SURAT PERSETUJUAN JADI RESPONDEN PENILITIAN

(INFORMED CONSENT)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Peneliti : Saumindra Jaya Piitra
Nim : PO.62.20.1.15.273
Adalah mahasiswa Politteknik Kesehatan Palangka Raya sedang melakukan
penelitian dengan judul “Gambaran Minat Penderita Hipertensi Untuk Rutin
Kontrol dan Minum Obat di Puskesmas Jekan Raya Palangka Raya”.
Penelitian ini memberikan manfaat secara tidak langsung kepada responden.
Peneliti akan menghargai dan menjunjung tinggi hak responden dan menjamin
kerahasiaan identitas dan data yang diperoleh.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan: Bersedia/ Tidak Bersedia
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang kuesioner tujuan
penelitian ini, saya mengerti bahwa data mengenai penelitian ini dirahasiakan.
Semua berkas yang mencantumkan identitas responden hanya digunakan untuk
penelitian.
Saya menyatakan bahwa, saya telah membaca pernyataan diatas dan setuju
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan seperlunya. Demikian surat ini saya buat dengan
sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan bila perlu.

Palangka Raya 2018

Peneliti Responden

Saumindra Jaya Piitra (.......................................)

 INSTRUMEN PENELITIAN Kode Responden:

Petunjuk Pengisian :
1) Bacalah pertanyaan yang diberikan dengan baik sehingga dimengerti
2) Berilah tanda checklist  pada tempat yang telah disediakan jika dianggap paling
benar atau paling sesuai
3) Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban dan tanpa bantuan orang lain
4) Tanyakan kepada peneliti jika ada yang kurang jelas

Data Demografi

Inisial :

Umur : 20-30 31-40 >40

Pendidikan : SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

Pekerjaa : Swasta

PNS
Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TK : Tidak Setuju
STK : Sangat Tidak Setuju
Berikan tanda ceklis √ pada pernyataan dibawah ini yang dianggap paling sering dilakukan
anak anda.
No Pernyataan SS S TK STK
1 Saya merasa pengobatan hipertensi atau darah tinggi itu sangat
perlu
2 Saya merasa malas untuk meminum obat rutin yang di berikan
3 Saya selalu rutin memeriksa tekanan darah saya
4 Saya menganggap darah tinggi atau hipertensi merupakan
penyakit yang biasa saja
5 Saya merasa hipertensi tidak dapat membahayakan saya
6 Tekanan darah harusnya diperiksa 1-2 kali dalam sebulan
7 Saya merasa hipertensi merupakan penyakit yang mudah di obati
8 Saya merasa bahwa hipertensi merupakan jendela untuk
penyakit-penyakit lain
9 Saat merasa tidak enak badan saya selalu pergi ke petugas
kesehatan
10 Untuk mengurangi hipertensi saya melakukan apa yang
dianjurkan dokter seperti tidak makan-makanan berlemak, santan
dan garam berlebih
11 Petugas kesehatan selalu mengingatkan untuk rutin kontrol dan
saya merasa termotivasi
12 Saya merasa hipertensi merupakan penyakit yang banyak di
derita namun sepertinya tidak ada gejala khusus yang telalu berat
untuk penderita hipertensi
13 Saya menganggap kesehatan itu sangat penting
14 Saya mengetahui jenis dan bentuk obat anti hipertensi saya
15 Saya selalu mencari berbagai hal untuk menurunkan tekanan
darah saya
16 Saya menggap obat itu tidak terlalu penting untuk penderita
hipertensi
17 Jika tekanan darah saya tinggi, saya malas meminum obat
18 Jika tekanan darah saya tinggi, atau merasa tanda dan gejala
hipertensi kambuh saya enggan memeriksannya
19 Penyakit jantung merupakan salah satu komplikasi dari tekanan
darah tinggi
20 Tekanan darah saya tinggi dan saya menggunakan cara
tradisional untuk menurunkannya
21 Saya tau timun dapat menurunkan tekanan darah, makanya saya
selalu mengkonsumsi timun
22 Saya sangat menyukai makanan berlemak, tekanan darah saya
selalu tinggi walau sudah diperingati petugas kesehatan saya
selalu rutin makan-makanan berlemak
23 Saya selalu membawa obat anti hipertensi di saku dan tas saat
saya berpergian
24 Saya rutin olah raga untuk menurunkan tekanan darah saya
25 Pasien hipertensi boleh mengkonsumsi kopi atau kafein
26 Saya selalu mengontrol pola makan dan pola hidup keluarga
saya agar tidak terkena hipertensi
27 Saya tidak peduli dengan berapapun tekanan darah saya, selama
tidak ada gejala saya selalu tidak pilih-pilih makanan
28 Karena usia saya muda saya merasa tidak masalah jika tekanan
darah saya tinggi
29 Karena saya selalu bekerja saya tidak mempedulikan tekanan
darah saya
30 Saya merasa jika tekanan darah saya tinggi lebih baik dibiarkan
hingga turun sendiri dari pada ke petugas kesehatan
 KUNCI JAWABAN

