BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. M

No. Rekam Medik : 21 09 17

Alamat : Jl. Adinegoro No. 14, Lubuk Buaya

Jenis Kelamin : Laki- laki

Agama : Islam

Umur : 61 tahun

Tanggal Masuk : 29 Juli 2017 jam 10.00 WIB

Tanggal Keluar :

Ruangan :

3.2 Ilustrasi Kasus

Pasien laki laki berusia 61 tahun dibawa ke IGD RS pada tanggal 29 Juli 2017

dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan, onset 16 jam yang lalu,

dengan lidah berat ( + ), mulut pencong (-), lidah berat (+), bicara (-), riwayat

hipertensi (+), DM (-), gangguan jantung (+), gangguan menelan (-), stroke (-),

trauma (-).
3.3 Keluhan Utama

Badan sebelah kanan pasien melemah saat sedang makan pagi.

3.4 Riwayat penyakit sekarang

Stroke, Hipertensi, Takikardi. Pasien tidak bisa bicara.

3.5 Riwayat penyakit dahulu

Memiliki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 10 tahun belakangan.

3.6 Riwayat penyakit keluarga

Berdasarkan hasil wawancara, keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada

riwayat hipertensi dan kelainan jantung pada keluarga pasien.

3.7 Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik di IGD :

a. Pemeriksaan umum

Kondisi umum Sedang

Tekanan darah 160/90 mm Hg

Frekuensi nadi 118 kali/ menit

Frekuensi nafas 24 kali/ menit

Suhu 36o C

BB 80 Kg

b. Pemeriksaan Khusus

Tingkat kesadaran : Apatis GCS : E4, M5. VX Motorik

No PEMERIKSAAN PASIEN NORMAL

1 Gula darah random (GDR) 107 mg/dL <200 mg/dL

2 Ureum 11 mg/dL 10-50 mg/dl

3 Natrium 141 mmol/L 136-145 mmol/L

4 Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L

5 Klorida 106 mmol/L 97-111 mmol/L

3.8 Diagnisa Kerja : Hemoparesisn Dextre + Atrium Fibriasis + Gagal Jantung

3.9 Diagnosa Banding : SNH ( Stroke Non Hemoragik )

2.5 Pemeriksaan Penunjang

- laboraturium tanggal 29 juli 2017

Data penunjang Pasien Normal

Hemoglobin 15 g/dL 14-18 g/dL

WBC 9,19 X 103 /µL 4-11 X 103 /µL

RBC 5,62 X 106 / µL 4,7-6,1 X 106 / µL

HCT 46,7 % 42-52 %

MCV 83,1 fL 79-99 fL

MCH 28,1 pg 27-31 pg

MCHC 33,8 g/dL 33-37 g/dL

PLT 228 X 103 uL 150-450 X 103 uL

RDW-CV 13,6% 11,5-14,5%

RDW-SD 40,7 fL 35-47 fL

PDW 8,9 fL 9-13 fL

MPV 9,1 fL 7,2-11,1 fL

P-LCR 16,4% 15,0-25%

Tanggal 30 april 2017

No PEMERIKSAAN PASIEN Normal

1 Nukhter 91 mg/dL 70-110 mg/dL

2 GD 2 jam pp 190 mg/dL <200 mg/dL

3 Asam urat 8,4 mg/dL 3-7 mg/dL

4 Totak kolesterol 124 mg/dL <220 mg/dL

5 HDL kolesterol 24 mg/dL >65 mg/dL

6 LDL kolesterol 88 mg/dL <150 mg/dL

7 Trigliserida 60 mg/dL <150 mg/dL

2.6 terapi/tindakan

A. terapi yang diberikan (IGD)

 O2

 IVFD NaCl 0,9%/12 jam IV

 Inj. Ranitidin 50 mg/2 mL IV

  Piracetam 1200 mg PO

 Aspilet 80 mg PO

 Amlodipin 5 mg PO

B. Terapi yang diberikan rawat inap

N Na D R WaktuPemberian

o ma os ut

Oba is e 29/04- 30/04- 1/05- 2/05- 3/05- 4/05- 5/05-

t 17 17 17 17 17 17 17

0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1

8 2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8

1 Pira 12 Pe √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ceta 00 r

m m O

g ra

2 Clo Pe √ √ √

pido r

grel O

ra

3 Asp 80 Pe √ √ √ √ √ √ √

ilet m r
 g O

ra

4 Neu 50 Pe √ √ √

rode 0 r

x m O

g ra

5 As. 1 Pe √ √ √

Fola m r

t g O

ra

6 Para 50 Pe √ √ √

seta 0 r

mol m O

g ra

7 Ami 30 Pe √

nop 0 r

hylli m O

n g ra

8 Ran 50 In √
 itidi m je

nInj g ks

9 IVF In

D je

NaC ks

l i

0,9

1 Aml 5 In √ √ √ √ √ √ √

0 odip m je

in g ks

1 Dul Pe

1 cola r

x O

Tab ra

N Na D R WaktuPemberian

o ma os ut 06/05- 07/05- 8/05- 9/05- 10/05- 11/05- 12/05-

Oba is e 17 17 17 17 17 17 17

t 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1
 8 2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8 8 2 8

