Anda di halaman 1dari 22

KABUPATEN : PASER Lampiran : 5

Bulan : Januari Tahun : 2017


Form 5(ANC Terpadu)

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria Dal


Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Kehamilan (PMDK)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu
KEK Ibu Hamil Persalina Hamil
Diperiksa Anemia Anemia Diperik (LiLA < Diperik Positif Diperiks GD >140 Datang Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Persalina
NO. Desa n menda
(8-11 (<8 ditawarka dites HIV Hasil Tes Mendapa n
Hb sa LiLA 23,5 sa (+) a g/dl dengan Perabdo patkan
mg/dl) mg/dl) HIV(+) n Tes HIV HIV (+) t ART Pervagina
cm) minam kelamb
m u
(SC)

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Uko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara langon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan slutung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK)
Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil
Diperiksa Hamil mendap Hamil Hasil
Mikrosko Malaria atkan diperiks Dahak Obat**
pis/RDT (+) Kina/ a Dahak TB(+)
ACT

98 99 100 101 102 103

11 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
Pelaksanaan kelas ibu hamil
Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan Kehamilan Kehamilan
Desa
Ibu Ibu yang Jumlah
Hamil Hamil Ibu Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil melaksa Kelas bidan yang
diperi Hasil Ibu Hamil Hamil Ibu Ibu Hamil yang suami/keluarga melakukan
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil nakan
kelas Hamil
ksa Tes Hasil Tes Hamil yang mengikuti kelas yang mengikuti kelas ibu
Ankyl Ankylos diobati diperiks Hepatitis Hep B diobati terbentuk ibu hamil kelas ibu hamil
a IMS IMS (+) diobati B ibu hamil
ostom toma (+) hamil
a (+)
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN : PASER Lampiran : 2
Bulan : jan-juni Tahun : 2017
Form 2(Persalinan Dan Nifas)
17 PUSKESMAS Muara Komam
Persalinan Ditolong Nakes (PN) IMD
Persalinan
BULIN BUFAS PN PN DI NON Ditolong
BAYI
NO. Desa BAYI
RESTI
PN % FASKE % FASYANKES FASYANK % Non Nakes %
S ES

24 25 RS PKM PUSBAN ppolindes KLINIK 27 28 29

1 Muara Komam 96 96 91 14 56 58.3 38 39.6 24 8 0 0 4 18 18.8 20 20.8 1 1.0


2 Batu Butok 39 39 37 6 9 23.1 4 10.3 1 2 0 1 0 4 10.3 6 15.4 3 7.7
3 Uko 5 5 4 1 2 40.0 1 20.0 0 1 0 0 0 1 20.0 1 20.0 0 0.0
4 Selerong 18 18 17 3 8 44.4 2 11.1 0 1 0 0 1 5 27.8 8 44.4 0 0.0
5 Muara langon 53 53 51 8 28 52.8 16 30.2 7 4 0 1 4 10 18.9 14 26.4 0 0.0
6 Sekuan Makmur 16 16 16 2 11 68.8 2 12.5 2 0 0 0 0 9 56.3 7 43.8 0 0.0
7 Binangon 12 12 11 2 3 25.0 2 16.7 2 0 0 0 0 1 8.3 2 16.7 0 0.0
8 Muara Kuaro 8 8 8 1 4 50.0 1 12.5 0 0 0 0 1 2 25.0 4 50.0 0 0.0
9 Prayon 4 4 4 1 4 100.0 2 50.0 1 1 0 0 0 2 50.0 1 25.0 0 0.0
10 Muara Payang 12 12 12 2 2 16.7 1 8.3 0 1 0 0 0 1 8.3 2 16.7 2 16.7
11 Lusan 9 9 8 1 6 66.7 0 0.0 0 0 0 0 0 6 66.7 6 66.7 0 0.0
12 Long sayo 4 4 4 1 3 75.0 0 0.0 0 0 0 0 0 3 75.0 1 25.0 0 0.0
13 Swan slutung 15 15 14 2 6 40.0 1 6.7 1 0 0 0 0 3 20.0 5 33.3 0 0.0

Total 291 291 277 42 142 48.8 70 24.1 38 18 0 2 10 65 22.3 77 26.5 6 2.1
Komplikas
i Maternal VIT A
Ditangani
%
% NIFAS
(PK)

30 31

0 0.0 56 58.3
0 0.0 11 28.2
0 0.0 2 40.0
0 0.0 8 44.4
0 0.0 27 50.9
0 0.0 11 68.8
0 0.0 3 25.0
0 0.0 4 50.0
0 0.0 4 100.0
0 0.0 3 25.0
0 0.0 6 66.7
0 0.0 3 75.0
0 0.0 6 40.0

