Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

PEMERIKSAAN PAP SMEAR “DETEKSI DINI KANKER SERVIKS” TAHUN 2015


DALAM RANGKA MILAD KE-58 ADIA/IAIN/UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
(Selasa, 21 April 2015)

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………………………….


Umur : ……………………. tahun
Pekerjaan : Dosen/Karyawati/Ibu Rumah Tangga/lainya *……………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….
No. Hp/Telp : …………………………………………………………………………………………………………………….
Status Menikah : Menikah/Belum Menikah*
Jumlah Kelahiran : ……………………. Kali
Status KB : Ya (jenis………………………………….)/Tidak*
Status Menstruasi : Aktif/Menopause*
Status Pap Smear : Pernah, (Pap Smear sebelumnya tangga ………………………………/ Belum Pernah*
Riwayat Diabetes : Ada/Tidak Ada*
Tekanan Darah : ……………………….mm/Hg (diisi petugas)
Berat Badan : ……………………….kg (diisi petugas)
Adakah riwayat orangtua yang mengalami penyakit kanker serviks? Ada/Tidak Ada* (tahun……………….)

Ket: *(lingkari pilihan)

Ciputat,…………………………… 2015
Dokter Pemeriksa, Pasien,

………………………………………………… ………………………………………………..
(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

Informasi dan Pendaftaran dapat menghubungi:


PSGA UIN Syarif Hidayatullah Jakarta (Ibu Rosyidah 0813-35336340)
RS Syarif Hidayatullah (Fais Hasnah (0812-88536311)

NB.: -Peserta Pap Smear terbatas maksimal 99 orang


-Formulir harap dikembalikan ke PSGA (Gd. Rektorat lt.1) paling lambat tanggal 17 April 2015
PEMERIKSAAN PAP SMEAR “DETEKSI DINI KANKER SERVIKS” TAHUN 2015
DALAM RANGKA MILAD KE-58 ADIA/IAIN/UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
(Selasa, 21 April 2015)

Pemeriksaan Pap Smear DAPAT DILAKUKAN jika pasien dalam kondisi berikut ini:

1. Tidak sedang dalam masa menstruasi


(sebaiknya Pap Smear dilakukan pada 2 minggu setelah hari pertama menstruasi)
2. Dalam waktu 24 jam sebelum pemeriksaan:
a. Tidak melakukan hubungan seksual
b. Tidak melakukan pencucian atau pembilasan vagina menggunakan bahan-bahan antiseptik
pada vagina
3. Tidak diperkenankan bagi penderita pasca bersalin, pasca-operasi rahim, pasca-radiasi
(Kecuali 6-8 minggu kemudian)
4. Tidak diperkenankan bagi pasien yang sedang mendapatkan pengobatan local seperti vagina
supostoria/ovula.
(kecuali sudah dihentikan 1 minggu sebelum pap smear)