1 Pira 12 Pe √ √ √ √ √ √ √ √

ceta 00 r

m m O

g ra

2 Clo Pe √ √ √ √

pido r

grel O

ra

3 Asp 80 Pe √ √ √ √

ilet m r

g O

ra

4 Neu 50 Pe √ √ √ √

rode 0 r

x m O

g ra

5 As. 1 Pe √ √ √ √

Fola m r

t g O
 ra

6 Para 50 Pe √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

seta 0 r

mol m O

g ra

7 Ami 30 Pe √ √ √ √ √ √ √

nop 0 r

hylli m O

n g ra

8 Ran 50 In √ √ √ √ √ √

itidi m je

nInj g ks

9 IVF In
OFF
D je

NaC ks

l i

0,9

1 Aml 5 In √ √ √ √ √ √ √

0 odip m je
 in g ks

1 Dul Pe

1 cola r

x O

Tab ra

BAB IV

FOLLOW UP

SELASA, 2 MEI 2017

S : Bicara (-)

Lemah anggota gerak sebelah kanan onset ± 4 hari.

O : Kesadaran : CM

GCS : E4M6Vat

 Tekanan darah : 160 / 90 mmHg

 Frekuensi nadi : 108 kali/menit

 Frekuensi nafas : 24 kali/menit

 Suhu : 36°C

A : SNH (Stroke Non Hemoragik) luas + hemiparesis dextra kurang

 Lebih 4 hari + Atrial fibrilasi

P : Lihat tabel pengobatan

Molilisis spesifik duduk

EKG

RABU, 3 MEI 2017

S : Bicara (-)

Lemah anggota gerak sebelah kanan

O : Kesadaran : CM

GCS : E4M6Vat

 Tekanan darah : 140 / 90 mmHg

 Frekuensi nadi : 110 kali/menit

 Frekuensi nafas : 20 kali/menit

 Suhu : 36°C

A : SNH + Atrial Fibrilasi

Bradikardia

P : EKG

KAMIS, 4 MEI 2017

S : Bicara (-)

Lemah anggota gerak sebelah kanan

O : Kesadaran : CM

GCS : E4M6Vat

 Tekanan darah : 150 / 100 mmHg

 Frekuensi nadi : 110 kali/menit

 Frekuensi nafas : 20 kali/menit

 Suhu : 36°C

A : SNH + Atrial Fibrilasi

P : Mobilisasi ½ duduk

Lihat tabel obat

A : SNH + Atrial Fibrilasi

P : Mobilisasi ½ duduk

Lihat tabel obat

JUM’AT, 5 MEI 2017

S : Bicara (-)

Lemah anggota gerak kanan

O : Kesadaran : CM

GCS : E4M6Vat

 Tekanan darah : 140/90 mmHg

 Frekuensi nadi : 105 kali/menit

  Frekuensi nafas : 22 Kali/Menit

 Suhu : 36℃

A : SNH + Atrial Fibrilasi

P : Diet MB ( Makanan biasa)

Lihat tabel obat

SENIN, 8 MEI 2017

S : Bicara (-)

BAB (-)

Lemah anggota gerak kanan

O : Kesadaran : CM

GCS : E4M6Vat

 Tekanan darah : 150/100 mmHg

 Frekuensi nadi : 105 kali/menit

 Frekuensi nafas : 22 Kali/Menit

 Suhu : 36℃

A : SNH + Atrial Fibrilasi

P : Rencana akan dilakukan TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)

TW (Terapi Wicara)
 FT (Fisioterapi)

Dulcolac tab k/p

IVFD off

Injeksi pump

SELASA, 9 MEI 2017

S : Bicara (-)

O : Kesadaran : CM

GCS

A : SNH + Atrial Fibrilasi

P : TW - saja

FT (-)

Molilisis spesifik duduk

P : TW – saja

FT (-)

Motilitasspesifik duduk

RABU, 10 MEI 2017

S : Bicara –

Lemahanggotagerakkanan
 O : Kesadaran : CM

GCS : E4M6Vat

 TekananDarah : 150/100 mmHg

 FrekuensiNadi : 110 kali/menit

 FrekuensiNafas : 22 kali/ menit

 Suhu : 36o C

A : SNH + Atrial Fibrilasi

P : TW dan TMS

SENIN, 15 MEI 2017

S : Bicara +

O : Kesadaran : CM

GCS : E4M6Vat

 TekananDarah : 150/100 mmHg

 FrekuensiNadi : 100 kali/menit

 FrekuensiNafas : 22 kali/ menit

 Suhu : 36o C

A : SNH + Atrial fibrilasi

P : TW

TMS

Mobilisasi Aktif