0 0.0 144 49.5


Kunjungan Nifas (KF) KUNJUNGAN KN PERIODE INPUT DATA

KF1 KF2 KF3 KN 1 % KN 2 % KN 3 % BULAN TAHUN

32 33

55 57.3 54 56.3 46 47.9 55 60.4 55 60.4 55 60.4


10 25.6 10 25.6 6 15.4 10 27.0 10 27.0 8 21.6
2 40.0 3 60.0 3 60.0 2 50.0 2 50.0 3 75.0
8 44.4 8 44.4 6 33.3 8 47.1 8 47.1 8 47.1
27 50.9 27 50.9 15 28.3 27 52.9 26 51.0 19 37.3
11 68.8 10 62.5 8 50.0 10 62.5 10 62.5 8 50.0
3 25.0 2 16.7 2 16.7 2 18.2 2 18.2 2 18.2
4 50.0 4 50.0 3 37.5 4 50.0 4 50.0 4 50.0
4 100.0 4 100.0 3 75.0 4 100.0 3 75.0 3 75.0
3 25.0 3 25.0 1 8.3 3 25.0 3 25.0 2 16.7
6 66.7 6 66.7 4 44.4 6 75.0 6 75.0 6 75.0
3 75.0 3 75.0 1 25.0 2 50.0 2 50.0 2 50.0
6 40.0 5 33.3 2 13.3 6 42.9 5 35.7 5 35.7

142 48.8 139 47.8 100 34.4 139 50.2 136 49.1 125 45.1
KABUPATEN : PASER Lampiran : 4
Bulan : Januari Tahun : 2017
Form 4(Kematian)
10 Kabupaten
Jumlah Kematian Neonatal
SEBAB KEMATIAN IBU
Umur Sebab Kematian

GGN
JML
SISTEM JML
JUMLAH JML BAYI KAB/KOTA
PERED GGN BAYI Total
KEMATIAN HIPERT LAHIR MELAKSA
NO. Desa ARAN METAB LAHIR Kematian
IBU ENSI MATI NAKAN <1 >1
PERDRH DLM INFEKSI
DARAH OLIK LAIN2 HIDUP
AMP Neonatal BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi
(JANTU (DM, Minggu Minggu
KEHAMI
NG, DLL)
LAN
STROK
E, DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 0 0 0 0 0 0 0
1 Muara Komam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Uko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Muara langon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Prayon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan slutung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kematian bayi
an umur

Masalah Lain- 29 hr - 1 Penyebab


laktasi Lain th

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Propinsi KALIMANTAN TIMUR Lampiran : 3
KABUPATEN : PASER
Bulan : Januari Tahun : 2017
10 Kabupaten
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit
Jml
Jml Rumah Jml PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM Jml Desa Jml PKM
Jml Jml Desa Tunggu PKM Jml PKM
NO. KABUPATEN/KOTA JMLH Dengan Jml PKM Melaks Melaks
Posyand Poskesd Melaksa Kelahira Total PKM Memilik Mampu
DESA n MAMPU Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml
u es nakan i Dokter JML PP-KtP Jml RSU Jml RSIA
PONED Bersalin Hamil Fasilitatif RSU
P4K Umum
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

1 Muara Komam 1 9 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
2 Batu Butok 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Uko 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Selerong 1 1 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Muara langon 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sekuan Makmur 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Binangon 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Muara Kuaro 1 2 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Prayon 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Muara Payang 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lusan 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Long sayo 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Swan slutung 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 13 29 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai
umah Sakit
Standar
RS Swasta
Jml RS Jml RS RSU
Poske Jml
Mampu MEMILIKI Pemerint PKM Pustu
sdes Total
Jml RSIA PONEK PPT/PKT ah

51 52 53 54 55 56 57 58

0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 0 1 12 0 13
Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml Jml BDD Jml BDD Punya


Jml Total Jml DU Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Bidan Di Tinggal Jml Dukun
di Jml Dukun
DU di PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Desa Bidan Kit Bermitra
Desa
(BDD)
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

2 2 0 0 0 5 5 0 0 0 4 1
0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 3 0
0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 3 0 3 1 1 5 2
0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 2 0 2 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0
0 0 0 0 0 2 0 2 1 1 3 1

