DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran Surat Ketetapan Ka RSMTH

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO No : SK / / XII / 2014

Tanggal : Desember 2014

PROGRAM KERJA
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
TAHUN 2015

1. LATAR BELAKANG
Pengendalian infeksi nosokomial di Rumkital Dr. Mintohardjo meliputi upaya
pencegahan dan menekan kejadian infeksi nosokomial ke tingkat serendah-rendahnya
dalam batas mampu dilaksanakan. Pengendalian infeksi nosokomial merupakan salah
satu upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumkital Dr. Mintohardjo kepada masyarakat
dengan memakai angka kejadian infeksi nosokomial sebagai indikator. Infeksi nosokomial
dapat terjadi setiap saat di Rumah Sakit dimana pasien mendapat pelayanan maupun
tindakan baik medik maupun perawatan. Sumber penularan infeksi nosokomial dapat
berasal dari kondisi ruangan/bangunan, peralatan, air, pasien maupun petugas rumah
sakit.
Pada tahun 2014 Komite PPI telah dapat menjalankan programnya dengan baik,
diantaranya terciptanya lagu Mars Cuci tangan, lomba Cuci tangan. Diharapkan program
yang lainnya akan terus dapat dilaksanakan sehingga dapat menurunkan angka infeksi
nosokomial dan meningkatkan mutu layanan Rumkital Dr.Mintohardjo
Keterlibatan lintas profesional, meliputi staf medis, perawat, petugas laboratorium,
petugas farmasi, petugas gizi, petugas pemeliharaan material, petugas kesling, dan
petugas urdal, serta dukungan penuh dari pihak manajemen masih sangat diperlukan
dalam melaksanakan program PPI dengan baik,

2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit yang dilaksanakan oleh semua departemen, meliputi kualitas
pelayanan, manajemen resiko, clinical govermance, serta kesehatan dan keselamatan
kerja.

1
 b. Tujuan Khusus
1) Terlaksananya penyebarluasan informasi mengenai pengendalian infeksi
nosokomial di Rumkital Dr. Mintohardjo.
2) Memperoleh dan menurunnya angka kejadian infeksi nosokomial di Rumkital
Dr. Mintohardjo.
3) Terlaksananya upaya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial secara
aktif dan terus menerus di Rumkital Dr. Mintohardjo.
4) Terlaksananya suveilans infeksi nosokomial secara aktif dan terus menerus di
Rumkital Dr. Mintohardjo.
5) Terlaksananya penggunaan antiseptik dan desinfektan sesuai pedoman yang
berlaku di Rumkital Dr. Mintohardjo.
6) Terlaksananya sosialisasi cuci tangan 6 langkah (sesuai WHO) (kampanye cuci
tangan)
7) Terlaksananya program kebersihan lingkungan sesuai dengan pedoman yang
berlaku di Rumkital Dr.Mintohardjo.
8) Terlaksananya program Pengelolaan Limbah. Program ini dilaksanakan
bekerjasama dengan unit Kesling.
9) Terlaksananya pelayanan sterilisasi sarana/peralatan di Rumkital Dr.
Mintohardjo sesuai pedoman yang ditetapkan.
10)Terlaksananya pelayanan linen/laundry di Rumkital dr. Mintohardjo
11) Terlaksananya Program Pemeliharan AC, sesuai dengan pedoman yang telah
ditetapkan.
12)Terlaksananya pemetaan kuman dan resistensi antibiotika.
13)Terlaksananya identifikasi resiko infeksi yang berkaitan dengan
renovasi/konstruksi bangunan (ICRA bangunan)
14)Terlaksananya kajian resiko pencegahan infeksi (ICRA)
15)Tersedianya ruang isolasi
16)Terlaksananya investigasi apabila terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB)

3. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Penjabaran pokok-pokok kegiatan Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Nosokomial di Rumkital Dr. Mintohardjo telah tertuang dalam Buku Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial Rumkital Dr. Mintohardjo. Sebagai
acuan pelaksanaan pedoman tersebut dirasakan perlu untuk menuangkan lebih lanjut
2
dalam suatu kerangka acuan pelaksanaan Program Kegiatan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Nosokomial berikut ini.
a. Program Surveilans Infeksi Nosokomial
Program Surveilans yang dilakukan adalah infeksi karena pemasangan infus, ISK,
Pneumonia, ILO dan dekubitus dan infeksi karena transfusi darah

b. Program Penggunaan Antiseptik dan Desinfektan

. Program penggunaan antiseptik dan desinfektan ini meliputi :
1) Kegiatan pengadaan desinfektan
Diharapkan pengadaan desinfektan akan terus berkesinambungan
a) Memonitor ketersediaan desinfektan
2) Kegiatan penggunaan desinfektan
a) Sosialisasi terus menerus untuk cuci tangan

c. Program Kebersihan Lingkungan

Program pengelolaan kebersihan lingkungan dilaksanakan dibawah koordinasi
bagian urdal. Pengelolaan kebersihan dilaksanakan berdasarkan pengelompokkan
daerah steril (Kamar Operasi), daerah semi steril (Kamar Bersalin, ICU,
Hemodialisa, Endoskopi) dan daerah umum (public area). Kegiatan pembersihan
dilaksanakan berdasarkan program yang terjadwal, meliputi penyapuan dan
pengepelan setiap hari dengan menggunakan peralatan standar dan standar
prosedur operasional yang telah ditetapkan, maupun kegiatan pembersihan
berkala yang meliputi general cleaning dan desinfeksi khusus di daerah semi steril
dan steril.

d. Program Pengelolaan Limbah

Program ini dilaksanakan oleh Unit Kesling. Komite PPI berkoordinasi dengan Unit
Kesling melakukan pengawasan terhadap pengelolaan limbah.
1) Program Penanganan Limbah
Limbah cair yang dihasilkan di rumah sakit sangat berpotensi sebagai sumber
penularan infeksi bagi pasien, keluarga pasien, karyawan, pengunjung dan
masyarakat sekitar, apabila tidak dikelola dengan baik. Instalasi Pembuangan
Air Limbah di Rumkital Dr. Mintohardjo telah dibangun dan dioperasikan
berdasarkan standar prosedur operasional. Untuk menjamin tercapainya tujuan

3
 pengelolaan limbah tersebut, perlu dilaksanakan program pengelolaan limbah
yang meliputi :
a) Kegiatan pemeliharaan perpipaan dan pompa
b) Kegiatan pemeliharaan IPAL
c) Kegiatan pengujian air limbah
2) Program Penanganan Sampah
Limbah padat yang dihasilkan di rumah sakit sangat bervariasi, mulai dari
sampah non-medis (kertas, alat tulis kantor, sisa makanan, dll.) maupun
sampah medis (jarum, infuse, kasa/kapas bekas, darah, jaringan, sampai
potongan organ tubuh). Penanganan sampah ini perlu dilaksanakan menurut
kaidah yang berlaku, dimana sampah medis harus dimusnahkan / dibakar di
incinerator ; dan tidak diperkenankan untuk dipakai ulang ataupun
diperjualbelikan.
Program penanganan sampah ini meliputi serangkaian kegiatan yang akan
dijabarkan lebih lanjut dalam suatu kerangka acuan tersendiri, meliputi :
a) Kegiatan pemilahan sampah
b) Kegiatan pengangkutan sampah
c) Kegiatan pemusnahan sampah
d) Kegiatan pemantauan sampah
3) Program Pengendalian Serangga dan Tikus
a) Kegiatan pengendalian serangga (nyamuk, lalat, dan kecoa)
b) Kegiatan pengendalian tikus dan kucing

e. Program Pelayanan Sterilisasi

Program kerja pelayanan sterilisasi dilaksanakan oleh Unit Pelayanan Sterilisasi di
bawah Departemen Jangklin. Kegiatan yang dilaksanakan adalah proses
pengelolaan sterilisasi peralatan medis, linen dan bahan lain dari unit pelayanan
yang meliputi serangkaian kegiatan :
1) Dekontaminasi
2) Pembuangan limbah
3) Mencuci
4) Penggunaan desinfektan
5) Pengemasan
6) Distribusi
7) Penyimpanan
8) Pencatatan dan Pelaporan

