PEDOMAN

PROSEDUR HAND HYGIENE

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

TAHUN 2014
 Jl. Jend. A. Yani No.52 Telp. (0725) 49200, Fax. (0725) 41928
Kota Metro, Kode Pos 34111

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

Nomor : /SK-Dir/RSB-A/XII/2014
TENTANG
PEDOMAN HAND HYGIENE

DI RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

DIREKTUR RSB ASIH,

Menimbang : a bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan di Rumah

. Sakit Bersalin (RSB) Asih perlu didukung dengan pelayanan
medis yang bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien.

b bahwa dalam pedoman keselamatan pasien di RS Bersalin

. Asih ada 6 (enam) sasaran keselamatan pasien, sasaran
keselamatan pasien V adalah pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan yaitu hand hygiene.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, dan b diatas perlu menetapkan Keputusan
Direktur RS Bersalin Asih tentang Pedoman hand hygiene di
Rumah Sakit Bersalin Asih.

Mengingat : 1 Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2 Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3 Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
4 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
5 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/III/
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 417/
Menkes/Per/II/2011 Tentang Komisi Akreditasi RS;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Pemberlakuan Pedoman Hand Hygiene Di Rumah Sakit Bersalin
Asih.

KEDUA : Pedoman Hand Hygiene di Rumah Sakit Bersalin Asih

sebagaimana ketetapan kesatu sebagaimana terlampir pada
lampiran keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Metro
Pada Tanggal : Desember 2014
DIREKTUR RS BERSALIN ASIH

Dr. RIRIN FEBRINA

NKP.13122011001
 Lampiran : Keputusan Direktur RSB Asih
Nomor : /SKDir/RSBA/XII/2014
Tanggal : Desember 2014

PEDOMAN PROSEDUR HAND HYGIENE

DI RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit infeksi masih merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia,
termasuk Indonesia. Ditinjau dari asal atau didapatnya infeksi dapat berasal dari
komunitas (Community acquired infection) atau berasal dari lingkungan rumah sakit
(Hospital acquired infection) yang sebelumnya dikenal dengan istilah infeksi
nosokomial. Dengan berkembangnya sistem pelayanan kesehatan khususnya dalam
bidang perawatan pasien, sekarang perawatan tidak hanya di rumah sakit saja,
melainkan juga di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, bahkan perawatan di rumah
(home care). Tindakan medis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
dimaksudkan untuk tujuan perawatan atau penyembuhan pasien, bila dilakukan tidak
sesuai prosedur berpotensi untuk menularkan penyakit infeksi, baik bagi pasien
(yang lain) atau bahkan pada petugas kesehatan itu sendiri. Karena seringkali tidak
bisa secara pasti ditentukan asal infeksi, maka sekarang istilah infeksi nosokomial
(Hospital acquired infection) diganti dengan istilah baru yaitu “Healthcare-associated
infections” dengan pengertian yang lebih luas tidak hanya di rumah sakit tetapi juga
di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Juga tidak terbatas infeksi pada pasien
saja, tetapi juga infeksi pada petugas kesehatan yang didapat pada saat melakukan
tindakan perawatan pasien.
Health Care Associates Infections (HCAI) adalah masalah besar dalam
patient safety, dimana pengawasan dan kegiatan pencegahan harus menjadi
prioritas utama untuk dilakukan, sehingga institusi kesehatan lebih berkomitmen
untuk membuat institusinya menjadi lebih aman. HCAI mempunyai banyak implikasi,
diantaranya adalah memanjangnya waktu rawat, disabilitas jangka panjang,
meningkatnya resistensi mikroorganisme terhadap antimikroba, tambahan beban
 biaya institusional yang besar, biaya perawatan yang tinggi untuk pasien dan
keluarga, dan yang paling parah adalah kematian yang tidak diharapkan. Walaupun
resiko HCAI ada pada setiap fasilitas kesehatan di seluruh dunia, beban global yang
harus ditanggung oleh fasilitas kesehatan sampai saat ini belum diketahui dengan
pasti mengingat sulitnya mengumpulkan data diagnostik yang reliabel.
Ketidakadekuatan upaya terhadap resiko HCAI ini disebabkan karena banyak
faktor, diantaranya jumlah staf yang tidak proporsional, kebersihan dan sanitasi yang
buruk, tidak ada atau kurangnya sarana, struktur yang tidak memadai, dan
kurangnya dukungan finansial. Di luar fasilitas kesehatan, kondisi-kondisi sosial
seperti kurangnya jumlah sumberdaya kesehatan dan malnutrisi juga meningkatkan
resiko terjadinya infeksi akibat HCAI. Salah satu upaya yang paling efektif dalam
mencegah HCAI adalah dengan cara mencuci tangan. Hal ini disebabkan karena
tangan adalah dalah satu organ tubuh yang paling tercemar dengan mikroorganisme
patogen.
Oleh karena latar belakang tersebut diatas, Rumah Sakit Bersalin Asih
bermaksud menyusun pedoman hand hygiene sebagai media pemandu seluruh
karyawan Rumah Sakit Bersalin Asih dalam melaksanakan prinsip hand hygiene.
Diharapkan ke depan, dengan meningkatnya budaya hand hygiene Rumah Sakit
Bersalin Asih dapat meningkatkan patient safety lewat upaya penurunan infeksi
sekaligus menjaga mutu pelayanan dalam level terbaiknya.

