Anda di halaman 1dari 7

eradikasi kecuali jika hasil CLO, kultur dan PA ketiganya negatif atau hasil serologi

negatif.

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Ny. D Penanggung jawab Biaya :
Usia : 35 Tahun Nama : yusrianto
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Terubuk
Suku : Minang Hub. Kel : Suami
Agama : Islam Telepon : 0813-3130-xxxx
Pendidikan : SLTA sederajat
Alamat : Jl. Terubuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri Dada Kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang : klien datang kerumah sakit diantar keluarga ke
RS, klien mengeluh nyeri ulu hati, mual serta kembung. Klien tampak lemas dan
terus bersendawa. Skala nyeri 6, seperti ditusuk – tusuk diulu hati nyerinya hilang
– muncul.
Klien mengatakan gejala ini mulai 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Berat badan
awal ditimbang 57 kg. tanda – tanda Vital yang diobservasi awal TD : 130/90
mmhg, N : 90 x/I, S : 36,5o C, RR : 24 x/i
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya, tidak mempunyai riwayat penyakit
penular, tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat – obatan, makanan dan lain –
lain.
4. Riwayat penyakit Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-)
5. Pemeriksaan Fisik
8
a. Tanda – tanda Vital
Kesadaran : composmentis
TTD : 110/90 mmhg, N : 84 x/i, S : 36o C , RR : 22 x/i

b. Sistem pernapasan
RR : 22 x/i
Keluhan batuk : batuk (+), adanya secret (-), sesak (+), Nyeri Waktu Napas (+)
Tidak ada penggunaan alat bantu nafas
Irama nafas teratur, suara nafas vasikuler
c. Sistem kardiovaskuler
TD : 110/90 mmhg
N : 80 x/i, Nadi krotis teraba (+), nadi perifer lemah (-), perdarahan (-)
Heart rate (HR) : 80 x/i
Nyeri dada (-)
Irama jantung reguler (+), suara jantung normal S1/S2 tunggal (+)
CRT : < 3 detik, akral pucat
d. Syaraf Cranial
Pupil : Isokor
Sclera : Anikterus
Konjungtiva : Anemis
Istirahat : 12 jam/hari
e. Sistem perkemihan
Kemampuan berkemih : spontan (+)
Produksi urin : 2500 ml/jam, nyeri tekan (-)
Intake cairan oral : 200 cc/hari
Intake cairan parenteral : 500 cc/hari
f. Sistem percernaan
TB : 158 cm, BB : 57 kg, Nyeri tekan (+), luka operasi (-)
Peristeltik : 5 x/i, BAB (-), Nafsu makan menurun 3 sendok makan, porsi makan
tidak habis.
9
g. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan sendi bebas (+)
Kekuatan otot : 5
Kelainan ekstremitas (-), kelainan tulang belakang (-), turgor baik (+)

h. Sitem integumen
Persepsi sensori : tidak ada gangguan
Kelembapan : jarang basah
Aktivitas : kadang – kadang jalan
Mobilisasi : keterbatasan ringan
Nutrisi : kemungkinan tidak adekuat
Gesekan dan gerakan : tidak menimbulkan masalah
i. Pengkajian psikososial
Klien gelisah terhadap penyakitnya
Reaksi klien saat interaksi : kooperatif
j. Pengkajian spiritual
Kebiasaan beribadah : sering
k. Personal hygiene
Kebersihan diri : cukup ( dibantu keluarga)
Mandi : 2 x/sehari
Keramas : 3 x/seminggu
Sikat gigi : 2 x/sehari
Memotong kuku : mandiri
Ganti pakaian : 1 x/sehari

2. pemeriksaan penunjang
EKG : Sinus takikardi
Laboratorium : GDS : 298, HG : 12,5, Leukosit : 9000, Trombosit : 355
10
3. Analisa data