No Pernyataan SS S TK STK
1 Saya merasa pengobatan hipertensi atau darah tinggi itu sangat √
perlu
2 Saya merasa malas untuk meminum obat rutin yang di berikan √
3 Saya selalu rutin memeriksa tekanan darah saya √
4 Saya menganggap darah tinggi atau hipertensi merupakan √
penyakit yang biasa saja
5 Saya merasa hipertensi tidak dapat membahayakan saya √
6 Tekanan darah harusnya diperiksa 1-2 kali dalam sebulan √
7 Saya merasa hipertensi merupakan penyakit yang mudah di obati √
8 Saya merasa bahwa hipertensi merupakan jendela untuk √
penyakit-penyakit lain
9 Saat merasa tidak enak badan saya selalu pergi ke petugas √
kesehatan
10 Untuk mengurangi hipertensi saya melakukan apa yang √
dianjurkan dokter seperti tidak makan-makanan berlemak, santan
dan garam berlebih
11 Petugas kesehatan selalu mengingatkan untuk rutin kontrol dan √
saya merasa termotivasi
12 Saya merasa hipertensi merupakan penyakit yang banyak di √
derita namun sepertinya tidak ada gejala khusus yang telalu berat
untuk penderita hipertensi
13 Saya menganggap kesehatan itu sangat penting √
14 Saya mengetahui jenis dan bentuk obat anti hipertensi saya √
15 Saya selalu mencari berbagai hal untuk menurunkan tekanan √
darah saya
16 Saya menggap obat itu tidak terlalu penting untuk penderita √
hipertensi
17 Jika tekanan darah saya tinggi, saya malas meminum obat √
18 Jika tekanan darah saya tinggi, atau merasa tanda dan gejala √
hipertensi kambuh saya enggan memeriksannya
19 Penyakit jantung merupakan salah satu komplikasi dari tekanan √
darah tinggi
20 Tekanan darah saya tinggi dan saya menggunakan cara √
tradisional untuk menurunkannya
21 Saya tau timun dapat menurunkan tekanan darah, makanya saya √
selalu mengkonsumsi timun
22 Saya sangat menyukai makanan berlemak, tekanan darah saya √
selalu tinggi walau sudah diperingati petugas kesehatan saya
selalu rutin makan-makanan berlemak
23 Saya selalu membawa obat anti hipertensi di saku dan tas saat √
saya berpergian
24 Saya rutin olah raga untuk menurunkan tekanan darah saya √
25 Pasien hipertensi boleh mengkonsumsi kopi atau kafein √
26 Saya selalu mengontrol pola makan dan pola hidup keluarga √
saya agar tidak terkena hipertensi
27 Saya tidak peduli dengan berapapun tekanan darah saya, selama √
tidak ada gejala saya selalu tidak pilih-pilih makanan
28 Karena usia saya muda saya merasa tidak masalah jika tekanan √
darah saya tinggi
29 Karena saya selalu bekerja saya tidak mempedulikan tekanan √
darah saya
30 Saya merasa jika tekanan darah saya tinggi lebih baik dibiarkan √
hingga turun sendiri dari pada ke petugas kesehatan