PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SYAMTALIRA BAYU
JLN.BACEH-MEDAN KM.285 KEC.SYAMTALIRA BAYU TELP.(0645)83028
Email: puskesmasbayu123@gmail.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM KESWA

NO TANGGAL TEMPAT JENISNKEGIATAN MONITORING PROSEDUR YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Sosialisasi/penyuluhan Apakah Penanggung jawab Mempersiapkan Materi 

KIE keswa dan NAPZA Pendidikan / penyuluhan
Apakah Mempersiapkan sasaran pendidika/Penyuluhan 

Apakah Mempersiapkan Undangan 

Apakah Petugas memberikan salam dan perkenalan 

Apakah Petugas menyampaikan maksud 

dan tujuan penyuluhan

Apakah 
Petugas mengidentifikasikan tingkat pengetahuan sasaran
terhadap materipenyuluhan,
Apakah Petugas menyampaikan materi penyuluhan 
 Apakah Petugas mendorong sasaran untuk bertanya dan 
memberi pendapat sebagai peserta aktif.

9 Apakah 
Petugas melakukan umpan balik menjamin informasi
dipahami, bermanfaat,dandapat digunakan.

10 Apakah 
Petugas melakukan evaluasi terhadap materi yang diberik
an.

11 Apakah 
Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan penyuluhan
12 Apakah Petugas membereskan sarana dan prasarana 

Penanggung jawab UKM

.........................................