Data: __/__/____
Criança:
Nome:
Data nascimento: __/__/____ Naturalidade: Contactos:
Residência:
Agregado Familiar
Pai:
Profissão:
Idade: Estado civil:
Mãe:
Profissão:
Idade: Estado civil:
Irmãos:
Profissão:
Idade: Posição na fratia:
Genograma
Situação familiar
Tipo de habitação e condições:
Meio em que está inserida:
Com quem vive a criança:
Observações:
Periodo pré-natal
Idade dos pais quando a criança foi concebida?
Gravidez assistida médicamente? Normal? Tempo
Desejada / Planeada / Acidental / Mal Aceite
Consanguinidade?
Durante a gravidez a mãe alimentou-se bem (carências alimentares,ferro, etc)?
Período Neo-Natal:
Estado normal à nascença _
Apgar Íctricia Asfixia Branca Asfixia Azul
Convulsões _
Dificuldade de deglutição
Outras
Periodo pós-natal
A criança mamou logo ao peito?
Esteve muitos dias no hospital?
Os médicos mencionaram algum problema?
Linguagem:
Dizer as 1ªs Palavras:
Fazer as 1ªs frases:
Palavras usadas com maior frequência:
Déficit auditivo?
Déficit visual?
Déficit auditivo?
Vacinas em dia?
Doenças intercorrentes:
Alergias?
Grupo sanguineo?
Observações:
Sono
dorme bem?
Adormece sozinho?
Costuma acordar a noite?
Tem medos?
A que horas se deita?
A que horas se levanta?
Dorme sozinha?
Condiçoes do quarto:
Molha cama? (enurese/encoprese)
pesadelos? Terrores nocturnos?
Observações
Escolaridade: _
Jardim de infância: Adaptação:
Escola Primária: Adaptação: Classe:
Repetições: Adiamento escolar?
Comportamento:
Escola:
Professor/a:
Problema da criança:
Observações: