Anda di halaman 1dari 111

KABUPATEN : PASER Lampiran : 1

Bulan : Tahun :
Form 1 (ANC)

PUSKESMAS : Muara Komam


Jumlah Bumil Buku KIA K1 K4
Bumil
NO. DESA Penduduk Resti Abs % Abs % Abs % T1
7 8 9 10 11 12

1 Muara Komam 4,339 100 20 11 11.03 11 11.0 7 7.0 1


2 Batu Butok 1,783 41 8 5 12.14 5 12.1 5 12.1 0
3 Uko 221 5 1 1 19.59 1 19.6 0 0.0 0
4 Selerong 797 18 4 1 5.43 1 5.4 0 0.0 0
5 Muara Langon 2,415 56 11 5 8.96 5 9.0 3 5.4 3
6 Sekuan makmur 740 17 3 0 0.00 0 0.0 2 11.7 0
7 Binangon 525 12 2 0 0.00 0 0.0 2 16.5 1
8 Muara Kuaro 376 9 2 0 0.00 0 0.0 0 0.0 2
9 Prayon 175 4 1 0 0.00 0 0.0 1 24.7 0
10 Muara Payang 549 13 3 0 0.00 0 0.0 0 0.0 0
11 Lusan 394 9 2 1 10.99 1 11.0 0 0.0 0
12 Long sayo 187 4 1 0 0.00 0 0.0 0 0.0 0
13 Swan Slutung 663 15 3 1 6.53 1 6.5 3 19.6 3

Total 13,171 304 61 25 8.22 25 8.2 23 7.6 10

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Muara Komam

H. anang Jarkani, SKM


NIP. 19721015 199303 1 009

KABUPATEN : PASER Lampiran : 2

Bulan : Tahun :
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)
PUSKESMAS
Persalinan Ditolong Nakes (PN)

BULIN BUFAS BAYI PN


NO. DESA BAYI PN % % FASYANKES
RESTI FASKES
NO. DESA

24 25 RS PKM

1 Muara Komam 96 96 91 14 8 8.3 4 4.2 1 3

2 Batu Butok 39 39 37 6 1 2.6 0 0.0 0 0

3 Uko 5 5 4 1 1 20.0 0 0.0 0 0

4 Selerong 18 18 17 3 2 11.1 0 0.0 0 0

5 Muara Langon 53 53 51 8 3 5.7 2 3.8 0 1

6 Sekuan makmur 16 16 16 2 2 12.5 0 0.0 0 0

7 Binangon 12 12 11 2 0 0.0 0 0.0 0 0

8 Muara Kuaro 8 8 8 1 0 0.0 0 0.0 0 0

9 Prayon 4 4 4 1 0 0.0 0 0.0 0 0

10 Muara Payang 12 12 12 2 0 0.0 0 0.0 0 0

11 Lusan 9 9 8 1 0 0.0 0 0.0 0 0

12 Long sayo 4 4 4 1 0 0.0 0 0.0 0 0

13 Swan Slutung 15 15 14 2 0 0.0 0 0.0 0 0

Total 291 291 277 44 17 60.2 6 7.9 1 4

Kunjungan Nifas (KF) KUNJUNGAN KN


NO. DESA KF1 KF2 KF3 KN 1 % KN 2 %
32 33

1 Muara Komam 8 8 0 8 8
2 Batu Butok 1 1 0 1 1

3 Uko 1 2 1 1 1
4 Selerong 2 2 0 2 2
5 Muara Langon 3 3 0 3 3
6 Sekuan makmur 2 1 0 2 2
7 Binangon 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0

Total 17 17 1 17 17

Propinsi KALIMANTAN TIMUR Lampiran : 3


KABUPATEN : PASER

Bulan : Tahun :
Kabupaten
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

Jml
Rumah PKM Perawatan Jml
Jml Tungg PKM
Jml PKM
NO. DESA Jml Jml Desa u Denga
JMLH Total Memiliki
Posya Poskes Melaks Kelahir n
DESA PKM Dokter
ndu des anakan an Ruang
Umum MAMP
P4K Bersali
JML U
n
PONED

34 35 36 37 38.00 39 40 41 42 43

1 Muara Komam 1 9 0 0 0 1 1 1 0 1
2 Batu Butok 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Uko 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 13 29 0 0 0 1 1 1 0 1

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis
Standar
Jml
Jml
RSU Poskes Jml Jml Jml DU di Jml SpA SpAn
NO. DESA PKM Pustu SpOG
Total DU PKM
Pemerintah des Total (Obgin) (Anak) (Aneste
si)
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

1 Muara Komam 0 1 0 0 1 2 2 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
3 Uko 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

9 Prayon 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

Total 0 1 12 0 13 2 2 0 0 0

KABUPATEN : PASER Lampiran : 4

Bulan : Tahun :
Form 4 (Kematian)

Kabupaten

SEBAB KEMATIAN IBU

GGN JML
SISTE KAB/K
M JML JML
JUMLAH OTA
PERED GGN BAYI BAYI
KEMATIAN HIPER MELA
NO. DESA ARAN METAB LAHIR LAHIR
IBU TENSI KSAN
PERDR INFEK DARA OLIK LAIN2 HIDUP MATI
DLM AKAN
H SI H (DM, AMP
KEHA
(JANT DLL)
MILAN
UNG,
STROK
E, DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
3 Uko 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0 2 - 0

5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0

KABUPATEN : PASER Lampiran : 5

Bulan : Tahun :
Form 5 (ANC Terpadu)
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan

Ibu
KEK
NO. DESA Anemia Anemia Hamil
Diperiksa Hb (8-11 (<8 Diperiks (LiLA < Diperiks Positif (+) Diperiks GD >140 Datang
mg/dl) mg/dl) a LiLA 23,5 a a g/dl dengan
cm) HIV(+)

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

1 Muara Komam 11 10 0 11 1 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0

3 Uko 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Total 12 11 0 25 5 0 0 0 0 0

Integrasi Program

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Kecacingan dalam


TB dalam Kehamilan
(PMDK) Kehamilan

Ibu
NO. DESA Ibu Ibu Ibu
Hamil Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil
Ibu Hamil Diperiks Hamil Hamil Ibu
mendap Hamil diperiks Hasil
mendapatka a Hasil Obat** Hamil
n kelambu Mikrosk Malaria atkan diperiks a Tes
Dahak
(+) Kina/ a Dahak Ankylos Ankylos diobati
opis/RD TB(+)
ACT toma toma (+)
T

97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

1 Muara Komam 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0
Status TT Bumil FE1
% T2 % T3 % T4 % T5 % T2+ % ABS
13 14 15 16 17
1.0 5 5.0 2 2.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 11
0.0 2 4.9 0 0.0 1 2.4 0 0.0 0 0.0 5
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1
5.4 0 0.0 2 3.6 1 1.8 0 0.0 0 0.0 4
0.0 0 0.0 2 11.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
8.2 1 8.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
23.0 1 11.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0.0 1 24.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
19.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1

3.3 9 3.0 7.0 7 2.3 2 0.7 0 0.0 0

Kompli
olong Nakes (PN) IMD
kasi
PN DI Persalinan Matern
VIT A
NON Ditolong al
FASYANKES % % % NIFAS
FASYAN Non Nakes Ditang
KES ani
(PK)
PUSBA POLIND
KLINIK 27 28 29 30
N ES
0 0 0 4 4.2 7 0 0.0 0 0.0 8
0 0 0 1 49 0 0 0.0 0 0.0 1
0 0 0 1 20.0 0 0 0.0 0 0.0 1
0 0 0 2 11.1 2 0 0.0 0 0.0 2
0 0 1 1 1.9 2 0 0.0 0 0.0 3
0 0 0 2 12.5 1 0 0.0 0 0.0 2
0 0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0 0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0 0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0 0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0 0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0 0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0.0 0
0 0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0.0 0

0 0 1 11 99 12 0 0 0 0 0 17

NGAN KN PERIODE INPUT DATA


KN 3 % BULAN TAHUN

8
1

2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0

15 0 0
JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit

RS Pemerintah RS Swasta
Jml
Jml RS
Desa Jml PKM
Jml Jml PKM Jml RS MEMILI
Melaks Melaks
PKM Mampu Mampu KI
Kelas Supervisi
PKRT PP-KtP PONEK PPT/P
Ibu Fasilitatif
KT
Hamil Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bidan Dukun Beranak

Jml Jml Bidan Jml BDD Jml BDD


Jml Total Jml Dukun
Bidan di Di Desa tinggal di punya Jml Dukun
Bidan Bermitra
PKM (BDD) Desa Bidan Kit

64 65 66 67 68 69 70
5 5 0 0 0 4 1
1 0 1 1 1 3 0
1 0 1 1 1 0 1
1 0 1 1 1 0 1
3 0 3 3 1 5 2
1 0 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 0 2 2 1 1 1
1 0 1 1 1 1 0
2 0 2 2 1 3 1

20 5 15 15 12 22 12

Jumlah Kematian Neonatal Kematian bayi


Umur Sebab Kematian umur

Total
<1 >1 Kematian Masalah 29 hr - Penyebab
BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi Lain-Lain
Minggu Minggu Neonatal laktasi 1 th

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)


Ibu Hamil HIV(+)
Ibu
Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil
ditawark Hamil Hasil Tes Mendapat Persalinan Persalinan
an Tes dites HIV HIV (+) ART Pervagina Perabdomin
HIV m am (SC)

91 92 93 94 95 96

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam


Kehamilan Kehamilan
Jumlah
suami/k Jumlah
Desa yang Jumlh kelas Jumlah ibu eluarga bidan
Ibu Ibu melaksanak ibu hamil yg hamil yang yang yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
an kelas ibu mengikuti mengikuti
Hamil Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil mengik melakuk
kelas ibu kelas ibu uti kelas anibu
diperiksa Hasil Tes diobati Hepatitis diobati kelas
B Hep B (+) hamil
IMS IMS (+) Hamil hamil ibu
hamil
hamil