B. TUJUAN
1. Meningkatkan budaya hand hygiene seluruh karyawan di Rumah Sakit
Bersalin Asih
2. Menurunkan resiko infeksi pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit Bersalin
Asih
3. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bersalin Asih
4. Meningkatkan pengetahuan seluruh staf tentang pentingnya hand hygiene

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup hand hygiene di Rumah Sakit Bersalin Asih adalah setiap orang
atau petugas yang disebut dibawah ini untuk selalu mematuhi prosedur hand
hygiene yaitu :
1. Setiap orang yang kontak langsung dengan pasien seperti: dokter, perawat dan
petugas kesehatan lainnya seperti laboratorium.
 2. Setiap orang yang kontak dengan pasien, meskipun tidak langsung seperti : ahli
gizi, farmasi dan petugas teknik.
3. Setiap personil yang berkontribusi dengan prosedur yang dilakukan terhadap
pasien.
4. Setiap orang yang bekerja di lingkungan rumah sakit

D. BATASAN OPERASIONAL
Hand Hygiene adalah tindakan membersihkan tangan dengan tepat dan benar
yang dapat dilakukan dengan melakukan handsrub dengan cairan handsrub berbasis
alkohol, bila tangan tidak tampak kotor dan mencuci tangan dengan sabun dan air,
bila tangan tampak atau terasa kotor, terkontaminasi dengan darah maupun cairan
tubuh, dan bila berpotensi membentuk spora kuman.

E. LANDASAN HUKUM
1 Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2 Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3 Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
5 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/III/ 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 417/
Menkes/Per/II/2011 Tentang Komisi Akreditasi RS;
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Untuk menunjang pelaksanaan prosedur hand hygeine Rumah Sakit
Bersalin Asih, maka pada buku Pedoman prosedur hand hygeine ini dibentuk
panitia untuk menerapkan pelaksanaan prosedur mencuci tangan kepada
seluruh karyawan yang koordinasinya langsung di bawah Direktur atau yang
didelegasikan oleh direktur . Beranggotakan unsur – usur dari karyawan
Rumah Sakit Bersalin Asih yang telah mengikuti pelatiahan pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
Pelaksanaan prosedur hand hygeine Rumah Sakit Bersalin Asih sangat
tergantung dari rasa tanggung jawab manajemen dan petugas, terhadap
tugas dan kewajiban masing-masing serta kerja sama dalam pelaksanaan
prosedur hand hygeine Rumah Sakit Bersalin Asih. Tanggung jawab ini harus
ditanamkan melalui adanya aturan yang jelas. Pola pembagian tanggung
jawab, penyuluhan kepada semua karyawan, bimbingan dan latihan serta
penegakkan disiplin. Selanjutnya memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan
program prosedur hand hygeine Rumah Sakit Bersalin Asih, untuk menilai
sejauh mana program yang dilaksanakan telah berhasil. Kalau masih terdapat
kekurangan, maka perlu diidentifikasi penyimpangannya serta dicari
pemecahannya.

