LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
a. Nama : An. VA
b. Umur : 2 tahun 10 bulan (Lahir 8 Oktober 2013)
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Nama Ayah : Baslan
e. Nama Ibu : Liana
f. Bangsa : Sumatera Selatan
g. Alamat : Desa Gedung Agung Kec. Merapi Timur Kab. Lahat
h. MRS Tanggal : 19 Agustus 2016

II. ANAMNESIS
Tanggal : 19 Agustus 2016
Diberikan oleh : Ibu kandung

Keluhan Utama : BAB cair

Keluhan Tambahan : Muntah dan demam
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 3 hari SMRS penderita muntah 3 kali, banyaknya ¼ gelas belimbing, isi apa
yang dimakan, demam (+) tidak tinggi, kejang (-), batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), anak masih mau minum, BAK dan BAB normal. Pasien tidak berobat.
Sejak 2 hari SMRS penderita muntah >10 kali, banyaknya ¼ gelas belimbing, isi apa
yang dimakan, demam (+) tidak tinggi, kejang (-), anak masih mau minum, BAK dan
BAB normal. Penderita diberi parasetamol sirup 1 sendok 2 kali, pagi dan malam hari.
Demam turun. Penderita tampak haus. Muntah belum ada perbaikan.
Sejak 1 hari SMRS penderita BAB cair (+), 6 kali, banyaknya ¼ gelas belimbing, air
>> ampas, warna kuning kehijauan, bau (+) asam, lendir (-), darah (-). Muntah 3 kali,
banyaknya ¼ gelas belimbing, isi apa yang dimakan, demam (-), kejang (-), batuk (-),
pilek (-). BAK 2 kali, banyaknya ½ gelas belimbing. BAK terakhir 6 jam SMRS.
Penderita tampak lemah namun masih mau minum, kemudian penderita dibawa ke Sp.A
dan dianjurkan untuk dirawat di RSUD Dr. H. M. Rabain.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
3
 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : Cukup bulan
Partus : Spontan
Ditolong oleh : bidan
Tanggal : 8 Oktober 2013
Berat badan lahir : 3000 gram
Panjang badan lahir : Lupa
Keadaan saat lahir : Langsung menangis

Riwayat Makan
ASI : 0 - sekarang
Susu botol : 6 - sekarang
Bubur nasi : 9 bulan – 2 tahun
Nasi biasa : 1 tahun 6 bulan - sekarang
Tempe : 1 tahun 6 bulan - sekarang
Tahu : 1 tahun 6 bulan - sekarang
Sayuran : 1 tahun 6 bulan - sekarang
Buah : 1 tahun 6 bulan - sekarang
Daging : 2 tahun - sekarang
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Perkembangan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 1 tahun 2 bulan
Kesan : Perkembangan motorik kasar anak sesuai dengan usia, dalam batas
normal.

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR
BCG √
DPT 1 √ DPT 2 √ DPT 3 √
Hepatitis B 1 √ Hepatitis B 2 √ Hepatitis B 3 √
Hib 1 √ Hib 2 √ Hib 3 √
Polio 1 √ Polio 2 √ Polio 3 √
4
 Campak √ Polio 4 √
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum (Tanggal 19 Agustus 2016 pukul 17.00)
Keadaan umum : tampak baik
Kesadaran : compos mentis
BB : 12 kg
TB : 91 cm
Status gizi
BB/U : 0 – (-2) SD
PB/U : 0 – (-2) SD
BB/PB : (-1) – (-2) SD (Kesan : gizi baik)
Edema (-), sianosis (-), dispnue (-), anemia (-), ikterus (-), dismorfik (-)
Suhu : 37,1 oC
Respirasi : 36x/menit
Nadi : 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Kulit : anemis (-), ikterus (-)

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata : mata cekung, air mata (+), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks
cahaya (+/+)
Mulut : mukosa bibir kering, kelainan kongenital (-), sianosis (-), bibir pucat (-)
Gigi : tidak ada kelainan
Lidah : papil atropi (-), glositis (-)
Faring : hiperemis (-)
Tonsil : normal, hiperemis (-)
Leher
Inspeksi : tidak tampak massa, tidak ada lesi
Palpasi : pembesaran KGB (-)

Thorax
Inspeksi : warna kulit normal, simetris kiri dan kanan, retraksi (-), venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), strem fremitus kanan=kiri, ictus cordis (-), thrill (-)
Paru
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

5
 Abdomen
Inspeksi : datar, massa (-), pelebaran pembuluh darah (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), cubitan kulit perut kembali lambat
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-), eritema perianal (-), prolaps ani (-)
Ekstremitas : Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-), CRT <3”

Pemeriksaan Neurologis
 Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Lengan Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas luas luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus eutoni Eutoni eutoni Eutoni
Klonus - - - -
Reflek normal normal normal Normal
fisiologis
Reflek - - - -
patologis

