LAPORAN
EVALUASI INFORMED CONSENT PUSKESMAS DAWAI
TANGGAL : ………………….TH 20……
Informed
Nama Jenis Kelengkapan
No Tanggal Consent Tindak Lanjut
Pasien Tindakan
Ya Tidak Ya Tidak
Dawai, ……………….20….
Pembuat Laporan Kepala Puskesmas Dawai