107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FE1 FE3 DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
% Abs % NAKES % MSY % MATERNAL % NEONATAL %
18 19 20 21 22 23
11.0 9 9.0 5 5.0 0 0.0
12.1 5 12.1 2 4.9 0 0.0
19.6 0 0.0 1 19.6 0 0.0
5.4 1 5.4 0 0.0 0 0.0
7.2 5 9.0 3 5.4 0 0.0
0.0 1 5.9 0 0.0 0 0.0
0.0 1 8.2 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 1 24.7 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
11.0 2 22.0 1 11.0 0 0.0
0.0 1 23.1 0 0.0 0 0.0
6.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0.0 24 7.9 26 8.6 12 3.9 0 0.0

Muara Komam, 2017

Pengelola Program

Siti Nurhasanah, Amd. Keb


-

%
31

8.3
2.6
20.0
11.1
5.7
12.5
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

60
Kematian bayi
KABUPATEN : PASER Lampiran : 1

Bulan : Tahun :
Form 1 (ANC)

PUSKESMAS : Muara Komam


Jumlah Buku KIA K1
Bumil Bumil Resti
NO. DESA Penduduk Abs % Abs %
7 8 9 10

1 Muara Komam 4,339 100 20 14 14.03 14 14.0


2 Batu Butok 1,783 41 8 3 7.28 3 7.3
3 Uko 221 5 1 0 0.00 0 0.0
4 Selerong 797 18 4 2 10.86 2 10.9
5 Muara Langon 2,415 56 11 8 14.34 8 14.3
6 Sekuan makmur 740 17 3 0 0.00 0 0.0
7 Binangon 525 12 2 0 0.00 0 0.0
8 Muara Kuaro 376 9 2 3 34.54 3 34.5
9 Prayon 175 4 1 0 0.00 0 0.0
10 Muara Payang 549 13 3 0 0.00 0 0.0
11 Lusan 394 9 2 0 0.00 0 0.0
12 Long sayo 187 4 1 2 46.30 2 46.3
13 Swan Slutung 663 15 3 4 26.12 4 26.1

Total 13,171 304 61 36 11.84 36 11.8

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Muara Komam

H. anang Jarkani, SKM


NIP. 19721015 199303 1 009

KABUPATEN : PASER Lampiran : 2

Bulan : Tahun :
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditol

BULIN BUFAS
NO. DESA BAYI BAYI RESTI PN % PN FASKES
NO. DESA

24 25

1 Muara Komam 96 96 91 14 10 10.4 7

2 Batu Butok 39 39 37 6 1 2.6 1

3 Uko 5 5 4 1 0 0.0 0

4 Selerong 18 18 17 3 3 16.7 2

5 Muara Langon 53 53 51 8 1 1.9 1

6 Sekuan makmur 16 16 16 2 2 12.5 0

7 Binangon 12 12 11 2 1 8.3 1

8 Muara Kuaro 8 8 8 1 0 0.0 0

9 Prayon 4 4 4 1 0 0.0 0

10 Muara Payang 12 12 12 2 0 0.0 0

11 Lusan 9 9 8 1 3 33.3 0

12 Long sayo 4 4 4 1 1 25.0 0

13 Swan Slutung 15 15 14 2 1 6.7 0

Total 291 291 277 44 23 117.4 12

Kunjungan Nifas (KF) KUNJUN


NO. DESA KF1 KF2 KF3 KN 1
32 33

1 Muara Komam 9 9 8 11
2 Batu Butok 0 0 0 1

3 Uko 0 0 1 0
4 Selerong 3 3 0 3
5 Muara Langon 1 1 1 1
6 Sekuan makmur 2 2 0 1
7 Binangon 1 1 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0
11 Lusan 3 3 3 3
12 Long sayo 1 1 0 1
13 Swan Slutung 1 1 0 1

Total 21 21 13 22

Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Lampiran : 3


KABUPATEN : PASER

Bulan : Tahun :
Kabupaten
JUMLAH DESA
Jml Rumah
Tunggu
NO. DESA Kelahiran
Jml Rumah Jml PKM
Jml Desa Tunggu
Jml Jml Memiliki
NO. DESA JMLH DESA Melaksanak Kelahiran Total PKM
Posyandu Poskesdes Dokter
an P4K
Umum
34 35 36 37 38.00 39 40

1 Muara Komam 1 9 0 0 0 1 1
2 Batu Butok 1 3 0 0 0 0 0
3 Uko 1 1 0 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 1 4 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 1 3 0 0 0 0 0
7 Binangon 1 1 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 2 0 0 0 0 0

9 Prayon 1 1 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 1 1 0 0 0 0 0
11 Lusan 1 1 0 0 0 0 0
12 Long sayo 1 1 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 1 1 0 0 0 0 0

Total 13 29 0 0 0 1 1

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU)

RSU Jml DU di
NO. DESA PKM Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU
Pemerintah PKM

54 55 56 57 58 59 60

1 Muara Komam 0 1 0 0 1 2 2
2 Batu Butok 0 0 1 0 1 0 0
3 Uko 0 0 1 0 1 0 0
4 Selerong 0 0 1 0 1 0 0

5 Muara Langon 0 0 1 0 1 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 1 0 1 0 0
7 Binangon 0 0 1 0 1 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 1 0 1 0 0

9 Prayon 0 0 1 0 1 0 0
10 Muara Payang 0 0 1 0 1 0 0
11 Lusan 0 0 1 0 1 0 0
12 Long sayo 0 0 1 0 1 0 0
13 Swan Slutung 0 0 1 0 1 0 0

Total 0 1 12 0 13 2 2
KABUPATEN : PASER Lampiran : 4

Bulan : Tahun :
Form 4 (Kematian)

Kabupaten

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH GGN
KEMATIAN SISTEM
NO. DESA IBU HIPERTENS PEREDARA GGN
PERDRH I DLM INFEKSI N DARAH METABOLI LAIN2
KEHAMILA (JANTUNG, K (DM, DLL)
N STROKE,
DLL)

71 72 73 74 75 76 77

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0

2 Batu Butok 1 1 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0

6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0

10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0

11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0

12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0

13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 1 1 0 0 0 0 0

KABUPATEN : PASER Lampiran : 5

Bulan : Tahun :
Form 5 (ANC Terpadu)

Hb KEK Protein urin

NO. DESA Anemia Anemia KEK (LiLA <


Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+)
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87

1 Muara Komam 14 8 0 14 3 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 3 1 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 2 0 0 0
5 Muara Langon 4 1 0 8 1 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 3 1 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 2 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 4 1 0 0

Total 18 9 0 36 7 0 0

Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan

NO. DESA Ibu Hamil


Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Ibu Hamil
mendapatkan Mikroskopis/ mendapatkan diperiksa Hasil Dahak Obat**
Malaria (+)
kelambu Kina/ ACT Dahak TB(+)
RDT

97 98 99 100 101 102 103

1 Muara Komam 0 14 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 14 0 0 0 0 0
K4 Status TT Bumil
Abs % T1 % T2 % T3 % T4 %
11 12 13 14 15

5 5.0 2 2.0 2 2.0 0 0.0 0 0.0


0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 19.6 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 5.4
0 0.0 2 3.6 3 5.4 0 0.0 0 0.0
1 5.9 0 0.0 0 0.0 2 11.7 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
1 11.5 0 0.0 1 11.5 1 11.5 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
2 13.1 0 0.0 3 19.6 0 0.0 0 0.0

9 3.0 4 1.3 10 3.3 3 1 0.3

Persalinan Ditolong Nakes (PN) IMD


PN DI NON
% FASYANKES FASYANKE %
S
RS PKM PUSBAN POLINDES KLINIK 27 28
7.3 5 0 0 0 2 3 3.1 4
2.6 0 1 0 0 0 0 49 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
11.1 0 1 0 0 1 1 5.6 3
1.9 0 1 0 0 0 0 0.0 1
0.0 0 0 0 0 0 2 12.5 0
8.3 1 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 3 33.3 3
0.0 0 0 0 0 0 1 25.0 0
0.0 0 0 0 0 0 1 6.7 1

31.2 6 3 0 0 3 11 135 12 0

KUNJUNGAN KN PERIODE INPUT DATA


% KN 2 % KN 3 % BULAN TAHUN

11 11
1 1

0 0
3 2
1 1
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
3 3
1 1
1 1

22 21

JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit


PKM Perawatan Jml PKM Jml Desa Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
MAMPU Mampu PP- Jml
JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU Jml RSIA
PONED KtP RSU
Bersalin Hamil Fasilitatif
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak


Jml BDD Jml BDD Jml
Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di Jml Bidan Di tinggal di punya Jml Dukun Dukun
(Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan PKM Desa (BDD) Desa Bidan Kit Bermitra
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
0 0 0 5 5 0 0 0 4 1
0 0 0 1 0 1 1 1 3 0
0 0 0 1 0 1 1 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1 1 0 1
0 0 0 3 0 3 3 1 5 2
0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 2 0 2 2 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1 0
0 0 0 2 0 2 2 1 3 1

0 0 0 20 5 15 15 12 22 12
Jumlah Kematian Neonatal
Umur Sebab Kematian

JML
JML BAYI
JML BAYI KAB/KOTA Total
LAHIR
LAHIR MATI MELAKSAN Kematian
HIDUP
AKAN AMP <1 Minggu >1 Minggu Neonatal BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi

78 79 80 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 0 0 2 0 0 1 1 0 0

Integrasi Program
Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil Persalinan Persalinan
Diperiksa GD >140 g/dl ditawarkan Hasil Tes HIV Mendapat
dengan dites HIV Pervagina Perabdomi
Tes HIV (+) ART
HIV(+) m nam (SC)

88 89 90 91 92 93 94 95 96

1 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program Pelaksanaan kelas ib


Pencegahan Hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Kehamilan
Desa
yang
Ibu Hamil melaksa
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil nakan
diperiksa diperiksa IMS Hasil (+)
Tes IMS diperiksa Hasil Tes
Ankylostoma diobati diobati diobati kelas ibu
Ankylostoma Hepatitis B Hep B (+)
(+) hamil

104 105 106 107 108 109 110 111 112 113

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FE1 FE3 DETEKSI RISIKO
T5 % T2+ % ABS % Abs % NAKES %
16 17 18 19 20
1 1.0 0 0.0 14 14.0 5 5.0 4 4.0
0 0.0 0 0.0 3 7.3 1 2.4 1 2.4
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 2 10.9 1 5.4 0 0.0
0 0.0 0 0.0 8 14.3 4 7.2 1 1.8
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 3 34.5 0 0.0 1 11.5
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 2 46.3 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 4 26.1 0 0.0 1 6.5