 Fungsi sensorik : Dalam batas normal

 Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
 GRM : Kaku kuduk tidak ada

IV. RESUME
Berdasarkan anamnesis, sejak 3 hari SMRS penderita muntah 3 kali, banyaknya ¼
gelas belimbing, isi apa yang dimakan, demam (+) tidak tinggi. Pasien tidak berobat.
Sejak 2 hari SMRS penderita muntah >10 kali, banyaknya ¼ gelas belimbing, isi apa
yang dimakan, demam (+) tidak tinggi. Penderita diberi parasetamol sirup 1 sendok 2
kali, pagi dan malam hari. Demam turun. Penderita tampak haus. Muntah belum ada
perbaikan. Sejak 1 hari SMRS penderita BAB cair (+), 6 kali, banyaknya ¼ gelas
belimbing, air >> ampas, warna kuning kehijauan, bau (+) asam, lendir (-), darah (-).
Muntah 3 kali, banyaknya ¼ gelas belimbing, isi apa yang dimakan. BAK 2 kali,
banyaknya ½ gelas belimbing. BAK terakhir 6 jam SMRS. Penderita tampak lemah
6
 kemudian penderita dibawa ke Sp.A dan dianjurkan untuk dirawat di RSUD Dr. H. M.
Rabain.
Riwayat kelahiran baik, riwayat perkembangan fisik dan mental baik. Riwayat
imunisasi dasar lengkap.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, pasien tampak lemah,
tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan khusus pada mata tampak cekung,
mukosa bibir kering dan cubitan kulit perut kembali lambat.

V. DAFTAR MASALAH
- BAB cair
- Muntah

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Diare akut e.c susp infeksi bakteri dengan Dehidrasi Ringan Sedang + Gagal Upaya
Rehidrasi Oral
 Diare akut e.c susp infeksi parasit dengan Dehidrasi Ringan Sedang + Gagal Upaya
Rehidrasi Oral

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diare Akut e.c susp infeksi virus dengan Dehidrasi Ringan Sedang + Gagal Upaya
Rehidrasi Oral

VIII. TATALAKSANA
a. Pemeriksaan Anjuran
− Pemeriksaan lab darah lengkap
− Pemeriksaan lab feses
b. Terapi
− IVFD RL gtt XXX/menit
− Drip ceftriaxon 1 x 1 gr dalam D5 100 cc
− Inj. Ondansetron 1 x 1 mg
− Zinc tab 1 x 1
− L-bio 1 x 1
c. Diet
Lanjutkan makan seperti biasa
d. Monitoring
Monitoring intake dan output, tanda dehidrasi, vital sign dan berat badan

e. Edukasi
− Menjelaskan tentang penyebab dan faktor risiko penyakit
− Menjelaskan tentang cara dan lama pemberian obat
− Menjelaskan kemungkinan komplikasi dari penyakit
7
 − Menjelaskan prognosis penyakit

IX. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal Keterangan

8
20-8-2016 S : Keluhan : BAB cair (+) 6x, cair > ampas, lendir (-), darah (-), bau
06.00 (+) asam, muntah (-), demam (-) .
O : Sensorium: CM, N : 110x/menit, RR : 48x/menit, T: 38,6oC,
BB: 12 kg
Kepala: mata cekung (+/+), air mata +/+ kering (-), mukosa bibir
basah
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba,
cubitan kulit perut kembali lambat
Ekstremitas : akral dingin (-), CRT <3’’
A : Diare akut terhidrasi
P : - IVFD KAEN gtt X /m (makro)
- Zinc tab 1 x 1
- L-Bio 1 x 1
- Domperidone 3x1/2 cth

21-8-2016 S : Keluhan : BAB cair (+) 4x, ampas > cair, lendir (-), bau (+) asam,
06.00 darah (-), muntah (-), demam (-).
O : Sensorium : CM, N : 112x/menit, RR : 36x/menit, T: 36,9oC,
BB: 12 kg
Kepala: mata cekung (-), air mata +/+ kering (-), mukosa bibir basah
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, hepar/lien tidak teraba,
cubitan kulit perut kembali cepat
Ekstremitas : akral hangat (-), CRT <3’’
A : Diare akut terhidrasi

P : - IVFD KAEN gtt X /m (makro)

- Zinc tab 1 x 1
- L-Bio 1 x 1
9
 - Domperidone 3x1/2 cth

22-8-2016 S : Keluhan: BAB cair (-), muntah (-) demam (-).

