Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA AMAN
Jl. Lapangan Hatta Kec. Lebong Utara – 39164

Nomor : / A7 / PKM /2014 Muara Aman, Oktober 2014


Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Muara Ketayu

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Nova Marlina, AMG
NIP : 19880327 201101 2 008
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai dari tanggal 15
Oktober 2014 sampai dengan 15 Januari 2015. Selama menjalankan cuti alamat
saya di Desa Lokasari Kecamatan Lebong Utara Kabupaten Lebong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Hormat saya
Pimpinan Puskesmas Muara Aman

Dahranudin, SKM
Nova Marlina, AMG
Nip.19670414 198903 1 006
NIP. 19880327 201101 2 008

Tembusan :
1. Arsip……………..
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MUARA AMAN
Jln. Lapangan Hatta No. 01 Telp. (0738) 21011 Muara Aman - 39164

SURAT PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA


Nomor : / A7 / PKM / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Nova Marlina, AMG
NIP : 19880327 201101 2 008
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi Induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Berhubungan saya akan menjalankan Cuti Bersalin terhitung mulai tanggal, 15 Oktober
2014 sampai dengan 15 Januari 2015, maka untuk sementara tugas saya serahkan kepada :
Nama : Desi Mardiana, AMG
NIP : 19861127 200903 2 002
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Status Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Demikian surat tugas sementara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana semestinya.

Muara Aman, Oktober 2014


Yang menerima tugas Yang Menyerahkan Tugas

Nova Marlina, AMG


Desi Mardiana, AMG
NIP. 19880327 201101 2 008
NIP. 19861127 200903 2 002

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Muara Aman

Dahranudin,SKM
NIP. 19670414 198903 1 006
Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25-02-1977

Muara Aman, Oktober 2014


Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Lebong
Di -
MUARA AMAN
PERMOHONAN CUTI BERSALIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nova Marlina, AMG


NIP : 19880327 201101 2 008
Pangkat / Gol Ruang : Pengatur TK.I / IId
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Status Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin, terhitung mulai tanggal 15 Oktober
2014 sampai dengan 15 Januari 2015. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa
Lokasari Kecamatan Lebong Utara Kabupaten Lebong.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangankan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Nova Marlina, AMG


NIP. 19880327 201101 2 008

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan / Pertimbangan Atasan Langsung :


* Disetujui / Tidak Disetujui
* Atasan
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Muara Aman

Cuti yang telah diambil dalam tahun Dahranudin,SKM


yang bersangkutan : NIP. 19670414 198903 1 006
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberikan
3. Cuti Sakit Cuti :
4. Cuti Bersalin Kepala Dinas Kesehatan
5. Cuti Karena Alasan Penting Kabupaten Lebong
6. Keterangan Lain – Lain

Hj. Rita Eliza, SKM. MM


NIP. 19550105 198203 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA AMAN
Jl. Lapangan Hatta Kec. Lebong Utara – 39164

Nomor : / A7 /PKM/2014 Muara Aman, Oktober 2014


Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Muara Ketayu

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Popin Wijaya, SKM
NIP : 19820525 200604 1 010
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai dari tanggal,
17 Desember 2011 sampai dengan 31 Desember 2011. Selama menjalankan cuti
alamat saya di Desa Pagar Agung Kecamatan Lebong Tengah Kabupaten Lebong

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Hormat saya
Pimpinan Puskesmas Muara Aman

dr. Zairin Rambe POPIN WIJAYA,SKM


NIP. 19740810 2006041 1 004
NIP. 19820525 200604 1 010

Tembusan :
1. Arsip……………..

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MUARA AMAN
Jln. Lapangan Hatta No. 01 Telp. (0738) 21011 Muara Aman - 39164
SURAT PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA
Nomor : / / PKM / 2011

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Popin Wijaya, SKM
NIP : 19820525 200604 1 010
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi Induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Berhubungan saya akan menjalankan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal, 17


Desember s.d 31 Desember 2011, maka untuk sementara tugas saya serahkan kepada :
Nama : Hazara, SKM
NIP : 19771014 200701 1 014
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Status Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong

Demikian surat tugas sementara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana semestinya.

Muara Aman, 01 Nopember 2011


Yang menerima tugas Yang Menyerahkan Tugas

POPIN WIJAYA,SKM
Hazara, SKM
NIP. 19820525 200604 1 010
NIP. 19771014 200701 2 014

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Muara Aman

dr. Zairin Rambe


NIP. 19740810 2006041 1 004
Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25-02-1977
Muara Aman, 01 Nopember 2011
Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Lebong
Di -
MUARA AMAN
PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Popin Wijaya, SKM


NIP : 19820525 200604 1 010
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Aman
Instansi Induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung mulai tanggal, 17 Deseber s.d 31
Desember 2011. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Pagar Agung Kecamatan Lebong
Tengah Kabupaten Lebong
Demikianlah surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangankan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

POPIN WIJAYA,SKM
NIP. 19820525 200604 1 010

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan / Pertimbangan Atasan Langsung :


* Disetujui / Tidak Disetujui
* Atasan
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Muara Aman

Cuti yang telah diambil dalam tahun dr. Zairin Rambe


yang bersangkutan : NIP. 19740810 2006041 1 004
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberikan
3. Cuti Sakit Cuti :
4. Cuti Bersalin Kepala Badan Kepegawaian Daerah
5. Cuti Karena Alasan Penting Kabupaten Lebong
6. Keterangan Lain – Lain Sekretaris

H. Muhammad Ali, SH
Pembina TK I NIP. 19560801 197508 1 001