1 0.3 0 0.0 36 11.8 11 3.6 8 2.6

Muara Komam, 2017

Pengelola Program

Siti Nurhasanah, Amd. Keb


-

Komplikasi
Persalinan
Maternal VIT A
Ditolong %
% Ditangani % NIFAS
Non Nakes
(PK)
29 30 31
0 0.0 0 0.0 9 9.4
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 3 16.7
0 0.0 0 0.0 1 1.9
0 0.0 0 0.0 2 12.5
0 0.0 0 0.0 1 8.3
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 3 33.3
0 0.0 0 0.0 1 25.0
0 0.0 0 0.0 1 6.7

0 0 0 0 21 114

Rumah Sakit
Jml
RS Swasta RS
Jml RS
Mamp
MEMILIKI
Jml RSIA u
PPT/PKT
PONE
K
51 52 53
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
eonatal Kematian bayi
b Kematian umur

Masalah Lain-
29 hr - 1 th Penyebab
laktasi Lain

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah
ibu Jumlah
Jumlah
Jumlh kelas hamil suami/keluar bidan
ibu hamil yg yang yang
ga yang
mengikuti mengik mengikuti melakuk
kelas ibu uti an kelas
kelas ibu
Hamil kelas ibu
hamil
ibu hamil
hamil
114 115 116 117

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
MSY % MATERNAL % NEONATAL %
21 22 23

0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0
0 0.0

0 0.0

Muara Komam, 2017

Pengelola Program

Siti Nurhasanah, Amd. Keb


KABUPATEN : PASER Lampiran : 1

Bulan : Tahun :
Form 1 (ANC)

PUSKESMAS : Muara Komam


Jumlah Buku KIA K1
Bumil Bumil Resti
NO. DESA Penduduk Abs % Abs %
7 8 9 10

1 Muara Komam 4,339 100 20 4 4.01 4 4.0

2 Batu Butok 1,783 41 8 4 9.71 4 9.7

3 Uko 221 5 1 1 19.59 1 19.6

4 Selerong 797 18 4 2 10.86 2 10.9

5 Muara Langon 2,415 56 11 4 7.17 4 7.2

6 Sekuan makmur 740 17 3 2 11.70 2 11.7

7 Binangon 525 12 2 0 0.00 0 0.0

8 Muara Kuaro 376 9 2 0 0.00 0 0.0

9 Prayon 175 4 1 1 24.74 1 24.7

10 Muara Payang 549 13 3 0 0.00 0 0.0

11 Lusan 394 9 2 0 0.00 0 0.0

12 Long sayo 187 4 1 0 0.00 0 0.0

13 Swan Slutung 663 15 3 0 0.00 0 0.0

Total 13,171 304 61 18 5.92 18 5.9

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Muara Komam

H. anang Jarkani, SKM


NIP. 19721015 199303 1 009

KABUPATEN : PASER Lampiran : 2

Bulan : Tahun :
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolon

BULIN BUFAS
NO. DESA BAYI BAYI RESTI PN % PN FASKES
NO. DESA

24 25

1 Muara Komam 96 96 91 14 5 5.2 3

2 Batu Butok 39 39 37 6 4 10.3 1

3 Uko 5 5 4 1 0 0.0 0

4 Selerong 18 18 17 3 1 5.6 0

5 Muara Langon 53 53 51 8 7 13.2 3

6 Sekuan makmur 16 16 16 2 2 12.5 1

7 Binangon 12 12 11 2 1 8.3 0

8 Muara Kuaro 8 8 8 1 1 12.5 1

9 Prayon 4 4 4 1 0 0.0 0

10 Muara Payang 12 12 12 2 0 0.0 0

11 Lusan 9 9 8 1 1 11.1 0

12 Long sayo 4 4 4 1 0 0.0 0

13 Swan Slutung 15 15 14 2 2 13.3 0

Total 291 291 277 44 24 92.0 9

Kunjungan Nifas (KF) KUNJUNGA


NO. DESA KF1 KF2 KF3 KN 1
32 33

1 Muara Komam 5 5 6 5
2 Batu Butok 4 4 2 4

3 Uko 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 3 1
5 Muara Langon 6 6 2 5
6 Sekuan makmur 2 2 3 2
7 Binangon 1 0 0 1
8 Muara Kuaro 1 1 0 1
9 Prayon 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0
11 Lusan 1 1 0 1
12 Long sayo 0 0 0 0
13 Swan Slutung 2 2 1 2

Total 23 22 17 22

Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Lampiran : 3


KABUPATEN : PASER

Bulan : Tahun :

JUMLAH DESA J
Jml Rumah
Tunggu
NO. DESA Kelahiran
Jml Rumah Jml PKM
Jml Desa Tunggu
Jml Jml Memiliki
NO. DESA JMLH DESA Melaksanak Kelahiran Total PKM
Posyandu Poskesdes Dokter
an P4K
Umum
34 35 36 37 38.00 39 40

1 Muara Komam 1 9 0 0 0 1 1
2 Batu Butok 1 3 0 0 0 0 0
3 Uko 1 1 0 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 1 4 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 1 3 0 0 0 0 0
7 Binangon 1 1 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 2 0 0 0 0 0

9 Prayon 1 1 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 1 1 0 0 0 0 0
11 Lusan 1 1 0 0 0 0 0
12 Long sayo 1 1 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 1 1 0 0 0 0 0

Total 13 29 0 0 0 1 1

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU)

RSU Jml DU di
NO. DESA PKM Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU
Pemerintah PKM

54 55 56 57 58 59 60

1 Muara Komam 0 1 0 0 1 2 2
2 Batu Butok 0 0 1 0 1 0 0
3 Uko 0 0 1 0 1 0 0
4 Selerong 0 0 1 0 1 0 0

5 Muara Langon 0 0 1 0 1 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 1 0 1 0 0
7 Binangon 0 0 1 0 1 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 1 0 1 0 0

9 Prayon 0 0 1 0 1 0 0
10 Muara Payang 0 0 1 0 1 0 0
11 Lusan 0 0 1 0 1 0 0
12 Long sayo 0 0 1 0 1 0 0
13 Swan Slutung 0 0 1 0 1 0 0

Total 0 1 12 0 13 2 2
KABUPATEN : PASER Lampiran : 4

Bulan : Tahun :
Form 4 (Kematian)

Kabupaten

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH GGN
KEMATIAN SISTEM
NO. DESA IBU HIPERTENS PEREDARA GGN
PERDRH I DLM INFEKSI N DARAH METABOLI LAIN2
KEHAMILA (JANTUNG, K (DM, DLL)
N STROKE,
DLL)

71 72 73 74 75 76 77

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0

2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0

6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0

10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0

11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0

12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0

13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN : PASER Lampiran : 5

Bulan : Tahun :
Form 5 (ANC Terpadu)

Hb KEK Protein urin

NO. DESA Anemia Anemia KEK (LiLA <


Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+)
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87

1 Muara Komam 11 10 0 4 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 4 0 0 0

3 Uko 1 0 0 1 0 0 0
4 Selerong 1 0 0 2 0 0 0
5 Muara Langon 0 0 0 4 1 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 2 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 1 1 0 1 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 3 0 0 0 0 0 0

Total 17 11 0 18 1 0 0

Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan

NO. DESA Ibu Hamil


Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Ibu Hamil
mendapatkan Mikroskopis/ mendapatkan diperiksa Hasil Dahak Obat**
Malaria (+)
kelambu Kina/ ACT Dahak TB(+)
RDT

97 98 99 100 101 102 103

1 Muara Komam 0 4 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 4 0 0 0 0 0

3 Uko 0 1 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 2 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 0 4 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 2 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 1 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 18 0 0 0 0 0
K4 Status TT Bumil
Abs % T1 % T2 % T3 % T4
11 12 13 14 15
10 10.0 2 2.0 7 7.0 4 4.0 1
3 7.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
2 10.9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
3 5.4 0 0.0 2 3.6 0 0.0 0
0 0.0 1 5.9 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 2 49.5 0 0.0 1 24.7 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 1 6.5 0 0.0 0 0.0 0

18 5.9 6 2.0 9 3.0 5 28.7 1

Persalinan Ditolong Nakes (PN) IMD


PN DI NON
% FASYANKES FASYANKE
S
RS PKM PUSBAN POLINDES KLINIK 27 28
3.1 2 0 0 0 1 2 2.1 3
2.6 1 0 0 0 0 3 49 4
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 1 5.6 1
5.7 2 0 0 0 1 4 7.5 4
6.3 1 0 0 0 0 1 6.3 1
0.0 0 0 0 0 0 1 8.3 1
12.5 0 0 0 0 1 0 0.0 1
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 1 11.1 1
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 2 13.3 1

30.1 6 0 0 0 3 15 103 17

KUNJUNGAN KN PERIODE INPUT DATA


% KN 2 % KN 3 % BULAN TAHUN

5 5
4 2

0 0
1 2
5 2
2 1
0 0
1 0
0 0
0 0
1 1
0 0
1 0

20 13

JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit


PKM Perawatan Jml PKM Jml Desa Jml PKM RS Pemerintah
Jml PKM
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
MAMPU Mampu PP-
JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU Jml RSIA
PONED KtP
Bersalin Hamil Fasilitatif
41 42 43 44 45 46 47 48 49
1 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0 0 0 0 0

Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak


Jml BDD Jml BDD
Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di Jml Bidan Di tinggal di punya Bidan Jml Dukun
(Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan PKM Desa (BDD) Desa Kit
61 62 63 64 65 66 67 68 69
0 0 0 5 5 0 0 0 4
0 0 0 1 0 1 1 1 3
0 0 0 1 0 1 1 1 0
0 0 0 1 0 1 1 1 0
0 0 0 3 0 3 3 1 5
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1

0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 2 0 2 2 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 2 0 2 2 1 3