06.00 O : Sensorium : CM, N : 108x/menit, RR : 34x/menit, T: 36,7oC,
BB: 12 kg
Kepala: mata cekung (-), air mata +/+, kering (-), mukosa bibir basah
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, hepar/lien tidak teraba,
cubitan kulit perut kembali cepat
Ekstremitas : akral dingin (-), CRT <3”
A : Diare akut terehidrasi
P : - IVFD KAEN gtt X /m (makro)
- Zinc tab 1 x 1
- L-Bio 1 x 1
- Domperidone 3x1/2 cth

ANALISIS MASALAH

An. VA, laki-laki, 2 tahun 5 bulan, dating dengan keluhan utama BAB cair dan
keluhan tambahan muntah. Dari alloanamnesis, sejak 3 hari SMRS penderita muntah 3

10
kali, banyaknya ¼ gelas belimbing, isi apa yang dimakan, demam (+) tidak tinggi, kejang
(-), batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), anak masih mau minum, BAK dan
BAB normal. Pasien tidak berobat. Sejak 2 hari SMRS penderita muntah >10 kali,
banyaknya ¼ gelas belimbing, isi apa yang dimakan, demam (+) tidak tinggi, kejang (-),
anak masih mau minum, BAK dan BAB normal. Penderita diberi parasetamol sirup 1
sendok 2 kali, pagi dan malam hari. Demam turun. Penderita tampak haus. Muntah belum
ada perbaikan. Sejak 1 hari SMRS penderita BAB cair (+), 6 kali, banyaknya ¼ gelas
belimbing, air >> ampas, warna kuning kehijauan, bau (+) asam, lendir (-), darah (-).
Muntah 3 kali, banyaknya ¼ gelas belimbing, isi apa yang dimakan, demam (-), kejang
(-), batuk (-), pilek (-). BAK 2 kali, banyaknya ½ gelas belimbing. BAK terakhir 6 jam
SMRS. Penderita tampak lemah namun masih mau minum kemudian penderita dibawa ke
Sp.A dan dianjurkan untuk dirawat di RSUD Dr. H. M. Rabain.
Dari alloanamnesis yang dilakukan dengan ibu penderita didapatkan adanya muntah
yang berisi makanan yang dimakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien tidak berobat.
Kemudian 1 hari SMRS penderita mengeluhkan BAB cair tanpa disertai lendir dan darah,
frekuensi 6 kali, banyaknya ¼ gelas belimbing. Demam tidak ada. Gejala ini
menunjukkan bahwa penyakit yang dimiliki penderita adalah diare. Gejala ini ditemukan
kurang dari 14 hari sehingga menunjukkan bahwa diare ini termasuk dalam diare akut.
Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan bahwa pasien compos mentis namun
tampak lemah. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan khusus,
didapatkan tanda-tanda dehidrasi seperti keadaan umum lemah, mata cekung, mukosa
bibir kering, cubitan kulit perut kembali lambat dan anak masih mau minum. Tanda-tanda
gangguan sirkulasi seperti nadi dan napas yang cepat serta akral dingin tidak ditemukan.
Berdasarkan tanda-tanda pada pemeriksaan fisik, pasien ini dapat dikategorikan sebagai
diare akut dehidrasi ringan sedang.
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan pada pasien ini. Berdasarkan alloanamnesis
dan pemeriksaan fisik, dapat ditegakkan diagnosis berupa Diare Akut e.c susp. Infeksi
Virus dengan Dehidrasi Ringan Sedang + Gagal Upaya Rehidrasi Oral. Untuk dapat
menegakkan secara pasti dan menyingkirkan diagnosis banding dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan lab darah dan pemeriksaan lab faeces.
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah dengan terapi cairan untuk
mengganti cairan dan elektrolit yang hilang dan mempertahankan jumlah cairan dan
elektrolit tubuh dengan memberikan larutan oral 75 cc.kgBB dalam 3 jam sampai rasa

11
haus hilang. Namun pada pasien ini terjadi gagal upaya rehidrasi oral (URO) karena
pasien ini muntah ketika diberikan oralit. Maka, pasien ini dilakukan penggantian cairan
melalui jalur parenteral yaitu melalui intravena dengan pemberian cairan Ringer Laktat
75 cc/kgBB dalam 4 jam. Selain terapi cairan, pasien diberikan antibiotic di IGD yaitu
drip ceftriaxon 1 x 1 gr dalam D5 100 cc. Pasien diberikan pula suplementasi zink untuk
mengurangi lama dan beratnya diare serta mencegah berulangnya diare. Diet yang
diberikan dilanjutkan makan seperti biasanya.
Prognosis pada kasus diare ini ditentukan dari berat ringannya penyakit, diagnosis dan
pengobatan dini yang tepat. Prognosis pada penderita ini adalah dubia ad bonam melihat
bahwa tingkat dehidrasi pasien ini adalah ringan-sedang dan terjadi perbaikan setelah
diberikan terapi cairan.

12