merasa tidak nyaman karena ada nyeri pada perut
sebelah kiri bawah (kuadran IV).
P : Nyeri timbul saat batuk dan melakukan aktivitas.
Q : Nyeri pada abdoment kuadran ke IV seperti tersayat sayat.
R : Nyeri di abdoment kuadran IV.
S : Skala nyeri 3.
T : Nyeri Remitten.
12. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : Klien adalah seorang petani, dan klien mampu melakukan aktivitas
dan pekerjaannya secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Selam sakit : Klien tidak dapat bekerja dan tidak dapat melakukan aktivitasnya
sehari-hari secara mandiri karena kondisinya yang lemah.
13. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : Klien sehari-hari untuk menghilangkan kejenuhan ataupun kebosanan
adalah dengan cara menonton TV dan berbincang-bincang bersama
keluarga di rumah.
Selama sakit : Klien tidak dapat menonton TV dan hanya bisa berbincang-bincang
dengan keluarga serta pasien lain.
14. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Klien masih awam dengan berbagai penyakit.
Selam sakit : Klien tidak tahu tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala,
perjalanan penyakit, komplikasi, penatalaksanaan penyakit yang di
deritanya.
D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. General Appearance/ penampilan Umum : Pasien tampak lemah
b. Tingkat kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS : 15; E : 4, M : 6, V : 5
2. Tanta-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Respiratory Rate : 26 x/menit
c. Nadi : 96 x/menit
d. Suhu : 36,1 OC
3. Pemeriksaan antropometri
a. Tinggi badan : 148 cm
b. Berat badan : 46 kg
c. Lingkar lengan atas : 22 cm
d. Indeks masa tubuh : 21 kg/m2
e. BBI : 52,2 – 63,8 kg
4. Kepala
a. Bentuk kepala
Simetris, bentuk mesochepal
b. Rambut dan kulit kepala
Penyebaran rambut klien merata, mudah rontok jika dipegang jari, tekstur kasar,
warna rambut putih, keadaan kulit kepala tidak ada benjolan, tidak ada
pembengkakan, bekas luka ataupun jahitan, tidak ada lesi dan tidak nyeri tekan,
kulit kepala berketombe, dan lubrikasi batang rambut kering.
c. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek pupil mengecil
terhadap cahaya, mata kanan simetris dengan mata kiri, pasien dapat membaca
buku dengan jarak 30 cm, serta tidak memakai alat bantu penglihatan.
d. Hidung
Tidak terdapat sumbatan disaluran hidung, septum hidung utuh, tidak terjadi
epistaksis(mimisan), lubang hidung terpasang oksigen dengan kanul dengan terapi
2 liter/menit.
e. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terdapat penumpukan serumen, ketika ada orang
bicara atau diajak bicara klien berespon dengan baik, tidak memakai alat bantu
pendengaran.
f. Mulut
Lidah lembab dan kotor, gigi mengalami karies, gigi geraham belakang sebelah
kanan dan kiri tidak ada dan gigi tampak berwarna kuning, gusi tidak ada
perdarahan, gusi berwarna kemerah- merahan, mukosa bibir kering, terdapat bau
mulut, tidak ada pembesaran tonsil.
g. Leher
Tidak terdapat pembesaran getah bening maupun kelenjar tiroid, serta tidak ada
nyeri tekan, tekanan vena jugularis (JVP) adalah 2 cm.
5. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Tampak retraksi intercosta, bentuk dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus antara paru-paru kanan dan kiri sama, tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara Ronkhi pada lobus kanan atas
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS ke 5
Perkusi : Pekak, terdengar dari ICS ke 2 sampai ICS ke 5
Auskultasi : Reguler (suara S1 dan S2)
6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, dan tidak
terdapat asites.
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut kuadran ke-IV
7. Genito urinari
Bersih dan tidak terpasang DC
8. Anus
Bersih dan tidak terdapat benjolan di anus
9. Ekstermitas
a. Superior : Tangan kanan terpasang selang infus, tidak ada kelainan
bawaan, tidak ada varises, akral hangat, tidak ada edema, dan kekuatan

5 5
otot .
b. Inferior : Tidak ada kelainan bawaan, tidak ada varises, akral

hangat, tidak terdapat edema, dan kekuatan otot .


5 5
10. Integrumen
Kuku : kuku pasien kotor, warna kuku tidak pucat, tidak ada lesi, CRT < 3 detik
Kulit : warna kulit sawo matang, kulit pasien lembab, tidak ada lesi, akral hangat,
turgor kulit baik.

E. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. EKG
Tanggal 18 Oktober 2011
Kesimpulan : Sinus Rhytim, Counter Clock Wise Rotation
b. Pemeriksaan BTA
Tanggal 18 Oktober 2011
Kesimpulan : Hasil negatif
c. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 15 Oktober 2011
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hb 12,0 gr/dl (L : 13 – 16, P : 12 - 15)
2 Leukosit 3400/ui (4000 – 10.000)
3 Laju endap darah
1 jam 10 mm/j
2 jam 25 mm/j
4 Hematokrit 36 L (40 - 48) P (37 - 43)
5 Trombosit 224.000/ui 150.000 – 400.000
6 Hitung jenis lekosit
Basofil 0% 0–1
Eosinofil 0% 1–3
n batang 0% 2–6
n segmen 81 % 50 – 70
Limfosit 15 % 20 – 40
Monosit 4% 2–8
7 GDS 155,0 mg% 75 – 120
2. Theraphy
Tanggal 18 Oktober 2011
1. Infus
RL 16 tpm
2. Injeksi IV
Cefotaxime 2 x 1 gr
3. Per Oral
ISDN 3 x 5 mg
Ambroxol 3 x 1 tab
Asam Mefenamat 2 x 50 mg
Spironolacton 2 x 50 mg