0 0 0 20 5 15 15 12 22
Jumlah Kematian Neonatal
Umur Sebab Kematian

JML
JML BAYI
JML BAYI KAB/KOTA Total
LAHIR
LAHIR MATI MELAKSAN Kematian
HIDUP
AKAN AMP <1 Minggu >1 Minggu Neonatal BBLR Asfiksia Tetanus

78 79 80 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program
Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil Persalinan
Diperiksa GD >140 g/dl ditawarkan Hasil Tes HIV Mendapat Persalinan
dengan dites HIV Perabdomina
Tes HIV (+) ART Pervaginam
HIV(+) m (SC)

88 89 90 91 92 93 94 95 96

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan

Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa diperiksa IMS Hasil (+)
Tes IMS diperiksa Hasil Tes Hep
Ankylostoma diobati diobati diobati
Ankylostoma Hepatitis B B (+)
(+)

104 105 106 107 108 109 110 111 112

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
FE1 FE3
% T5 % T2+ % ABS % Abs %
16 17 18 19
1.0 0 0.0 0 0.0 4 4.0 6 6.0
0.0 0 0.0 0 0.0 4 9.7 1 2.4
0.0 0 0.0 0 0.0 1 19.6 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 2 10.9 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 5 9.0 9 16.1
0.0 0 0.0 0 0.0 2 11.7 1 5.9
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 23.0
0.0 0 0.0 0 0.0 1 24.7 1 24.7
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 11.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 6.5

0.3 0 0.0 0 0.0 19 6.2 22 7.2

Komplikasi
Persalinan
Maternal VIT A
Ditolong %
% % Ditangani % NIFAS
Non Nakes
(PK)
29 30 31
0 0.0 0 0.0 5 5.2
0 0.0 0 0.0 4 10.3
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 5.6
0 0.0 0 0.0 6 11.3
0 0.0 0 0.0 2 12.5
0 0.0 0 0.0 1 8.3
0 0.0 0 0.0 1 12.5
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 11.1
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 2 13.3

0 0 0 0 0 23 90

Rumah Sakit
RS Swasta Jml RS Jml RS
Mampu MEMILIKI
Jml RSU Jml RSIA PONEK PPT/PKT

50 51 52 53
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

Dukun Beranak

Jml Dukun
Bermitra

70
1
0
1
1
2
1
1
1
1
1
1
0
1

12
ah Kematian Neonatal Kematian bayi
Sebab Kematian umur

Masalah
Infeksi Lain-Lain 29 hr - 1 th Penyebab
laktasi

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah
Jumlh kelas Jumlah ibu suami/keluar Jumlah bidan
Desa yang ibu hamil yg hamil yang yang
melaksanaka ga yang
mengikuti mengikuti melakukan
n kelas ibu mengikuti
kelas ibu kelas ibu kelas ibu
hamil kelas ibu
Hamil hamil hamil
hamil

113 114 115 116 117

1 2 18 0 1
1 1 10 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 9 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

3 4 37 0 3
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
NAKES % MSY % MATERNAL % NEONATAL %
20 21 22 23

4 4.0 0 0.0

2 4.9 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

2 3.6 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

1 24.7 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

9 3.0 0 0.0

Muara Komam, 2017

Pengelola Program

Siti Nurhasanah, Amd. Keb


-
KABUPATEN : PASER Lampiran : 1

Bulan : Tahun :
Form 1 (ANC)

PUSKESMAS : Muara Komam


Jumlah Buku KIA K1
Bumil Bumil Resti
NO. DESA Penduduk Abs % Abs %
7 8 9 10

1 Muara Komam 4,339 100 20 5 5.01 5 5.0

2 Batu Butok 1,783 41 8 2 4.86 2 4.9

3 Uko 221 5 1 0 0.00 0 0.0

4 Selerong 797 18 4 1 5.43 1 5.4

5 Muara Langon 2,415 56 11 2 3.59 2 3.6

6 Sekuan makmur 740 17 3 0 0.00 0 0.0

7 Binangon 525 12 2 1 8.25 1 8.2

8 Muara Kuaro 376 9 2 3 34.54 3 34.5

9 Prayon 175 4 1 1 24.74 1 24.7

10 Muara Payang 549 13 3 0 0.00 0 0.0

11 Lusan 394 9 2 0 0.00 0 0.0

12 Long sayo 187 4 1 0 0.00 0 0.0

13 Swan Slutung 663 15 3 1 6.53 1 6.5

Total 13,171 304 61 16 5.26 16 5.3

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Muara Komam

H. anang Jarkani, SKM


NIP. 19721015 199303 1 009

KABUPATEN : PASER Lampiran : 2

Bulan : Tahun :
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong N

BULIN BUFAS
NO. DESA BAYI BAYI RESTI PN % PN FASKES

24 25
1 Muara Komam 96 96 91 14 7 7.3 5

2 Batu Butok 39 39 37 6 2 5.1 1

3 Uko 5 5 4 1 0 0.0 0

4 Selerong 18 18 17 3 1 5.6 0

5 Muara Langon 53 53 51 8 5 9.4 3

6 Sekuan makmur 16 16 16 2 0 0.0 0

7 Binangon 12 12 11 2 1 8.3 1

8 Muara Kuaro 8 8 8 1 1 12.5 0

9 Prayon 4 4 4 1 1 25.0 1

10 Muara Payang 12 12 12 2 0 0.0 0

11 Lusan 9 9 8 1 0 0.0 0

12 Long sayo 4 4 4 1 0 0.0 0

13 Swan Slutung 15 15 14 2 1 6.7 0

Total 291 291 277 44 19 79.9 11

Kunjungan Nifas (KF) KUNJUNGAN KN


NO. DESA KF1 KF2 KF3 KN 1
32 33

1 Muara Komam 7 7 5 7

2 Batu Butok 2 2 0 2

3 Uko 0 0 0 0

4 Selerong 1 1 1 1

5 Muara Langon 5 5 1 5

6 Sekuan makmur 0 0 2 0

7 Binangon 1 1 1 1

8 Muara Kuaro 1 1 1 1

9 Prayon 1 1 0 1

10 Muara Payang 0 0 0 0

11 Lusan 0 0 1 0

12 Long sayo 0 0 0 0

13 Swan Slutung 1 1 0 1

Total 19 19 12 19

Propinsi : KALIMANTAN TIMULampiran : 3


KABUPATEN : PASER

Bulan : Tahun :

JUMLAH DESA JUM


Jml Rumah Jml PKM
Jml Desa Tunggu
Jml Jml Memiliki
NO. DESA JMLH DESA Melaksanak Kelahiran Total PKM
Posyandu Poskesdes
an P4K
Jml Rumah
Jml Desa Tunggu
Jml Jml Memiliki
NO. DESA JMLH DESA Melaksanak Kelahiran Total PKM
Posyandu Poskesdes Dokter
an P4K
Umum
34 35 36 37 38.00 39 40

1 Muara Komam 1 9 0 0 0 1 1
2 Batu Butok 1 3 0 0 0 0 0
3 Uko 1 1 0 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 1 4 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 1 3 0 0 0 0 0
7 Binangon 1 1 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 2 0 0 0 0 0

9 Prayon 1 1 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 1 1 0 0 0 0 0
11 Lusan 1 1 0 0 0 0 0
12 Long sayo 1 1 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 1 1 0 0 0 0 0

Total 13 29 0 0 0 1 1

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU)

RSU Jml DU di
NO. DESA PKM Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU
Pemerintah PKM

54 55 56 57 58 59 60

1 Muara Komam 0 1 0 0 1 2 2
2 Batu Butok 0 0 1 0 1 0 0
3 Uko 0 0 1 0 1 0 0
4 Selerong 0 0 1 0 1 0 0

5 Muara Langon 0 0 1 0 1 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 1 0 1 0 0
7 Binangon 0 0 1 0 1 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 1 0 1 0 0

9 Prayon 0 0 1 0 1 0 0
10 Muara Payang 0 0 1 0 1 0 0
11 Lusan 0 0 1 0 1 0 0
12 Long sayo 0 0 1 0 1 0 0
13 Swan Slutung 0 0 1 0 1 0 0

Total 0 1 12 0 13 2 2

KABUPATEN : PASER Lampiran : 4


Bulan : Tahun :
Form 4 (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH GGN
KEMATIAN SISTEM
NO. DESA IBU HIPERTENS PEREDARA GGN
PERDRH I DLM INFEKSI N DARAH METABOLI LAIN2
KEHAMILA (JANTUNG, K (DM, DLL)
N STROKE,
DLL)

71 72 73 74 75 76 77

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0

2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0

6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0

10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0

11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0

12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0

13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN : PASER Lampiran : 5

Bulan : Tahun :
Form 5 (ANC Terpadu)

Hb KEK Protein urin

NO. DESA Anemia Anemia KEK (LiLA <


Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+)
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87

1 Muara Komam 16 8 0 5 1 0 0
2 Batu Butok 1 1 0 2 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 1 1 0 0
5 Muara Langon 1 1 0 2 0 0 0
6 Sekuan makmur 2 0 1 1 1 0 0

7 Binangon 0 0 0 1 1 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 3 1 0 0
9 Prayon 0 0 0 1 1 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 1 0 0 0

Total 20 10 1 17 6 0 0

Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan

NO. DESA Ibu Hamil


Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Ibu Hamil
mendapatkan Mikroskopis/ mendapatkan diperiksa Hasil Dahak Obat**
Malaria (+)
kelambu Kina/ ACT Dahak TB(+)
RDT

97 98 99 100 101 102 103

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0
K4 Status TT Bumil
Abs % T1 % T2 % T3 % T4
11 12 13 14 15
7 7.0 4 4.0 2 2.0 1 1.0 0
1 2.4 2 4.9 0 0.0 1 2.4 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
1 5.4 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
3 5.4 1 1.8 3 5.4 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 1 11.5 0 0.0 1 11.5 0
2 49.5 1 24.7 1 24.7 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
1 11.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
2 13.1 1 6.5 1 6.5 0 0.0 0

17 5.6 10 3.3 7 2.3 3 14.9 0

Persalinan Ditolong Nakes (PN) IMD


PN DI NON
% FASYANKES FASYANKE
S
RS PKM PUSBAN POLINDES KLINIK 27 28
5.2 4 1 0 0 0 2 2.1 1
2.6 0 0 0 1 0 1 49 1
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 1 5.6 1
5.7 1 1 0 0 1 2 3.8 4
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
8.3 1 0 0 0 0 0 0.0 1
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 1
25.0 1 0 0 0 0 1 25.0 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 1 6.7 1

