Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI


DISTRIK YAPEN TIMUR
JL. PENDIDIKAN – DAWAI
EMAIL : puskesmasdawai@gmail.com WEBSITE : https://puskesmasdawai.wixsite.com/page

MONITORING KONDISI PASIEN SELAMA RUJUKAN


NO RUJUKAN : ………./PKM-DWI/………/20….

Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosis :

Tanggal Rujukan :

Hasil Monitoring
Tanda-tanda vital
No Jam Keadaan Umum Keterangan
TD N RR S

Dawai, ……………………20…
Petugas yang merujuk

Nama :
NIP :

Anda mungkin juga menyukai