4
 9) Peningkatan Mutu
Kegiatan sterilisasi dilaksanakan setiap hari, dimana petugas dari unit pelayanan
akan mengirimkan peralatan medis, linen dan bahan yang perlu disterilisasi, untuk
selanjutnya akan didistribusikan kembali kepada masing-masing unit pelayanan
sesuai standar prosedur operasional yang telah ditetapkan.

f. Program Pelayanan Pencucian Linen

Linen yang dipergunakan dalam pelayanan kepada pasien perlu dikelola secara
baik, mulai dari perencanaan, pengadaan, dan pencuciannya, serta distribusi dan
penyimpannnya. Kegiatan pencucian linen terdiri atas serangkaian proses yang
dilaksanakan sedemikian sehingga linen yang berpotensi sebagai sumber
penularan penyakit infeksi diperlakukan khusus untuk mencegah terjadinya
penularan penyakit infeksi terhadap pasien lainnya. Kegiatan tersebut terdiri atas :
1) Pembersihan ruangan
Kegiatan pembersihan lingkungan kerja di Unit Pencucian dilaksanakan setiap
hari, meliputi penyapuan dan pengepelan dengan menggunakan desinfektan
yang telah ditentukan, termasuk pembersihan dan pemeliharaan peralatan
pencucian dan penyetrikaan maupun kereta pengangkut linen.
2) Penerimaan linen
Linen kotor dari unit pelayanan diterima di bagian penerimaan yang terpisah
dari bagian distribusi. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya kontaminasi
terhadap linen yang telah dicuci. Bagian penerimaan linen akan memisahkan
linen dari unit pelayanan yang berpotensi sebagai sumber penularan penyakit
infeksi dari unit pelayanan lainnya.
3) Pencucian linen
Pencucian linen dilakukan dengan mesin pencucian sesuai dengan standar
prosedur operasional yang telah ditetapkan. Prosedur dilaksanakan dengan
ketentuan pemisahan antara linen infeksius dan non infeksius.
4) Penyetrikaan linen
Setelah linen dicuci dan dikeringkan, dilakukan proses penyetrikaan.
5) Penyimpanan linen
Linen yang telah disetrika kemudian dikelompokkan berdasarkan kepemilikan
dari masing-masing unit pelayanan, untuk kemudian ditempatkan pada ruang
penyimpanan, sebelum didistribusikan kembali.
6) Pendistribusian Linen
.
g. Program pemeliharaan AC

5
 Pengelolaan alat pendingin di Rumkital Dr. Mintohardjo dilakukan oleh Bagian
Pemeliharaan Material (Harmat). Pengelolaan alat pendingin dilakukan untuk
mencegah terjadinya infeksi nosokomial karena mikroorganisme yang ada di udara
merupakan salah satu sumber nosokomial diantaranya : Mycobcterium
tuberculosis, aspergilus spp, virus campak dan varisela.

h. Program Sosialisasi Cuci Tangan 6 langkah (Kampanye Hand Hygiene)

Kampanye cuci tangan akan dilakukan dengan cara bertahap
1) Seminggu sekali pada waktu Apel pagi (setelah apel pagi)
2) Sosialisasi dari ruangan ke ruangan
3) Sosialisasi di ruang tunggu URJ A, URJ B, Laboratorium, UGD
4) Audit Cuci tangan di beberapa ruangan (sampling)

i. Program Pemetaan kuman dan resistensi antibiotika

Program ini bekerjasama dengan subdep patologi klinik, dilakukan sekali dalam
setahun

j. Program Pengadaan Alat Pelindung Diri (APD)

