Anda di halaman 1dari 2

TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk : 16 – 01 – 2018


Ruang Rawat : Kelas Utama Anak
No. MR : 06.70.60

1. BIODATA
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari : Kamis tanggal 29 bulan Desember tahun 2017
diruang kelas utama anak

Identitas Pasien
Nama : An I
TTL : Sigalapang, 28 – 06 – 2017
Usia : 7 bulan
Pendidikan : -
Alamat : Sigalapang
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Gastroenteritis
Tanggal Masuk : 15 – 01 – 2018
Nama ayah/ibu : Tn. R
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Mandailing / Indonesia
Alamat : Sigalapang

B. Keluhan Utama
Mencret, Frekuensi + 5 x / h, air > ampas
muntah, Frekuensi + 3 x / h
Demam (+)

C. Riwayat penyakit sekarang


1.
a. Tanggal mulainya keluhan : + 5 har yang lalu
b. Waktu munculnya keluhan : sore hari
c. Faktor presipitasi : infeksi

2.
a. Karakteristik : + 5 x / h, konsistensi = encer
b. Lokasi : tidak ada nyeri
c. Intensity : tidak terlalu sering
d. Timing : tidak terus menerus/ masih ada jarak waktunya
e. Hal yang meningkatkan : minum susu menghilangkan/ mengurang dan
mengurangi keluhan : minum air putih
f. Gejala yang berhubungan : badan lemas, mual, muntah

3
a. Insiden muncul keluhan : 5 hari yang lalu
b. Serangan mendadat tunggal : tidak
c. Kejadian mendadak berulang : iya
d. Kejadian sehari-hari : mencret, muntah, demam
e. Kesediaan periodik : tidak
f. Perkembangan : tidak berubah
g. Efek dari pengobatan : mencret belum berkurang

D. Riwayat Masa lalu


a. Prenatal : tidak ada keluhan selama kehamilan, pemeriksaan ANC di bidan
minum vitamin selama kehamilan, nutrisi selama kehamilan baik,
witern
b. Natal : partus spontan di bidan / klinik
c. Post natal : bayi lahir spontan, langsung menangis, PB : 46 cm, BB : 3.000 gr
d. Penyakit waktu kecil : tidak ada
e. Pernah di rawat di RS : tidak pernah
f. Obat-obatan yang pernah digunakan : tidak pernah
g. Alergi : tidak ada alergi
h. Kecelakaan : tidak pernah kecelakaan
i. Imunisasi : 1. BCG : pada usia 1 bulan (tidak ada reaksi imunisasi)
2. DPT1, H61, Polio : pada usia 3 bulan (reaksi imunisasi : demam)
3. DPT2, H62, Polio : pada usia 4 bulan (reaksi imunisasi : demam)
4. DPT3, H63, Polio : pada usia 5 bulan (reaksi imunisasi : demam,
kaki merah/bengkak)

E. Riwayat Keluarga
2.