Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya peserta seleksi penerimaan mahasiswa baru profesi
Apoteker Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang :

Nama : ______________________
No. Test : ______________________
Lulusan S1 Farmasi :
Tahun Lulus : ______________________
Tempat&Tanggal Lahir : ______________________
Alamat Asal : ______________________
No. HP : ______________________

Menyatakan bahwa benar – benar tidak menggunakan dan tidak terlibat


dalam penyalahgunaan narkotika dan obat – obatan terlarang. Jika di kemudian hari
pada proses pendidikan profesi Apoteker Saya terbukti terlibat dan
menggunanakannya maka Saya siap mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa data
yang saya berikan tidak sesuai maka saya bersedia diberikan sangksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Malang, .....................
Mengetahui, Yang menyatakan,
Pewawancara

Materai 6000

____________________ ______________________________