Alat Pelindung Diri (APD) digunakan sebagai prasarana untuk dapat memutus
mata rantai penularan infeksi, sehingga pengadaannya sangat diprioritaskan.
Bekerjasama dengan Sub bagian Urdal dan Dep. Farmasi

k. Program Pengembangan Staf Komite PPI

Program ini bertujuan untuk menambah wawasan anggota Komite PPI, agar
pengetahuan yang dimiliki sesuai dengan ilmu pengetahuan yang terbaru,
diperuntukkan untuk anggota komite PPI (koordinasi dengan Dep. Bangdiklat).

l. Program Sosialisai PPI untuk anggota (LDD) / Pegawai baru dan Mahasiswa
Praktek
Program ini dilaksanakan bekerjasama dengan Dep. Bangdiklat diperuntukkan
untuk :
 LDD PPI untuk anggota Rumkital Dr. Mintohardjo (medis dan non medis)
 Orientasi pada anggota baru
 Kontrak kerja dengan mahasiswa yang melakukan praktek kerja lapangan di
Rumkital Dr. Mintohardjo
6
 m. Program ICRA Bangunan
Komite PPI akan ikut berperan dalam memberikan masukan berkaitan dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi mulai dari tahap perencanaan, proses
sampai dengan finising bangunan. Program ini meliputi pengkajian resiko infeksi
atau dampak yang akan ditimbulkan pada saat renovasi atau membangun suatu
gedung dan akan diterbitkan suatu ijin konstruksi bangunan.

n. Program ICRA
Komite PPI membuat kajian identifikasi resiko infeksi untuk menentukan prioritas
program. Dan pencegahan infeksi.

o. Program pembangunan Ruang Isolasi

Diharapkan tersedia Ruang isolasi di P. Tarempa dan P. Sangeang yang memenuhi
standar.

p. Program Investigasi KLB

Apabila terjadi KLB maka bisa investigasi dalam rangka menanggulangi dan
mengedalikan KLB yang sedang terjadi serta mencegah kemungkinan terjadinya
KLB yang serupa dimasa yang akan datang.

q. Program Kerja IPCN

Koordinasi secara menyeluruh terkait program PPI

4. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Keseluruhan program kegiatan pokok Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit tersebut di atas, akan dikoordinasikan dengan bagian-bagian terkait.

5. SASARAN
a. Program Surveilans Infeksi Nosokomial
a) Tercapainya angka kejadian Phlebitis, ILO, VAP, ISK, Decubitus, infeksi karena
transfusi 0 %
b. Program Sosialisasi Cuci Tangan
a) Tercapainya kepatuhan cuci tangan untuk Perawat 90 %
b) Tercapainya kepatuhan cuci tangan untuk Dokter 70 %
7
 c) Tercapainya kepatuhan cuci tangan untuk petugas kesehatan lainnya 80 %
c. Program Pengadaan Alat Pelindung Diri
a) Tercapainya ketersediaan APD 100 %
d. Program Pengembangan Staf Komite PPI
a) Tercapainya staf Komite PPI mengikuti Kursus Dasar PPI 100 %
b) Tercapainya staf Komite PPI mengikuti Kursus Lanjutan PPI 25 %
c) Tercapainya
e. Program Sosialisasi untuk anggota (LDD)/Pegawai Baru dan Mahasiswa praktek
a) Tercapainya sosialisasi PPI kepada pegawai baru/ mahasiswa 100 %
b) Tercapainya sosialisasi PPI kepada perawat (LDD) 50 %
f. Program ICRA Bangunan
a) Tercapainya kajian resiko infeksi pada bangunan 100%
g. Program Ruang Isolasi
a) Tersedianya Ruang Isolasi yang memenuhi standar 100 %