B. Distribusi Tenaga
Sumber Daya Manusia Rumah Sakit bersalin Asih yang tergabung dalam
panitia untuk menerapkan pelaksanaan prosedur mencuci tangan terdiri dari
perwakilan semua unit yang ada di Rumah Sakit bersalin Asih, baik yang
terkait medis maupun non medis, baik pegawai yang masuk dalam shift rotasi
kerja maupun non sift rotasi kerja.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

Untuk menunjang pelaksanaan prosedur mencuci tangan Rumah Sakit bersalin

Asih, maka diperlukan sarana dan prasarana yang dapat mennjang aktifitas
pencapaian tujuan program. Adapun beberapa sarana dan prasarana serta
standarnya dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Tersedia wastafel disetiap ruangan dengan kran harus dapat dibuka dengan
siku.
2. Wastafel harus dilengkapi dengan dispenser sabun atau disinfektan
3. Wastafel, keran air dan dispenser harus dipasang pada ketinggian yang
sesuai (dari lantai dan dinding).
4. Terdapat tempat sampah injak tertutup yang dilapisi kantung sampah medis
5. Tidak boleh ada saluran pembuangan air yang terbuka.
6. Pasokan air panas harus cukup.
7. Harus ada handuk (kain bersih) atau tisu sekali pakai untuk mengeringkan
tangan, diletakkan di sebelah westafel.
 BAB IV
TATALAKSANA

A. Planning
1. Penyusunan Pedoman mencuci tangan pada rumah sakit bersalin Asih
Koordinasi dengan:
a. Direktur
b. Komite Medik
c. Unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (unit PPI)
d. Kasie Pelayanan Medis dan Keperawatan
e. Para Kepala Unit/Instalasi
2. Penyusunan berbagai Kebijakan dan Prosedur
3. Pengorganisasian kegiatan dan aktivitas.

B. Action
1. Pelaksanaan prosedur mencuci tangan di seluruh unit/instalasi di RSB Asih.
Rumah Sakit Bersalin Asih melaksanakan 5 moment hand hygiene yang
merupakan petunjuk waktu kapan petugas harus melakukan hand hygienhe
yaitu:
No Waktu Tujuan
1 Sebelum kontak dengan pasien Membersihkan tangan sebelum menyentuh
pasien untuk melindungi pasien dari
bakteri patogen yang ada pada tangan
petugas
2 Sebelum melakukan tindakan Mem bersihkan tangan segera sebelum
aseptik melakukan tindakan aseptik untuk
melindungi pasien dari bakteri patogen,
termasuk yang berasal permukaan
tubuh pasien sendiri, memasuki bagian
dalam tubuh.
3 Setelah kontak dengan cairan membersihkan tangan setelah kontak atau
tubuh pasien resiko kontak dengan cairan tubuh pasien
(dan setelah melepas sarung tangan)
untuk melindungi petugas kesehatan
 dan area sekelilingnya bebas dari
bakteri patogen yang berasal dari
pasien
4 Setelah kontak dengan pasien Membersihkan tangan setelah menyentuh
pasien, sesaat setelah meninggalkan
pasien untuk melindungi petugas
kesehatan dan area sekelilingnya
bebas dari bakteri patogen yang
berasal dari pasien
5 Setelah kontak dengan area Membersihkan tangan setelah
sekitar pasien menyentuh objek atau furniture yang
ada di sekitar pasien saat meninggalkan
pasien, walaupun tidak menyentuh pasien
untuk melindungi petugas kesehatan
dan area sekelilingnya bebas dari
bakteri patogen yang berasal dari
pasien