46.8 7 2 0 1 1 8 92 10

KUNJUNGAN KN PERIODE INPUT DATA


% KN 2 % KN 3 % BULAN TAHUN

7 7
2 0
0 0
1 0
5 5
0 1
2 1
1 2
1 0
0 0
0 0
0 0
1 2

20 18

JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit


PKM Perawatan Jml PKM Jml Desa Jml PKM RS Pemerintah
Jml PKM
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
Mampu PP-
PKRT
KtP
Jml PKM
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
MAMPU Mampu PP-
JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU Jml RSIA
PONED KtP
Bersalin Hamil Fasilitatif
41 42 43 44 45 46 47 48 49
1 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0 0 0 0 0

Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak


Jml BDD Jml BDD
Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di Jml Bidan Di tinggal di punya Bidan Jml Dukun
(Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan PKM Desa (BDD) Desa Kit
61 62 63 64 65 66 67 68 69
0 0 0 5 5 0 0 0 4
0 0 0 1 0 1 1 1 3
0 0 0 1 0 1 1 1 0
0 0 0 1 0 1 1 1 0
0 0 0 3 0 3 3 1 5
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1

0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 2 0 2 2 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 2 0 2 2 1 3

0 0 0 20 5 15 15 12 22
Jumlah Kematian Neonatal
Umur Sebab Kematian

JML
JML BAYI
JML BAYI KAB/KOTA Total
LAHIR
LAHIR MATI MELAKSAN Kematian
HIDUP
AKAN AMP <1 Minggu >1 Minggu Neonatal BBLR Asfiksia Tetanus

78 79 80 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program
Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil Persalinan
Diperiksa GD >140 g/dl ditawarkan Hasil Tes HIV Mendapat Persalinan
dengan dites HIV Perabdomina
Tes HIV (+) ART Pervaginam
HIV(+) m (SC)

88 89 90 91 92 93 94 95 96

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan

Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa diperiksa IMS Hasil (+)
Tes IMS diperiksa Hasil Tes Hep
Ankylostoma diobati diobati diobati
Ankylostoma Hepatitis B B (+)
(+)

104 105 106 107 108 109 110 111 112

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
FE1 FE3
% T5 % T2+ % ABS % Abs %
16 17 18 19
0.0 0 0.0 0 0.0 5 5.0 10 10.0
0.0 0 0.0 0 0.0 2 4.9 3 7.3
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 1 5.4 2 10.9
0.0 0 0.0 0 0.0 2 3.6 1 1.8
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 4 23.4
0.0 0 0.0 0 0.0 1 8.2 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 3 34.5 2 23.0
0.0 0 0.0 0 0.0 1 24.7 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 1 6.5 1 6.5

0.0 0 0.0 0 0.0 16 5.3 23 7.6

Komplikasi
Persalinan
Maternal VIT A
Ditolong %
% % Ditangani % NIFAS
Non Nakes
(PK)

29 30 31
0 0.0 0 0.0 7 7.3
0 0.0 0 0.0 2 5.1
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 5.6
0 0.0 0 0.0 5 9.4
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 8.3
0 0.0 0 0.0 1 12.5
0 0.0 0 0.0 1 25.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 6.7

0 0 0 0 0 19 80

Rumah Sakit
RS Swasta Jml RS Jml RS
Mampu MEMILIKI
PONEK PPT/PKT
Jml RS Jml RS
Mampu MEMILIKI
Jml RSU Jml RSIA PONEK PPT/PKT

50 51 52 53
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

Dukun Beranak

Jml Dukun
Bermitra

70
1
0
1
1
2
1
1
1
1
1
1
0
1

12
ah Kematian Neonatal Kematian bayi
Sebab Kematian umur

Masalah
Infeksi Lain-Lain 29 hr - 1 th Penyebab
laktasi

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah
Jumlh kelas Jumlah ibu
Desa yang suami/keluar Jumlah bidan
ibu hamil yg hamil yang yang
melaksanaka ga yang
mengikuti mengikuti melakukan
n kelas ibu mengikuti
kelas ibu kelas ibu kelas ibu
hamil kelas ibu
Hamil hamil hamil
hamil

113 114 115 116 117

1 0 20 0 1
1 0 7 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 13 0 2
1 1 7 0 1
0 0 0 0 0
1 1 5 0 1
1 1 5 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

6 4 57 0 7
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
NAKES % MSY % MATERNAL % NEONATAL %
20 21 22 23

1 1.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

1 5.4 0 0.0

1 1.8 0 0.0

0 0.0 0 0.0

1 8.2 0 0.0

1 11.5 0 0.0

1 24.7 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

1 6.5 0 0.0

7 2.3 0 0.0

Muara Komam, 2017

Pengelola Program

Siti Nurhasanah, Amd. Keb


-
KABUPATEN : PASER Lampiran : 1

Bulan : Tahun :
Form 1 (ANC)

PUSKESMAS : Muara Komam


Jumlah Buku KIA K1 K4
Bumil Bumil Resti
NO. DESA Penduduk Abs % Abs % Abs
7 8 9 10

1 Muara Komam 4,339 100 20 7 7.02 7 7.0 8

2 Batu Butok 1,783 41 8 4 9.71 4 9.7 2

3 Uko 221 5 1 0 0.00 0 0.0 0

4 Selerong 797 18 4 0 0.00 0 0.0 0

5 Muara Langon 2,415 56 11 0 0.00 0 0.0 4

6 Sekuan makmur 740 17 3 2 11.70 2 11.7 3

7 Binangon 525 12 2 2 16.49 2 16.5 0

8 Muara Kuaro 376 9 2 0 0.00 0 0.0 1

9 Prayon 175 4 1 0 0.00 0 0.0 1

10 Muara Payang 549 13 3 5 39.43 5 39.4 3

11 Lusan 394 9 2 0 0.00 0 0.0 1

12 Long sayo 187 4 1 1 23.15 1 23.1 1

13 Swan Slutung 663 15 3 0 0.00 0 0.0 0

Total 13,171 304 61 21 6.91 21 6.9 24

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Muara Komam

H. anang Jarkani, SKM


NIP. 19721015 199303 1 009

KABUPATEN : PASER Lampiran : 2

Bulan : Tahun :
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Nake

BULIN BUFAS
NO. DESA BAYI BAYI RESTI PN % PN FASKES %
NO. DESA

24 25

1 Muara Komam 96 96 91 14 8 8.3 5 5.2

2 Batu Butok 39 39 37 6 0 0.0 0 0.0

3 Uko 5 5 4 1 0 0.0 0 0.0

4 Selerong 18 18 17 3 1 5.6 0 0.0

5 Muara Langon 53 53 51 8 4 7.5 1 1.9

6 Sekuan makmur 16 16 16 2 1 6.3 0 0.0

7 Binangon 12 12 11 2 0 0.0 0 0.0

8 Muara Kuaro 8 8 8 1 0 0.0 0 0.0

9 Prayon 4 4 4 1 0 0.0 0 0.0

10 Muara Payang 12 12 12 2 1 8.3 1 8.3

11 Lusan 9 9 8 1 1 11.1 0 0.0

12 Long sayo 4 4 4 1 1 25.0 0 0.0

13 Swan Slutung 15 15 14 2 2 13.3 1 6.7

Total 291 291 277 44 19 85.5 8 22.1

Kunjungan Nifas (KF) KUNJUNGAN KN


NO. DESA KF1 KF2 KF3 KN 1 %
32 33

1 Muara Komam 8 8 8 8
2 Batu Butok 0 0 2 0

3 Uko 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 1 1
5 Muara Langon 4 3 4 4
6 Sekuan makmur 1 1 0 1
7 Binangon 0 0 1 0
8 Muara Kuaro 0 0 1 0
9 Prayon 0 0 1 0
10 Muara Payang 1 1 0 1
11 Lusan 1 1 0 1
12 Long sayo 1 1 0 0
13 Swan Slutung 2 2 1 2

Total 19 0 18 0 19 0 18 0

Propinsi KALIMANTAN TIM Lampiran : 3


KABUPATEN : PASER

Bulan : Tahun :

JUMLAH DESA JUMLA


Jml Rumah
Tunggu
NO. DESA Kelahiran
Jml Rumah Jml PKM
Jml Desa Tunggu PKM Perawatan
Jml Jml Memiliki
NO. DESA JMLH DESA Melaksanak Kelahiran Total PKM
Posyandu Poskesdes Dokter JML
an P4K
Umum
34 35 36 37 38.00 39 40 41

1 Muara Komam 1 9 0 0 0 1 1 1
2 Batu Butok 1 3 0 0 0 0 0 0
3 Uko 1 1 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 0 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 1 4 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 1 3 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 2 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 1 1 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 1 1 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 1 1 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 1 1 0 0 0 0 0 0

Total 13 29 0 0 0 1 1 1

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis

RSU Jml DU di Jml SpOG


NO. DESA PKM Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU
Pemerintah PKM (Obgin)

54 55 56 57 58 59 60 61

1 Muara Komam 0 1 0 0 1 2 2 0
2 Batu Butok 0 0 1 0 1 0 0 0
3 Uko 0 0 1 0 1 0 0 0
4 Selerong 0 0 1 0 1 0 0 0

5 Muara Langon 0 0 1 0 1 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 1 0 1 0 0 0
7 Binangon 0 0 1 0 1 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 1 0 1 0 0 0

9 Prayon 0 0 1 0 1 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 1 0 1 0 0 0
11 Lusan 0 0 1 0 1 0 0 0
12 Long sayo 0 0 1 0 1 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 1 0 1 0 0 0

Total 0 1 12 0 13 2 2 0
KABUPATEN : PASER Lampiran : 4

Bulan : Tahun :
Form 4 (Kematian)

Kabupaten

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH GGN JML BAYI


KEMATIAN SISTEM LAHIR
NO. DESA IBU HIPERTENS PEREDARA GGN HIDUP
PERDRH I DLM INFEKSI N DARAH METABOLI LAIN2
KEHAMILA (JANTUNG, K (DM, DLL)
N STROKE,
DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN : PASER Lampiran : 5

