Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN IPUH
DESA TIRTA MULYA
Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko

Kode Pos : 38364

SURAT KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G. 30 SPKI


NOMOR : 470/01/DS-TM/VII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Tirta Mulya,
Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa;

Nama : MUHNIZEN DWI SEPATRA


Tempat dan tanggal lahir : Medan Jaya, 21 September 1998
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tempat Tinggal : Desa Tirta Mulya Kecmatan Ipuh Kabupaten
Mukomuko
Adalah benar yang bersangkutan anak dari :

1. Ayah
Nama : MUHAEMIN
Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 24 November 1967
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Desa Tirta Mulya Kecmatan Ipuh
Kabupaten Mukomuko
2. Ibu
Nama : RUMIASIH
Tempat dan tanggal lahir : Arga Makmur, 9 Agustus 1980
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Desa Tirta Mulya Kecmatan Ipuh Kabupaten
Mukomuko
Dengan ini menerangkan bawa yang bersangkutan dan kedua orang tuanya tidak pernah
terlibat G. 30 SPKI, dan Organisasi terlarang lainnya.

Demmikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diperguakan
sebagaimana perlu.

Tirta Mulya, 1 Agustus 2016


Kepala Desa

SUMADIYANA