Prosedur Hand Hygiene

Membersihkan tangan merupakan pilar dan indikator mutu dalam mencegah dan
mengendalikan infeksi, sehingga wajib dilakukan oleh setiap petugas Rumah Sakit
Bersalin Asih. Membersihkan tangan dapat dilakukan dengan mencuci tangan
dengan air mengalir (Hand Wash) atau menggunakan antiseptik berbasis alkohol
(Handrub).
1. Hand Wash
Hand Hygiene dengan air mengalir mencuci tangan dengan air mengalir dan
sabun merupakan teknik hand hygiene yang paling ideal. Dengan mencuci tangan,
kotoran tak terlihat dan bakteri patogen yang terdapat pada area tangan dapat
dikurangi secara maksimal. Hand hygiene dengan mencuci tangan disarankan untuk
dilakukan sesering mungkin, bila kondisi dan sumber daya memungkinkan.
Pelaksanaan hand hygiene dengan mencuci tangan efektif membutuhkan waktu
sekitar 40-60 detik dengan langkah sebagai berikut :
a. Basahi tangan dengan air mengalir
b. Tuangkan sabun kurang lebih 5 cc untuk menyabuni seluruh permukaan
tangan.
 c. Mulai teknik 6 langkah
1) Gosok tangan dengan posisi telapak pada telapak.
2) Gosok telapak tangan kanan diatas punggung tangan kiri dengan jari-jari
saling menjalin dan sebaliknya.
3) Gosok kedua telapak tangan dan jari – jari saling menjalin.
4) Gosok punggung jari – jari pada telapak yang berlawanan dengan jari –
jari saling mengunci.
5) Gosok memutar ibu jari kiri dengan tangan kanan mengunci pada ibu jari
tangan kiri dan sebaliknya.
6) Gosok kuku jari-jari kiri memutar pada telapak tangan kanan dan
sebaliknya
d. Bilas tangan dengan air mengalir.
e. Keringkan tangan sekering mungkin dengan tissu.
f. Gunakan tissue untuk mematikan kran

2. Hand Rub
Pada pelaksanaan hand hygiene, mencuci tangan terkadang tidak dapat
dilakukan karena kondisi atau karena keterbatasan sumber daya. Banyaknya pasien
yang kontak dengan petugas dalam satu waktu, atau sulitnya mendapatkan sumber
air bersih yang memadai menjadi kendala dalam melaksanakan hand hygiene
dengan mencuci tangan. Dengan alasan ini, WHO menyarankan alternatif lain dalam
melakukan hand hygiene, yaitu dengan handrub berbasis alkohol dan rumah sakit
bersalin Asih juga melaksanakan hal tersebut.
Teknik mencuci tangan menggunakan hand rub yaitu membersihkan tangan
dengan menggunakan alcohol based handrub efektif membutuhkan waktu sekitar 20-
30 detik melalui 6 (enam) langkah kebersihan tangan.
Prosedur ini dimulai dengan menuangkan 3-5 ml handrub ke dalam telapak
tangan, dan kemudian memulai teknik 6 langkah :
a. Menggosok bagian dalam telapak tangan
b. Menggosok punggung tangan bergantian
c. Menggosok sela-sela jari tangan
d. Menggosok ruas jari tangan dengan mengkaitkan kedua tangan
e. Menggosok ibu jari tangan, bergantian
f. Menggosok ujung jari tangan
g. Keringkan tangan
3. Hand Hygiene Metode bedah
Hand hygiene metode bedah adalah suatu upaya membersihkan tangan dari
benda asing dan mikroorganisme dengan menggunakan metode yang paling
maksimal sebelum melakukan prosedur bedah. Dengan tujuan tertinggi dalam upaya
mengurangi mikroorganisme patogen pada area tangan, mencuci tangan metode
bedah dilakukan dengan sangat hati-hati dan dalam waktu yang relatif lebih lama.
Pelaksanaan membersihkan tangan dengan mencuci tangan efektif membutuhkan
waktu sekitar 2-6 menit melalui 3 tahapan dengan langkah-langkah :
a. Membasahi tangan dengan air mengalir, dimulai dari ujung jari sampai 2 cm
diatas siku.
b. Menempatkan sekitar 15 ml (3 x tekanan dispenser) cairan handscrub
antiseptik di telapak tangan kiri, dengan menggunakan siku lengan yang lain
atau dengan dorongan lutut untuk mengoperasikan dispenser.
c. Meratakan dan menggosok cairan handsrub.
d. Ratakan dengan kedua telapak tangan, dilanjutkan dengan menggosok
punggung, sela- sela jari tangan kiri dan kanan dan sebaliknya.
e. Kedua telapak tangan, jari -jari sisi dalam dari kedua tangan saling
menggosok dan mengait dilanjutkan dengan membersihkan kedua ibu jari
dan ujung kuku jari bergantian.
f. Mengambil pembersih kuku dan bersihkan dalam air mengalir
g. Mengambil sikat steril yang sudah berisi cairan handsrub.
h. Menyikat tangan kanan dan tangan kiri bergantian.
i. Kuku dengan gerakan tegak searah dari atas ke bawah pada kedua tangan.
j. Jari-jari seakan mempunyai empat sisi, sela jari, secara urut mulai dari ibu
jari sampai dengan kelingking.
k. Telapak tangan, punggung melalui gerakan melingkar.
l. Daerah pergelangan tangan atas sampai dengan siku dengan gerakan
melingkar.
m. Ulangi cara ini pada tangan kanan selama 2 menit.
n. Membilas tangan dengan air mengalir dari arah ujung jari ke siku dengan
memposisikan tangan tegak.
o. Lakukan sekali lagi menyikat tangan kanan dan tangan kiri secara
bergantian.
p. Kuku dengan gerakan tegak searah dari atas ke bawah pada kedua tangan
 q. Jari-jari seakan mempunyai empat sisi, sela-sela jari, secara urut mulai dari
ibu jari sampai dengan kelingking
r. Telapak tangan dan punggung dengan gerakan melingkar
s. Daerah pergelangan tangan atas sampai dengan siku dengan gerakan
melingkar dilakukan selama 2 menit.
t. Membiarkan air menetes dari tangan sampai dengan siku.
u. Mengeringkan menggunakan handuk steril yang dibagi 2 bagian, satu bagian
untuk tangan kiri dan bagian yang lain untuk tangan kanan, memutar dari
jari- jari tangan ke arah siku.
Meletakkan handuk pada tempat yang disediakan.