Bulan : Tahun :
Form 5 (ANC Terpadu)

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

NO. DESA Anemia Anemia KEK (LiLA <


Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+) Diperiksa
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87 88

1 Muara Komam 7 2 0 7 1 0 0 0
2 Batu Butok 2 0 0 5 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 1 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 1 1 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 2 0 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 2 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 5 1 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 1 1 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 11 3 0 22 3 0 0 0

Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Keham

NO. DESA Ibu Hamil


Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Ibu Hamil
mendapatkan Mikroskopis/ mendapatkan diperiksa Hasil Dahak Obat** diperiksa
Malaria (+)
kelambu Kina/ ACT Dahak TB(+) Ankylostoma
RDT

97 98 99 100 101 102 103 104

1 Muara Komam 0 7 0 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 4 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 2 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 2 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 5 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 1 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 21 0 0 0 0 0 0
K4 Status TT Bumil
% T1 % T2 % T3 % T4 %
11 12 13 14 15
8.0 0 0.0 2 2.0 0 0.0 0 0.0
4.9 3 7.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 1 5.4 0 0.0 0 0.0
7.2 2 3.6 1 1.8 0 0.0 0 0.0
17.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
11.5 1 11.5 1 11.5 1 11.5 0 0.0
24.7 0 0.0 1 24.7 0 0.0 0 0.0
23.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
11.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
23.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 1 6.5 0 0.0 0 0.0

7.9 6 2.0 7 2.3 1 0.3 0 0.0

Persalinan Ditolong Nakes (PN) IMD


PN DI NON
FASYANKES FASYANKE %
S
RS PKM PUSBAN POLINDES KLINIK 27 28
4 1 0 0 0 3 3.1 1
0 0 0 0 0 0 49 0
0 0 0 0 0 0 0.0 0
0 0 0 0 0 1 5.6 1
0 1 0 1 0 3 5.7 3
0 0 0 0 0 1 6.3 1
0 0 0 0 0 0 0.0 0
0 0 0 0 0 0 0.0 0
0 0 0 0 0 0 0.0 0
0 1 0 0 0 0 0.0 1
0 0 0 0 0 1 11.1 1
0 0 0 0 0 1 25.0 0
1 0 0 0 0 0 0.0 2

5 3 0 1 0 10 106 10

KUNJUNGAN KN PERIODE INPUT DATA


KN 2 % KN 3 % BULAN TAHUN

8 6
0 2

0 0
1 2
3 2
1 0
0 1
0 0
0 1
1 1
1 1
0 0
2 2

17 0 18 0

JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit


PKM Perawatan Jml PKM Jml Desa Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
MAMPU Mampu PP-
Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU
PONED KtP
Bersalin Hamil Fasilitatif
42 43 44 45 46 47 48 49 50
0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0 0 0 0

Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak


Jml BDD Jml BDD
Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di Jml Bidan Di Jml Dukun
tinggal di punya Bidan Jml Dukun
(Anak) (Anestesi) Bidan PKM Desa (BDD) Bermitra
Desa Kit
62 63 64 65 66 67 68 69 70
0 0 5 5 0 0 0 4 1
0 0 1 0 1 1 1 3 0
0 0 1 0 1 1 1 0 1
0 0 1 0 1 1 1 0 1
0 0 3 0 3 3 1 5 2
0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 2 0 2 2 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1 0
0 0 2 0 2 2 1 3 1

0 0 20 5 15 15 12 22 12
Jumlah Kematian Neonatal
Umur Sebab Kematian

JML
JML BAYI KAB/KOTA Total
LAHIR MATI MELAKSAN Kematian
AKAN AMP <1 Minggu >1 Minggu Neonatal BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi

79 80 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program
Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil Persalinan
GD >140 g/dl ditawarkan Hasil Tes HIV Mendapat Persalinan
dengan dites HIV Perabdomina
Tes HIV (+) ART Pervaginam
HIV(+) m (SC)

89 90 91 92 93 94 95 96

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu


Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
Desa yang
Ibu Hamil melaksanaka
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil n kelas ibu
diperiksa IMS Hasil Tes IMS diperiksa Hasil Tes Hep
Ankylostoma diobati diobati diobati hamil
(+) Hepatitis B B (+)
(+)

105 106 107 108 109 110 111 112 113

0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 6
FE1 FE3 DETEKSI RISIKO
T5 % T2+ % ABS % Abs % NAKES
16 17 18 19 20
1 1.0 0 0.0 7 7.0 4 4.0 1
0 0.0 0 0.0 4 9.7 3 7.3 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 5.4 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 3 5.4 0
0 0.0 0 0.0 2 11.7 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 2 16.5 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 24.7 0
0 0.0 0 0.0 5 39.4 3 23.7 3
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 1 23.1 1 23.1 1
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0

1 0.3 0 0.0 21 6.9 16 5.3 5

Komplikasi
Persalinan
Maternal VIT A
Ditolong %
% Ditangani % NIFAS
Non Nakes
(PK)
29 30 31
0 0.0 0 0.0 8 8.3
1 2.6 0 0.0 1 2.6
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 5.6
0 0.0 0 0.0 4 7.5
0 0.0 0 0.0 1 6.3
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 8.3
0 0.0 0 0.0 1 11.1
0 0.0 0 0.0 1 25.0
0 0.0 0 0.0 2 13.3

1 3 0 0 20 88

Rumah Sakit
RS Swasta Jml RS Jml RS
Mampu MEMILIKI
Jml RSIA PONEK PPT/PKT

51 52 53
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
eonatal Kematian bayi
Kematian umur

Masalah
Lain-Lain 29 hr - 1 th Penyebab
laktasi

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah
Jumlh kelas Jumlah ibu suami/keluar Jumlah bidan
ibu hamil yg hamil yang yang
ga yang
mengikuti mengikuti melakukan
mengikuti
kelas ibu kelas ibu kelas ibu
kelas ibu
Hamil hamil hamil
hamil

114 115 116 117

0 21 0 2
0 8 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 10 0 1
0 5 0 1
0 0 0 0
0 7 0 1
0 4 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 55 0 7
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
% MSY % MATERNAL % NEONATAL %
21 22 23
1.0 0 0.0
0.0 0 0.0
0.0 0 0.0
0.0 0 0.0
0.0 0 0.0
0.0 0 0.0
0.0 0 0.0
0.0 0 0.0
0.0 0 0.0
23.7 0 0.0
0.0 0 0.0
23.1 0 0.0
0.0 0 0.0

1.6 0 0.0

Muara Komam, 2017

Pengelola Program

Siti Nurhasanah, Amd. Keb


-
KABUPATEN : PASER Lampiran : 1

Bulan : Tahun :
Form 1 (ANC)

PUSKESMAS : Muara Komam


Jumlah Buku KIA K1
Bumil Bumil Resti
NO. DESA Penduduk Abs % Abs %
7 8 9 10

1 Muara Komam 4,339 100 20 6 6.01 6 6.0

2 Batu Butok 1,783 41 8 5 12.14 5 12.1

3 Uko 221 5 1 0 0.00 0 0.0

4 Selerong 797 18 4 1 5.43 1 5.4

5 Muara Langon 2,415 56 11 4 7.17 4 7.2

6 Sekuan makmur 740 17 3 1 5.85 1 5.9

7 Binangon 525 12 2 0 0.00 0 0.0

8 Muara Kuaro 376 9 2 4 46.05 4 46.1

9 Prayon 175 4 1 0 0.00 0 0.0

10 Muara Payang 549 13 3 1 7.89 1 7.9

11 Lusan 394 9 2 0 0.00 0 0.0

12 Long sayo 187 4 1 0 0.00 0 0.0

13 Swan Slutung 663 15 3 0 0.00 0 0.0

Total 13,171 304 61 31 10.19 22 7.2

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Muara Komam

H. anang Jarkani, SKM


NIP. 19721015 199303 1 009

KABUPATEN : PASER Lampiran : 2

Bulan : Tahun :
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong

BULIN BUFAS
NO. DESA BAYI BAYI RESTI PN % PN FASKES
NO. DESA

24 25

1 Muara Komam 96 96 91 14 11 11.5 7

2 Batu Butok 39 39 37 6 1 2.6 1

3 Uko 5 5 4 1 0 0.0 0

4 Selerong 18 18 17 3 0 0.0 3

5 Muara Langon 53 53 51 8 3 5.7 1

6 Sekuan makmur 16 16 16 2 2 12.5 0

7 Binangon 12 12 11 2 0 0.0 0

8 Muara Kuaro 8 8 8 1 1 12.5 1

9 Prayon 4 4 4 1 3 75.0 0

10 Muara Payang 12 12 12 2 1 8.3 0

11 Lusan 9 9 8 1 1 11.1 0

12 Long sayo 4 4 4 1 0 0.0 0

13 Swan Slutung 15 15 14 2 0 0.0 0

Total 291 291 277 44 23 139.1 13

Kunjungan Nifas (KF) KUNJUNGAN


NO. DESA KF1 KF2 KF3 KN 1
32 33

1 Muara Komam 11 11 7 11
2 Batu Butok 3 3 1 2

3 Uko 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 1 0
5 Muara Langon 3 4 3 3
6 Sekuan makmur 2 2 1 2
7 Binangon 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 1 0 1
9 Prayon 3 0 0 3
10 Muara Payang 2 2 1 2
11 Lusan 1 1 0 1
12 Long sayo 0 0 1 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0

Total 26 0 24 0 15 0 25

Propinsi : KALIMANTAN TIMURLampiran : 3


KABUPATEN : PASER

Bulan : Tahun :

JUMLAH DESA JU
Jml Rumah
Tunggu
NO. DESA Kelahiran
Jml Rumah Jml PKM
Jml Desa Tunggu
Jml Jml Memiliki
NO. DESA JMLH DESA Melaksanak Kelahiran Total PKM
Posyandu Poskesdes Dokter
an P4K
Umum
34 35 36 37 38.00 39 40

1 Muara Komam 1 9 0 0 0 1 1
2 Batu Butok 1 3 0 0 0 0 0
3 Uko 1 1 0 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 1 4 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 1 3 0 0 0 0 0
7 Binangon 1 1 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 2 0 0 0 0 0

