Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR PERNYATAAN

NO.
RM

SURAT PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
………………………………………………………………
………
Umur, Kelamin : …………… tahun, L / P
Alamat :
………………………………………………………………
………
No. KTP / SIM / tanda pengenal lain :
…………………………………………………
Hubungan keluarga dengan pasien :
…………………………………………………

Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan
di RSUD Nganjuk dan bersedia mengikuti peraturan tersebut. Dengan ini menyatakan
persetujuan perawatan terhadap pasien :
Nama :
………………………………………………………………
………
Umur, Kelamin : …………… tahun, L / P
Alamat :
………………………………………………………………
………
No. KTP / SIM / tanda pengenal lain :
…………………………………………………
Surat jaminan :
………………………………………………………………
………
Nomor :
………………………………………………………………
………
Kelas Perawatan :
………………………………………………………………
………
Dengan biaya perawatan : Atas tanggungan saya / PT ASKES / PT JAMSOSTEK
/
Penjamin lain :
………………………………………………………………
………

Petugas RSUD Nganjuk Nganjuk,


…………………
Yang memberi pernyataan

……..…………………………. ……..………………
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama
terang