2. Pendidikan dan pelatihan di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi

untuk seluruh staf rumah sakit.

C. Monitoring
Rumah Sakit Bersalin Asih melakukan monitoring indikator terhadap pencegahan
dan pengendalian infeksi

D. Evaluasi
Pada prinsipnya merupakan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada
rumah sakit serta jajaran yang terkait.

E. Continuous Improvement
Merupakan tindak lanjut (rekomendasi dan pelaksanaan rekomendasi).Wujudnya
dapat berupa suatu project, program tahunan, atau revisi dari sistem (kebijakan
dan prosedur) dan lain-lain.
 BAB V
LOGISTIK

Pengadaan barang dan bahan logistik yang berhubungan dengan kegiatan

penerapan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Bersalin Asih
secara umum yaitu:
1. Sabun cuci tangan atau handrub berbasis alkohol
2. Tisu sekali pakai
 BAB VI
DOKUMENTASI

Dokumentasi implementasi hand hygiene di Rumah Sakit Bersalin Asih di

catat dalam dokumen :
1. Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
2. Dokumen formulir tingkat kepatuhan staf terhadap 5 saat cuci tangan
3. Dokumen indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan (IPCN)
 BAB VII
PENUTUP

Hand hygiene merupakan kegiatan yang paling efisien, paling murah dan
paling mudah dilakukan namun mempunyai dampak yang besar. Hal ini menjadikan
RSB Asih wajib untuk berkomitmen dalam upaya peningkatan budaya hand hygiene
di insitusinya. Dengan dibudayakannya hand hygiene, RSB Asih akan mampu
meningkatkan kualitas perawatan, meningkatkan mutu pelayanannya, dan yang
terpenting akan mampu meningkatkan keselamatan pasien. Tim penulis menyadari
sepenuhnya bahwa walaupun telah berusaha maksimal untuk menyelesaikan buku
ini, tetapi masih terdapat kekurangan dan untuk itu maka saran, masukan dan ide
yang membangun senantiasa diperlukan untuk memperbaiki Buku Pedoman
Prosedur Hand Hygiene di RSB Asih ini.