Tanggal Data Etiologi Masalah


1 Januari DO : Klien tampak nyeri Gastritis Gangguan rasa
2018 meringis klien tirah baring, nyaman (nyeri)
bibir tampak kering dan Peningkatan asam berhubungan dengan
bersendawa, lambung peradangan pada
TD : 130/90 mmhg, N : 90 dinding mukosa
x/i, Asam lambung lambung (gaster)
S : 36,5o C, RR : 24 x/i berdisfusi dengan
mukosa
DS : Klien mengeluh nyeri
ulu hati, nyeri seperti ditusuk Nyeri ulu hati
– tusuk, skala nyeri 6.
1 Januari DO : Klien tampak lemah dan Pemenuhan nutrisi Gangguan pola
2018 lemas, kesadaran klien tidak adekuat makan kurang dari
composmentis, dan diagnose kebutuhan tubuh
medis klien “gastritis” berhubungan dengan
pemenuhan nutrisi
DS : Klien mengeluh sering tidak adekuat.
merasa mual dan muntah,
klien tidak selera makan.
DO : Klien tampak lemas, Gastritis Gangguan
klien tirah baring, RL 20 tpm, keseimbangan cairan
peroral 150 ml Peradangan pada berhubungan dengan
mukosa lambung output yang
DS : Klien mengatakan diare berlebihan
kurang lebih 5x sehari,
Peningkatan
berlendir dan masih mengeluh peristaltic usus
nyeri diulu hati.
Diare

11
4. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peradangan pada dinding
mukosa lambung (gaster)
b. Gangguan pola makan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
pemenuhan nutrisi tidak adekuat
c. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan output yang berlebihan

12
FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. D

Ruang : C106

No. RM : 00 67 39

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa Rasa nyeri klien 1. catat 1. nyeri tidak selalu
nyaman (nyeri) berkurang dengan keluhan nyeri ada tetapi bila ada
berhubungan tidak ada peradangan , termasuk harus dibandingkan
dengan atau iritasi pada lokasi, dengan gejala nyeri
peradangan pada mukosa lambung ny. lamanya pasien sebelumnya,
dinding mukosa D dalam waktu 2 x intensitas dimana dapat
lambung (gaster) 24 jam dengan (skala 0 – 10). membantu diagnosa
kriteria : 2. kaji ulang etiologi perdarahan +
1. skala nyeri ny. D faktor yang komplikasi.
berkurang meningkatkan 2. membantu dalam
2. ny. D tidak merasa atau membuat diagnosa
nyeri pada ulu hati. menurunkan dan kebutuhan terapi.
3. Ny. D tidak nyeri. 3. makanan
meringis 3. berikan mempunyai efek
makanan penetralisir asam, juga
sedikit tapi menghancurkan
1.
sering sesuai kandungan gaster
indikasi untuk
pasien
2. Gangguan pola Pola makan dari ny. 1. timbang BB 1. mengevaluasi
makan kurang dari D teratur dengan sesuai indikasi keefektifan/kebutuhan
13
kebutuhan tubuh cukup memenuhi 2. auskultasi bising mengubah pemberian
berhubungan kebutuhan nutrisi usus nutrisi.
dengan dalam waktu 2 x 24 3. berikan makanan 2. membantu dalam
pemenuhan nutrisi jam dengan kriteria: dalam jumlah kecil menentukan respon
tidak adeuat. 1. klien tidak mual dan dalam waktu untuk makan atau
2. klien tidak merasa yang sering dan berkembang
nyeri akibat gastritis teratur. komplikasi.
3. meningkatkan
1.
proses pencernaan dan
toleransi pasien
terhadap nutrisi yang
diberikan dan dapat
meingkatkan kerja
sama pasien saat
makan.
3. Gangguan Setelah dilakukan
Mo1. monitor tanda dan 1. Mengetahui kondisi
keseimbangan tindakan keperawatan gejala diare. pasien.
cairan selama 3x24 jam 2. observasi turgor 2. Mengetahui diare

berhubungan diharapkan masalah kulit secara rutin berat atau ringan.


dengan output eliminasi dalam 3. ajarkan pasien 3.Mengurangi
yang berlebihan rentang normal. untuk menggunakan frekuensi diare.
Kriteria Hasil: obat antidiare 4.Mengetahui
1. tidak 4. intruksikan pasien perkembangan pasien.
mengalami atau keluarga untuk
diare mencatat warna,
2. feses terbentuk konsistensi, dan
frekuensi dari feses

2)

14