PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATTIRO MAMPU
Alamat: Jln poros Bone-Wajo km 25 Desa Pattiro Kec.Dua boccoe Kab.Bone

KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

N0. / /PKM-PM/ IX /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Nuardiani, Amd.Kep, pemeriksa puskesmas di Pattiro
Mampu di dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di
ucapkan waktu menerima jabatannya.Dengan ini menerangkan yang sebenar-benarnya
bahwa telah me meriksa dengan teliti :

Nama : RUDI HARTONO

Tempat/tanggal lahir : PATTIRO, 02 JANUARI 1988
Alamat : PATTIRO
Pekerjaaan : _
Atas Permintaan : SENDIRI
Dengan suratnya : _
Bahwa Kesehatannya : BAIK Untuk Memenuhi Syarat Pendaftaran Panwaslu
Kecamatan

TIDAK BAIK

Pattiro, 18 September 2017

Dokter UPTD Puskesmas Pattiro

Nuardiani, Amd.Kep