9 Prayon 1 1 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 1 1 0 0 0 0 0
11 Lusan 1 1 0 0 0 0 0
12 Long sayo 1 1 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 1 1 0 0 0 0 0

Total 13 29 0 0 0 1 1

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU)

RSU Jml DU di
NO. DESA PKM Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU
Pemerintah PKM

54 55 56 57 58 59 60

1 Muara Komam 0 1 0 0 1 2 2
2 Batu Butok 0 0 1 0 1 0 0
3 Uko 0 0 1 0 1 0 0
4 Selerong 0 0 1 0 1 0 0

5 Muara Langon 0 0 1 0 1 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 1 0 1 0 0
7 Binangon 0 0 1 0 1 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 1 0 1 0 0

9 Prayon 0 0 1 0 1 0 0
10 Muara Payang 0 0 1 0 1 0 0
11 Lusan 0 0 1 0 1 0 0
12 Long sayo 0 0 1 0 1 0 0
13 Swan Slutung 0 0 1 0 1 0 0

Total 0 1 12 0 13 2 2
KABUPATEN : PASER Lampiran : 4

Bulan : Tahun :
Form 4 (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH GGN
KEMATIAN SISTEM
NO. DESA IBU HIPERTENS PEREDARA GGN
PERDRH I DLM INFEKSI N DARAH METABOLI LAIN2
KEHAMILA (JANTUNG, K (DM, DLL)
N STROKE,
DLL)

71 72 73 74 75 76 77

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0

2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0

6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0

10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0

11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0

12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0

13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN : PASER Lampiran : 5

Bulan : Tahun :
Form 5 (ANC Terpadu)

Hb KEK Protein urin

NO. DESA Anemia Anemia KEK (LiLA <


Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+)
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87

1 Muara Komam 7 1 0 6 1 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 5 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 1 1 0 0
5 Muara Langon 0 0 0 5 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 1 1 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 4 1 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 1 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 7 1 0 23 2 0 0

Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan
NO. DESA Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Ibu Hamil mendapatkan
mendapatkan Mikroskopis/ diperiksa Hasil Dahak Obat**
Malaria (+)
kelambu Kina/ ACT Dahak TB(+)
RDT
97 98 99 100 101 102 103

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmur 0 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0
K4 Status TT Bumil
Abs % T1 % T2 % T3 % T4
11 12 13 14 15
13 13.0 2 2.0 1 1.0 0 0.0 0
5 12.1 5 12.1 6 14.6 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 5.4 0
7 12.5 3 5.4 2 3.6 0 0.0 0
1 5.9 0 0.0 0 0.0 3 17.6 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
1 11.5 0 0.0 2 23.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 24.7 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
1 23.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 3 19.6 0 0.0 0 0.0 0

28 9.2 13 4.3 11 3.6 5 48 0

Persalinan Ditolong Nakes (PN) IMD


PN DI NON
% FASYANKES FASYANKE
S
RS PKM PUSBAN POLINDES KLINIK 27 28
7.3 5 2 0 0 0 4 4.2 4
2.6 0 1 0 0 0 0 49 1
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
16.7 0 0 0 0 0 0 0.0 0
1.9 1 1 0 0 1 0 0.0 0
0.0 1 0 0 0 0 1 6.3 2
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
12.5 0 0 0 0 0 1 12.5 1
0.0 0 1 0 0 0 2 50.0 1
0.0 0 0 0 0 0 1 8.3 1
0.0 0 0 0 0 0 1 11.1 1
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0
0.0 0 0 0 0 0 0 0.0 0

40.9 7 5 0 0 1 10 141 11

KUNJUNGAN KN PERIODE INPUT DATA


% KN 2 % KN 3 % BULAN TAHUN

11 11
2 2

0 0
0 0
3 3
2 3
0 0
1 1
0 0
2 1
1 1
0 0
0 0

0 22 0 22 0 0 0

JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit


PKM Perawatan Jml PKM Jml Desa Jml PKM RS Pemerintah
Jml PKM
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
MAMPU Mampu PP-
JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU Jml RSIA
PONED KtP
Bersalin Hamil Fasilitatif
41 42 43 44 45 46 47 48 49
1 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0 0 0 0 0

Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak


Jml BDD Jml BDD
Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di Jml Bidan Di tinggal di punya Bidan Jml Dukun
(Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan PKM Desa (BDD) Desa Kit
61 62 63 64 65 66 67 68 69
0 0 0 5 5 0 0 0 4
0 0 0 1 0 1 1 1 3
0 0 0 1 0 1 1 1 0
0 0 0 1 0 1 1 1 0
0 0 0 3 0 3 3 1 5
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1

0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 2 0 2 2 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 2 0 2 2 1 3

0 0 0 20 5 15 15 12 22
Jumlah Kematian Neonatal
Umur Sebab Kematian

JML
JML BAYI
JML BAYI KAB/KOTA Total
LAHIR
LAHIR MATI MELAKSAN Kematian
HIDUP
AKAN AMP <1 Minggu >1 Minggu Neonatal BBLR Asfiksia Tetanus

78 79 80 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program
Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil Persalinan
Diperiksa GD >140 g/dl ditawarkan Hasil Tes HIV Mendapat Persalinan
dengan dites HIV Perabdomina
Tes HIV (+) ART Pervaginam
HIV(+) m (SC)

88 89 90 91 92 93 94 95 96

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa diperiksa IMS Hasil (+)
Tes IMS diperiksa Hasil Tes Hep
Ankylostoma diobati diobati diobati
Ankylostoma Hepatitis B B (+)
(+)
104 105 106 107 108 109 110 111 112

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
FE1 FE3
% T5 % T2+ % ABS % Abs %
16 17 18 19
0.0 0 0.0 0 0.0 6 6.0 6 6.0
0.0 0 0.0 0 0.0 4 9.7 5 12.1
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 1 5.4 1 5.4
0.0 0 0.0 0 0.0 4 7.2 6 10.8
0.0 0 0.0 0 0.0 1 5.9 2 11.7
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 1 7.9 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0 0 0 0 17 42 20 46

Komplikasi
Persalinan
Maternal VIT A
Ditolong %
% % Ditangani % NIFAS
Non Nakes
(PK)
29 30 31
1 1.0 0 0.0 12 12.5
2 5.1 0 0.0 3 7.7
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 3 5.7
0 0.0 0 0.0 2 12.5
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 12.5
0 0.0 0 0.0 0 0.0
2 16.7 1 50.0 2 16.7
0 0.0 0 0.0 1 11.1
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 5 23 1 50 24 79

Rumah Sakit
RS Swasta Jml RS Jml RS
Mampu MEMILIKI
Jml RSU Jml RSIA PONEK PPT/PKT

50 51 52 53
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

Dukun Beranak

Jml Dukun
Bermitra

70
1
0
1
1
2
1
1
1
1
1
1
0
1

12
ah Kematian Neonatal Kematian bayi
Sebab Kematian umur

Masalah
Infeksi Lain-Lain 29 hr - 1 th Penyebab
laktasi

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah
Jumlh kelas Jumlah ibu Jumlah bidan
Desa yang ibu hamil yg hamil yang suami/keluar yang
melaksanaka ga yang
mengikuti mengikuti melakukan
n kelas ibu mengikuti
kelas ibu kelas ibu kelas ibu
hamil kelas ibu
Hamil hamil hamil
hamil
113 114 115 116 117

1 0 15 0 1
1 0 7 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 10 0 1
1 0 6 0 1
0 0 0 0 0
1 0 9 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

5 0 47 0 5
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
NAKES % MSY % MATERNAL % NEONATAL %
20 21 22 23

2 2.0 0 0.0

2 4.9 0 0.0

0 0.0 0 0.0

1 5.4 0 0.0

2 3.6 0 0.0

1 5.9 0 0.0

0 0.0 0 0.0

2 23.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

10 45 0 0

Muara Komam, 2017

Pengelola Program

Siti Nurhasanah, Amd. Keb


-
KABUPATEN : PASER Lampiran : 1
Bulan : Jan-Juni Tahun :
Form 1 (ANC)

PUSKESMAS : Muara Komam


Jumlah Buku KIA K1
Bumil Bumil Resti
NO. DESA Penduduk Abs % Abs %
7 8 9 10

1 Muara Komam 4,339 100 20 6 6.01 47 46.9

2 Batu Butok 1,783 41 8 5 12.14 23 55.8

3 Uko 221 5 1 0 0.00 2 39.2

4 Selerong 797 18 4 1 5.43 7 38.0

5 Muara Langon 2,415 56 11 4 7.17 23 41.2

6 Sekuan makmu 740 17 3 1 5.85 5 29.3

7 Binangon 525 12 2 0 0.00 3 24.7

8 Muara Kuaro 376 9 2 4 46.05 10 115.1

9 Prayon 175 4 1 0 0.00 2 49.5

10 Muara Payang 549 13 3 1 7.89 6 47.3

11 Lusan 394 9 2 0 0.00 1 11.0

12 Long sayo 187 4 1 0 0.00 3 69.4

13 Swan Slutung 663 15 3 0 0.00 6 39.2

Total 13,171 304 61 0 0.00 138 45.4

acc

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Muara Komam

H. anang Jarkani, SKM


NIP. 19721015 199303 1 009

KABUPATEN : PASER Lampiran : 2

Bulan : Tahun :
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Na

BULIN BUFAS
NO. DESA BAYI BAYI RESTI PN % PN FASKES
NO. DESA

24 25

1 Muara Komam 96 96 91 14 49 51.0 31

2 Batu Butok 39 39 37 6 9 23.1 4

3 Uko 5 5 4 1 1 20.0 0

4 Selerong 18 18 17 3 8 44.4 5

5 Muara Langon 53 53 51 8 23 43.4 11

6 Sekuan makmu 16 16 16 2 9 56.3 1

7 Binangon 12 12 11 2 3 25.0 2

8 Muara Kuaro 8 8 8 1 3 37.5 2

9 Prayon 4 4 4 1 4 100.0 1

10 Muara Payang 12 12 12 2 2 16.7 1

11 Lusan 9 9 8 1 6 66.7 0

12 Long sayo 4 4 4 1 2 50.0 0

13 Swan Slutung 15 15 14 2 6 40.0 1

Total 291 291 277 44 125 43.0 59

Kunjungan Nifas (KF) KUNJUNGAN KN


NO. DESA KF1 KF2 KF3 KN 1
32 33

1 Muara Komam 11 11 7 11
2 Batu Butok 3 3 1 2

3 Uko 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 1 0
5 Muara Langon 3 4 3 3
6 Sekuan makmu 2 2 1 2
7 Binangon 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 1 0 1
9 Prayon 3 0 0 3
10 Muara Payang 2 2 1 2
11 Lusan 1 1 0 1
12 Long sayo 0 0 1 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0

