Anda di halaman 1dari 8

Muara Aman, April 2015

Yth, Ka Tatausaha
Puskesmas Muara Aman

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sukirman, Amd.Kep

NIP : 196804121989121002

Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Aman

Instansi induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Dengan ini mengajukan permohonan Izin keperluan penting selama 4 ( empat) hari,

terhitung mulai dari tanggal 06 April 2015 sampai dengan 09 April 2015.

Demikian surat Izin ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

Sukirman, Amd.Kep
NIP. 196804121989121002

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kab.Lebong
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MUARA AMAN
Jln. Lapangan Hatta No. 01 Telp. (0738) 21011 Muara Aman - 39164

SURAT PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA


Nomor : / / PKM / 2012

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.Lovita Dwi Putri
NIP : 19832124 201001 2 008
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Selama Menjalankan Cuti Bersalin, terhitung mulai dari tanggal 01 September 2012
sampai dengan 01 Desember 2012, maka untuk sementara tugas saya serahkan
kepada :
Nama : dr.Esther Meylina Sipahutar
NIP : 19850514 201101 2 009
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Status Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Demikian surat tugas sementara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menerima Muara Aman, Agustus 2012


Yang menyerahkan

dr.Esther Meylina Sipahutar dr.Lovita Dwi Putri


NIP. 19850514 201101 2 009 NIP. 19832124 201001 2 008

Mengetahui / menyetujui :
Kepala Puskesmas Muara Aman
Dahranudin,SKM
Nip : 19670414 198903 1 006

Surat Edaran Kepala BAKN


Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25-02-1977

Muara Aman, Agustus 2012


Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Lebong
Di -
Tubei
PERMOHONAN CUTI BERSALIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr.Lovita Dwi Putri
NIP : 19832124 201001 2 008
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai dari tanggal 01
September 2012 sampai dengan 01 Desember 2012. Selama menjalankan cuti
alamat saya di desa Muara Ketayu Kecamatan Amen Kabupaten Lebong

Demikian surat permohonan cuti ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya

dr.Lovita Dwi Putri


NIP : 19832124 201001 2 008
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan / Pertimbangan Atasan Langsung :
* Disetujui / Tidak Disetujui
* Atasan
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
Mengetahui
DINAS KESEHATANPimpinan Puskesmas Muara Aman
PUSKESMAS MUARA AMAN
Jl. Lapangan Hatta Kec. Lebong Utara – 39164

Cuti yang telah diambil dalam tahun Dahranudin,SKM


yang bersangkutan
Nomor : / A.I: / PKM / III /2013 Muara Aman,0
NIP. 19670414 9 Maret
198903 2013
1 006
Sifat 1. Cuti Tahunan
: Penting
2. Cuti
Perihal Besar
: Permohonan Kepada
Cuti Tahunan Keputusan Pejabat Yth.Berwenang Memberikan
Yang
3. Cuti Sakit Cuti : Kepala Dinas Kesehatan
4. Cuti Bersalin Di – Kepegawaian Daerah
Kepala Badan
5. Cuti Karena Alasan Penting Muara Ketayu
Kabupaten Lebong
6. Keterangan Lain – Lain

H. Muhammad Ali, SH
Pembina TK I NIP. 19560801 197508 1 001

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Septi Hendriani, Am. Keb
NIP : 198609232009032003
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai dari tanggal,
13 Maret 2013 sampai dengan 27 Maret 2013. Selama menjalankan cuti alamat
saya di Desa Sidorejo, Curup. Kabupaten Rejang Lebong

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Muara Aman Hormat saya

Septi Hendriani, Am. Keb


Dahranudin, SKM
NIP. 196704141989031006 NIP. 198609232009032003

Tembusan :
1. Arsip……………..
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MUARA AMAN
Jln. Lapangan Hatta No. 01 Telp. (0738) 21011 Muara Aman - 39164

SURAT PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA


Nomor : /A.I/ PKM / III / 2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Septi Hendriani, Am. Keb
NIP : 198609232009032003
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi Induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Berhubungan saya akan menjalankan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal,13 Maret
2013 sampai dengan 27 Maret 2013, maka untuk sementara tugas saya serahkan kepada :
Nama : Ike Andriani, Amd. Keb
NIP : 198305082008012007
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Status Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Demikian surat tugas sementara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana semestinya.

Muara Aman, 09 Maret 2013


Yang menerima tugas Yang Menyerahkan Tugas

Septi Hendriani, Am. Keb


Ike Andriani, Amd. Keb
NIP. 198609232009032003
NIP. 198305082008012007

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Muara Aman

Dahranudin, SKM
NIP. 196704141989031006
Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25-02-1977
Muara Aman, 09 Maret 2013
Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Lebong
Di -
MUARA AMAN
PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Septi Hendriani, Am. Keb


NIP : 198609232009032003
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi Induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung mulai tanggal, tanggal,13 Maret
2013 sampai dengan 27 Maret 2013. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Sidorejo,
Curup. Kabupaten Rejang Lebong
Demikianlah surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangankan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

Septi Hendriani, Am. Keb


NIP. 198609232009032003

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan / Pertimbangan Atasan Langsung :


* Disetujui / Tidak Disetujui
* Atasan
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Muara Aman

Cuti yang telah diambil dalam tahun Dahranudin, SKM


yang bersangkutan : NIP. 198305082008012007
1. Cuti Tahunan Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberikan
2. Cuti Besar Cuti :
3. Cuti Sakit Kepala Badan Kepegawaian Daerah
4. Cuti Bersalin Kabupaten Lebong
5. Cuti Karena Alasan Penting Sekretaris
6. Keterangan Lain – Lain

H. Muhammad Ali, SH
Pembina TK I NIP. 19560801 197508 1 001
SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : R. Maknun B.Abu Darda
Alamat : Kelurahan Kampung Jawa
Pekerjaan : Pensiunan PNS

Memberikan kuasa kepada nama dibawah ini:


Nama : Hendri
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kelurahan Pasar Muara Aman

Untuk pengambilan uang tabungan di BRI Unit Muara Aman


No Rekening : 5623-01-000451-53-3
Sebanyak : Rp. 500,000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah )
Apabila terjadi sesuatu hal, maka pemberi kuasa tidak akan menuntut Pihak BRI Unit Muara
Aman
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Saksi:
1. Dahranudin SKM ( )
2. Pudjo Pramono ( )

Muara Aman, 09 Agustus 2012

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa

Hendri
R.Maknun B.Abu Darda

Mengetahui
Lurah Kampung Jawa

Hendra Eka Saputra, SSTP


NIP. NIP. 19871011 200602 1 001