8
6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PENANGGUNG
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN WAKTU
JAWAB
1. Program Surveilanns Mendapatkan angka infeksi Pasien Harian IPCN
nosokomial Perawat
Ruangan
2. Program pengadaan Penyediaan desinfektan dalam Petugas Farmasi Harian Kadep Farmasi
antiseptik & kuantitas dan kualitas yang baik
desinfektan
3. Program kebersihan Lingkungan bersih dan terhindar Ruangan steril,  Harian Kabag Urdal
lingkungan kontaminasi mikro-organisme semi-steril, dan  Berkala
non-steril
Petugas cleaning
service
4. Program pengelolaan Pengontrolan kontaminasi limbah Limbah cair dan Harian Kabag Urdal
limbah padat
5. Program pengelolaan Menyediakan peralatan medis, Petugas Harian Kaur Pelayanan
sterilisasi linen, dan bahan lain dalam Sterilisasi Sterilisasi
keadaan steril Perawat ruangan
Petugas kamar
operasi
6. Program Pelayanan Menyediakan linen bersih dan Petugas Harian Kaur Pencucian
pencucian linen terhindar dari kontaminasi mikro- pencucian
organisme
7. Program Pemeliharaan Mengelola AC berfungsi dgbaik AC Berkala Kabag Harmat
AC & bebas dari mikroorganisme

9
8. Program Kampanye Memutus mata rantai infeksi, Seluruh personil Setelah apel pagi Komite PPI
Cuci Tangan sehingga menurunkan angka RSAL Dr. (seminggu 2 x) Satma
infeksi nosokomial Mintohardjo Berkala ke
(medis, non ruangan-ruangan
medis), petugas
kantin, pasien,
penunggu pasien
9. Program Pemetaan Mengetahui peta kuman yang Pasien Berkala Subdep Patologi
Kuman dan resistensi ada Klinik
antibiotika
10. Program Pemahaman/wawasan akan Staf Komite PPI Berkala Dep. Bangdiklat
Pengembangan Staf pengetahuan terkini tentang Perdalin
pencegahan dan pengendalian
infeksi
11. Program Sosialisasi Menyamakan pola pikir tentang 1. Tenaga medis Berkala Dep. Bangdiklat
untuk anggota Pencegahan dan Pengendalian dan non
(LDD)/Pegawai Baru Infeksi medis
dan Mahasiswa 2. Pegawai baru
praktek 3. Mahasiswa
yang akan
melakukan
praktek di
RSAL
12. Program ICRA Mengkaji resiko infeksi pada Seluruh gedung Menyesuaikan Satma
Bangunan setiap akan dilakukan kegiatan yang akan di Harmat
konstruksi/rtenovasi renovasi atau

10
 dibangun baru
13. Program ICRA Mengkaji identifikasi resiko Seluruh ruangan Trimester 4 Komite PPI
infeksi untuk menentukan
prioritas program
14. Ruang Isolasi Mencegah transmisi infeksi R. P. Sangeang Trimester 1 Urdal
dan P.Tarempa Dep. Farmasi

15. Investigasi KLB  Menanggulangi dan Seluruh ruangan setahun Komite PPI
mengendalikan KLB yang
sedang terjadi
 Mencegah kemungkinan
terjadinya KLB dimasa yang
akan datang

NO KEGIATAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES KET
1 Program Surveilans

11
 a. Rekapitulasi pelaporan
b. Analisa dan evaluasi hasil survey
2 Program pengadaan antiseptik & desinfektan
3 Program kebersihan lingkungan
4 Program pengelolaan limbah
5 Program Pelayanan Sterilisasi
a. Sterilisasi peralatan/linen/bahan
b. Monitoring hasil sterilisasi
c. Kontrol kualitas sterilisasi internal
d. Kontrol kualitas sterilisasi ekternal
e. Evaluasi kinerja personil
6 Program Pelayanan pencucian linen
7 Program Pemeliharaan AC
8 Program Kampanye Cuci Tangan
Program Kampanye Cuci Tangan diruang perawatan 1xseminggu
Program Kampanye Cuci Tangan selesai apel pagi 1xseminggu
Program Kampanye Cuci Tangan ruang tunggu pasien 1xseminggu
9 Program Pemetaan Kuman dan resistensi antibiotika
10 Program Pengembangan Staf
11 Program Sosialisasi untuk anggota (LDD)/Pegawai Baru dan
12 Program ICRA Bangunan
13 Program ICRA
14 Program Isolasi
15 Investigasi KLB