Total 26 0 24 0 15 0 25

Propinsi : KALIMANTAN Lampiran : 3


KABUPATEN : PASER

Bulan : Tahun :

JUMLAH DESA JUML


Jml Rumah
Tunggu
NO. DESA Kelahiran
Jml Rumah Jml PKM
Jml Desa Tunggu
Jml Jml Memiliki
NO. DESA JMLH DESA Melaksanak Kelahiran Total PKM
Posyandu Poskesdes Dokter
an P4K
Umum
34 35 36 37 38.00 39 40

1 Muara Komam 1 9 0 0 0 1 1
2 Batu Butok 1 3 0 0 0 0 0
3 Uko 1 1 0 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 1 4 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmu 1 3 0 0 0 0 0
7 Binangon 1 1 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 2 0 0 0 0 0

9 Prayon 1 1 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 1 1 0 0 0 0 0
11 Lusan 1 1 0 0 0 0 0
12 Long sayo 1 1 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 1 1 0 0 0 0 0

Total 13 29 0 0 0 1 1

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU)

RSU Jml DU di
NO. DESA PKM Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU
Pemerintah PKM

54 55 56 57 58 59 60

1 Muara Komam 0 1 0 0 1 2 2
2 Batu Butok 0 0 1 0 1 0 0
3 Uko 0 0 1 0 1 0 0
4 Selerong 0 0 1 0 1 0 0

5 Muara Langon 0 0 1 0 1 0 0
6 Sekuan makmu 0 0 1 0 1 0 0
7 Binangon 0 0 1 0 1 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 1 0 1 0 0

9 Prayon 0 0 1 0 1 0 0
10 Muara Payang 0 0 1 0 1 0 0
11 Lusan 0 0 1 0 1 0 0
12 Long sayo 0 0 1 0 1 0 0
13 Swan Slutung 0 0 1 0 1 0 0

Total 0 1 12 0 13 2 2
KABUPATEN : PASER Lampiran : 4

Bulan : Tahun :
Form 4 (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH GGN
KEMATIAN SISTEM
NO. DESA IBU HIPERTENS PEREDARA GGN
PERDRH I DLM INFEKSI N DARAH METABOLI LAIN2
KEHAMILA (JANTUNG, K (DM, DLL)
N STROKE,
DLL)

71 72 73 74 75 76 77

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0

2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0

5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0

6 Sekuan makmu 0 0 0 0 0 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0

10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0

11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0

12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0

13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN : PASER Lampiran : 5

Bulan : Tahun :
Form 5 (ANC Terpadu)

Hb KEK Protein urin

NO. DESA Anemia Anemia KEK (LiLA <


Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+)
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm)

81 82 83 84 85 86 87

1 Muara Komam 66 1 0 6 1 0 0
2 Batu Butok 3 0 0 5 0 0 0

3 Uko 2 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 2 0 0 1 1 0 0
5 Muara Langon 6 0 0 5 0 0 0
6 Sekuan makmu 2 0 0 1 1 0 0

7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 4 1 0 0
9 Prayon 1 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 1 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 3 0 0 0 0 0 0

Total 85 1 0 23 2 0 0

Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan

NO. DESA Ibu Hamil


Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Ibu Hamil
mendapatkan Mikroskopis/ mendapatkan diperiksa Hasil Dahak Obat**
Malaria (+)
kelambu Kina/ ACT Dahak TB(+)
RDT

97 98 99 100 101 102 103

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0

3 Uko 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara Langon 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan makmu 0 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan Slutung 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0
K4 Status TT Bumil
Abs % T1 % T2 % T3 % T4
11 12 13 14 15
50 49.9 2 2.0 1 1.0 0 0.0 0
16 38.8 5 12.1 6 14.6 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
3 16.3 0 0.0 0 0.0 1 5.4 0
20 35.9 3 5.4 2 3.6 0 0.0 0
7 41.0 0 0.0 0 0.0 3 17.6 0
2 16.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
3 34.5 0 0.0 2 23.0 0 0.0 0
4 98.9 0 0.0 0 0.0 1 24.7 0
3 23.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
2 22.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
2 46.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
7 45.7 3 19.6 0 0.0 0 0.0 0

119 39.1 13 4.3 11 3.6 5 48 0


acc

Persalinan Ditolong Nakes (PN) IMD


PN DI NON
% FASYANKES FASYANKE
S
RS PKM PUSBAN POLINDES KLINIK 27 28
32.3 5 2 0 0 0 18 18.8 4
10.3 0 1 0 0 0 5 12.8 1
0.0 0 0 0 0 0 1 20.0 0
27.8 0 0 0 0 0 6 33.3 0
20.8 1 1 0 0 1 10 18.9 0
6.3 1 0 0 0 0 7 43.8 2
16.7 0 0 0 0 0 1 8.3 0
25.0 0 0 0 0 0 1 12.5 1
25.0 0 1 0 0 0 3 75.0 1
8.3 0 0 0 0 0 1 8.3 1
0.0 0 0 0 0 0 6 66.7 1
0.0 0 0 0 0 0 2 50.0 0
6.7 0 0 0 0 0 4 26.7 0

20.3 7 5 0 0 1 65 22.3 11

KUNJUNGAN KN PERIODE INPUT DATA


% KN 2 % KN 3 % BULAN TAHUN

11 11
2 2

0 0
0 0
3 3
2 3
0 0
1 1
0 0
2 1
1 1
0 0
0 0

0 22 0 22 0 0 0

JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit


PKM Perawatan Jml PKM Jml Desa Jml PKM RS Pemerintah
Jml PKM
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
MAMPU Mampu PP-
JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU Jml RSIA
PONED KtP
Bersalin Hamil Fasilitatif
41 42 43 44 45 46 47 48 49
1 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0 0 0 0 0

Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak


Jml BDD Jml BDD
Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di Jml Bidan Di tinggal di punya Bidan Jml Dukun
(Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan PKM Desa (BDD) Desa Kit
61 62 63 64 65 66 67 68 69
0 0 0 5 5 0 0 0 4
0 0 0 1 0 1 1 1 3
0 0 0 1 0 1 1 1 0
0 0 0 1 0 1 1 1 0
0 0 0 3 0 3 3 1 5
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1

0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 2 0 2 2 1 1
0 0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 2 0 2 2 1 3

0 0 0 20 5 15 15 12 22
Jumlah Kematian Neonatal
Umur Sebab Kematian

JML
JML BAYI
JML BAYI KAB/KOTA Total
LAHIR
LAHIR MATI MELAKSAN Kematian
HIDUP
AKAN AMP <1 Minggu >1 Minggu Neonatal BBLR Asfiksia Tetanus

78 79 80 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program
Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil Persalinan
Diperiksa GD >140 g/dl ditawarkan Hasil Tes HIV Mendapat Persalinan
dengan dites HIV Perabdomina
Tes HIV (+) ART Pervaginam
HIV(+) m (SC)

88 89 90 91 92 93 94 95 96

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Integrasi Program
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan

Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa diperiksa IMS Hasil (+)
Tes IMS diperiksa Hasil Tes Hep
Ankylostoma diobati diobati diobati
Ankylostoma Hepatitis B B (+)
(+)

104 105 106 107 108 109 110 111 112

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
FE1 FE3
% T5 % T2+ % ABS % Abs %
16 17 18 19
0.0 0 0.0 0 0.0 6 6.0 6 6.0
0.0 0 0.0 0 0.0 4 9.7 5 12.1
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 1 5.4 1 5.4
0.0 0 0.0 0 0.0 4 7.2 6 10.8
0.0 0 0.0 0 0.0 1 5.9 2 11.7
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 1 7.9 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0 0 0 0 17 42 20 46

Komplikasi
Persalinan
Maternal VIT A
Ditolong %
% % Ditangani % NIFAS
Non Nakes
(PK)
29 30 31
1 1.0 0 0.0 12 12.5
2 5.1 0 0.0 3 7.7
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 3 5.7
0 0.0 0 0.0 2 12.5
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 12.5
0 0.0 0 0.0 0 0.0
2 16.7 1 50.0 2 16.7
0 0.0 0 0.0 1 11.1
0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 5 23 1 50 24 79

Rumah Sakit
RS Swasta Jml RS Jml RS
Mampu MEMILIKI
Jml RSU Jml RSIA PONEK PPT/PKT

50 51 52 53
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

Dukun Beranak

Jml Dukun
Bermitra

70
1
0
1
1
2
1
1
1
1
1
1
0
1

12
ah Kematian Neonatal Kematian bayi
Sebab Kematian umur

Masalah
Infeksi Lain-Lain 29 hr - 1 th Penyebab
laktasi

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah
Jumlh kelas Jumlah ibu suami/keluar Jumlah bidan
Desa yang ibu hamil yg hamil yang yang
melaksanaka ga yang
mengikuti mengikuti melakukan
n kelas ibu mengikuti
kelas ibu kelas ibu kelas ibu
hamil kelas ibu
Hamil hamil hamil
hamil

113 114 115 116 117

1 0 15 0 1
1 0 7 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 10 0 1
1 0 6 0 1
0 0 0 0 0
1 0 9 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

5 0 47 0 5
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
NAKES % MSY % MATERNAL % NEONATAL %
20 21 22 23

2 2.0 0 0.0

2 4.9 0 0.0

0 0.0 0 0.0

1 5.4 0 0.0

2 3.6 0 0.0

1 5.9 0 0.0

0 0.0 0 0.0

2 23.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0

10 45 0 0

Muara Komam, 2017

Pengelola Program

Siti Nurhasanah, Amd. Keb


-