Anda di halaman 1dari 4

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Bali
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA


Tahun 2017
NO LAPORAN : 1608917001

1. Nama Lengkap : DRS. I NYOMAN KARYANA, NPWP : 14.198.510.1-903.000


2. Nomor KTP : 5106013112590074
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Manuk, 31 Desember 1959
5. Agama : Hindu
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 195912311988031118
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 31 Oktober 1999
9. Jabatan : Guru Pembina Mulai tanggal 31 Oktober 1999
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : SMKN TEMBUKU
12. Alamat
- Kantor : SMK Negeri 1 Tembuku Kode Pos 80671
- Rumah : Banjar Manuk,Desa Susut,Kecamatan Susut,Kabupaten Kode Pos 80661
Bangli,Propinsi Bali
13. No. Telepon : 00000
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 100.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 5.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 105.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 60.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 45.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 24.700.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 56.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 50.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 140.700.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 37.800.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 67.800.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 72.900.000,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

DRS. I NYOMAN KARYANA,


NIP 195912311988031118

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)


Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Banjar Manuk,Desa
DRS. I NYOMAN
Susut,Kecamatan
1 Bangunan 100 m2 KARYANA / Yang 2009 150.000.000,00 100.000.000,00
Susut,Kabupaten
Bersangkutan
Bangli,Propinsi Bali
JUMLAH 150.000.000,00 100.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK


I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DRS. I NYOMAN
6212 PJ / Honda / SPD
1 Sepeda Motor KARYANA / Yang 2008 13.000.000,00 5.000.000,00
MOTOR SOLO / 2008
Bersangkutan
JUMLAH 13.000.000,00 5.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.


Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA


Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA


Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 2
DRS. I NYOMAN
1 KARYANA / Yang BPD 0200265057363 60.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 60.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN


Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
4.700.000,00 0,00 56.000.000,00 36.000.000,00 24.700.000,00
JUMLAH 24.700.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN


Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sertifikasi Pemrintah 56.000.000,00
JUMLAH 56.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA


No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Usaha Dagang 50.000.000,00
JUMLAH 50.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA


Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA


Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Ni Wayan Ranci Beternak Babi 10.000.000,00
JUMLAH 10.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI


Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Banjar Manuk,Desa
Manuk / 31 Manuk / 14 Susut,Kecamatan
Ni Wayan Ranci Beternak Babi
Desember 1967 September 1987 Susut,Kabupaten
Bangli,Propinsi Bali

III.2 DATA ANAK


Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Banjar Manuk,Desa
Manuk / 12 Susut,Kecamatan
1 I Putu Arya Adikara L Wiraswasta
Agustus 1988 Susut,Kabupaten
Bangli,Propinsi Bali

Hal. 3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DRS. I NYOMAN KARYANA,

No. KTP : 5106013112590074

Tempat/Tanggal
: Manuk, 31 Desember 1959
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Guru Pembina

Alamat : Banjar Manuk,Desa Susut,Kecamatan Susut,Kabupaten Bangli,Propinsi Bali

NPWP : 14.198.510.1-903.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...


Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

DRS. I NYOMAN KARYANA,


NIP 195912311988031118

Hal. 4