Anda di halaman 1dari 1

PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL KE XLIX TAHUN 2013

KOTA MOJOKERTO
Jl. Raya Ijen No.67 , Wates – Mojokerto. Telp. 0321-328737 fax 0321-334021
Mojokerto, 26 Oktober 2013
Kepada

Nomor : 13/HKN-49/X/2013 Yth. .........................................


Sifat : Penting .........................................
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin / Dispensasi DI - MOJOKERTO
Wasit Bola Volly dalam rangka HKN-49 tahun 2013

Menindak lanjuti hasil rapat panitia HKN-49 tahun 2013 di Rumah Sakit Emma
Kota Mojokerto pada tanggal 17 Oktober 2013, maka sehubungan dengan hal tersebut
diatas kami Mengajak Serta ,

Nama : .................................................................

Untuk berpartisipasi menjadi wasit pertandingan Bola Volly dalam rangka peringatan Hari
Kesehatan Nasional Ke – 49 tahun 2013 di Kota Mojokerto. Adapun pelaksanaan
pertandingan tersebut akan dilaksanakan pada :

Hari : .....................................
Jam : .....................................
Tanggal : .....................................
Tempat : STIKES PPNI Jabon , Mojokerto

Demikian atas dukungan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
KETUA PANITIA HKN-49 2013
KOTA MOJOKERTO

Dr. Jahja Akila Laturrete, M.Psi