DAFTAR PEMILIH BARU

Model A.A - KWK

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2018

PROVINSI : .......................................... KECAMATAN :..............................

KABUPATEN : .......................................... DESA/KELURAHAN :..............................
TPS :..............................
Status Jenis Alamat Disabi Keterangan*)
No No. KK NIK Nama Tempt Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin litas
B/S/P L/P Jalan/Dukuh RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ditetapkan di ............., Tanggal, .....,..........,................

Keterangan disabilitas Keterangan Status Perkawinan * Keterngana dapat diisi: PPDP
1 Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B: Belum Kawin -Belum KTP - elektonik
2 Tuna Netra 5: Disabilitas Lainnya S: Kawin -Belum dipastikan KTP - elektronik
3 Tuna Rungu/wicara P: Pernah Kawin ( ..........................................)
Hal......dari......