12
JADWAL TUGAS IPCN
WAKTU
NO URAIAN TUGAS KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 Surveilans (pengumpulan dan pengolahan)
Monitoring ruangan (koordinasi dengan 2 kali
2
IPCLN) seminggu
Monitoring lingkungan (koordinasi dengan 1 kali
3
IPCL) seminggu
4 Menyusun rencana program, RKA
5 Membuat laporan
6 Rapat komite
7 Rapat tim PPI

13
7. ANGGARAN
a. Pengadaan APD
 Kamar jenazah : Rp. 2.000.000 ,-

 Cleaning Servise : Rp. 1.000.000 ,-

 Petugas Sampah : Rp. 1.000.000 ,-

 Petugas laundry : Rp. 2.000.000 ,-

b. Pengadaan Desinfektan/Antiseptik
 Hands Rub : Rp. 20.000.000 ,-
 Hands Wash : Rp. 10.000.000 ,-
 Hand Towel : Rp. 15.000.000 ,-
c. Kultur / resistensi
 linen, sterilisasi, AC/Udara, kuman : Rp. 10.000.000 ,-
d. Pengembangan Staf
 Kursus Dasar PPI : Rp. 4.500.000 ,-
 Kursus lanjutan PPI : Rp. 4.500.000 ,-
 Seminar PPI : Rp. 1.000.000 ,-
e. Sosialisasi PPI untuk anggota/Pegawai Baru/Mahasiswa
 LDD (2 x/th) : Rp. 20.000.000 ,-
 Orientasi Pegawai baru : Rp. 10.000.000 ,-
f. Ruang Isolasi
 Exhaust Fan : Rp. 1.000.000 ,-
 Alkes : Rp. 5.000.000 ,-
 Lain-lain : Rp. 2.000.000 ,-
g. Sekretariat Komite PPI
 ATK : Rp. 1.000.000 ,-
 Operasional : Rp. 3.500.000 ,-

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi adalah penilaian suatu kegiatan pada tahap suatu kegiatan atau
pada saat seluruh kegiatan selesai. Laporan pertanggung jawaban
kegiatan Komite PPI disampaikan secara tertulis dan rutin tiap tiga bulan
dan tahunan dengan kriteria :
a. Tepat waktu

14
 b. Sesuai format yang disepakati dan ditentukan bersama.
c. Materi yang disampaikan kebenaran yang terjadi.
d. Laporan dan Evaluasi berupa laporan bulanan dan evaluasi
pelaksanaan prosedur.
Selain kegiatan pemantauan, dilaksanakan pula rapat evaluasi yang
dilaksanakan secara berkala, meliputi :
a. Rapat Komite PPI (Tim) tiap bulan
b. Rapat dengan link dilaksanakan tiap empat bulan sekali

9. PENUTUP
Demikian program ini dibuat untuk dilaksanakan, untuk menjamin
terlaksananya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di
Rumkital dr. Mintohardjo.

Jakarta, Desember 2014

Ketua Komite PPI

dr. Hanny Susilo Wardani

Pemb Utama Muda IV/c NIP 19621217 199201 2 001

15
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

PROGRAM KERJA
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
TAHUN 2015

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

Jl. Bendungan Hilir 17 Jakarta Pusat

16
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................ i

1. LATAR BELAKANG ..................................................................................... 1

2. TUJUAN ....................................................................................................... 1
3. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .......................................... 2
4. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN .......................................................... 7
5. SASARAN .................................................................................................... 7
6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ........................................................ 9
7. ANGGARAN ................................................................................................ 13
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA ........... 13
9. PENUTUP ................................................................................................... 14

17