2 2 0 0 0 20 5 15 15 12 22 12
KABUPATEN : PASER Lampiran : 1
Bulan : jan-juli Tahun : 2017
Form 1(ANC)
17 PUSKESMAS : Muara Komam
Jumlah Buku KIA K1 K4 Status TT Bumil FE1 FE3
Bumil
Penduduk Bumil
NO. Desa Resti Abs % Abs % Abs % T1 % T2 % T3 T4 % T5 % T2+ % ABS % Abs %
%
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

100 20 11.0 21.0 7.0 1.0 2 2.0 0.0 49.9 45.9


1 Muara Komam 4,339 50 50.12 50 49.9 57 56.9 11 21 7 1 0 50 46
41 8 18 26.7 26.7 2.4 2.4 0 0.0 0.0 60.7 43.7
2 Batu Butok 1,783 26 63.13 26 63.1 43.7 11 11 1 1 0 25 18
5 1 0 0.0 19.6 0.0 0.0 0 0.0 0.0 39.2 0.0
3 Uko 221 2 39.18 2 39.2 0.0 0 1 0 0 0 2 0
18 4 4 5.4 5.4 5.4 10.9 0 0.0 0.0 43.5 38.0
4 Selerong 797 8 43.45 8 43.5 21.7 1 1 1 2 0 8 7
56 11 20 25.1 25.1 3.6 1.8 0 0.0 0.0 52.0 50.2
5 Muara Langon 2,415 29 51.98 29 52.0 35.9 14 14 2 1 0 29 28
17 3 7 5.9 0.0 41.0 0.0 0 0.0 0.0 29.3 46.8
6 Sekuan makmur 740 5 29.25 5 29.3 41.0 1 0 7 0 0 5 8
12 2 3 8.2 16.5 0.0 0.0 0 0.0 0.0 49.5 24.7
7 Binangon 525 6 49.47 6 49.5 24.7 1 2 0 0 0 6 3
9 2 5 46.1 57.6 34.5 0.0 0 0.0 0.0 92.1 46.1
8 Muara Kuaro 376 12 138.16 12 138.2 57.6 4 5 3 0 0 8 4
4 1 4 74.2 49.5 74.2 0.0 0 0.0 0.0 49.5 98.9
9 Prayon 175 2 49.47 2 49.5 98.9 3 2 3 0 0 2 4
549 13 3 3 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 47.3 23.7
10 Muara Payang 6 47.31 6 47.3 23.7 0 0 0 0 0 6 3
9 2 2 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 11.0 33.0
11 Lusan 394 1 10.99 1 11.0 22.0 0 0 0 0 0 1 3
187 4 1 2 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 69.4 46.3
12 Long sayo 3 69.45 3 69.4 46.3 0 0 0 0 0 3 2
15 3 7 58.8 45.7 0.0 0.0 0 0.0 0.0 52.2 19.6
13 Swan Slutung 663 8 52.24 6 39.2 45.7 9 7 0 0 0 8 3

304 61 18.1 21.0 7.9 1.6 0.7 0.0 50.3 42.4


Total 13,171 158 51.96 156 51.3 132 43.4 55 64 24 5 2 0 153 129
Mengetahui : Muara Koma
Pimpinan Puskesmas Muara Komam
Pengelola Pr

H. anang Jarkani, SKM Ina


NIP. 19721015 199303 1 009 NIP. 1982030
DETEKSI RISIKODETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
NAKES % MSY % MATERNAL % NEONATAL %
20 21 22 23

18.0 0.0
18 0
21.9 0.0
9 0
19.6 0.0
1 0
10.9 0.0
2 0
19.7 0.0
11 0
5.9 0.0
1 0
16.5 0.0
2 0
69.1 0.0
6 0
49.5 0.0
2 0
23.7 0.0
3 0
11.0 0.0
1 0
23.1 0.0
1 0
13.1 0.0
2 0

19.4 0.0
59 0
uara Komam, 2017

ngelola Program

Ina P.W.Amd.Keb
P. 19820308 200604 2014
K1 K4
Desa Abs % Abs %
180
Muara Komam 50 50 57 57 160
Batu Butok 26 63 18 44
140
Uko 2 39 0 0
120
Selerong 8 43 4 22
Muara Langon 29 52 20 36 100
Sekuan makmur 5 29 7 41 80
Binangon 6 49 3 25 60
Muara Kuaro 12 138 5 58 40
Prayon 2 49 4 99 20
Muara Payang 6 47 3 24 0
Lusan 1 11 2 22
Long sayo 3 69 2 46
Swan Slutung 6 39 7 46

Total 156 51 132 43


K1
%
K4
%