Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIK GIA MAKASSAR


TA. 2018-2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn “S” Jenis kelamin : L
No.RM : 426389
Usia : 54
Tgl.MRS : 09 – 01 - 2018
Tgl.Pengkajian : 10 – 01 - 2018
Alamat : Jl Manjalling Kab. Gowa
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku :
Pendidikanterakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga klien
Kontak Keluarga Dekat :-

II. KELUHAN UTAMA


Saat MRS : Nyeri di kepala dan hidung
Saat Pengkajian : Nyeri di hidung dan hidung tersumbat

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasi penyakit sekarang ialah membawanya ke rumah
sakit terdekat.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


· Penyakit yang pernah dialami, sakit kepala.
· RIWAYAT :
1) Kecelakaan : Tidak.
2) Operasi : Tidak
3) Alergi Obat : Tidak
4) Alergi makanan : Tidak
5) Alergi lain-lain : Tidak
6) Merokok : Ya
7) Alkohol : Tidak
8) Kopi : Ya
9) Lain-lain : Tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : Tidak ada

V. RIWAYAT KELUARGA

A. DATA GENOGRAM

G1

G2

G3

Ket:
G1: Kakek/Nenek pasien Tn. “S”
G2: Orang Tua pasien Tn. “S”
G3: Pasien Tn. “S” dengan gangguan rasa nyeri.
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 0
7 Naik tangga 0 2

Ket :
0 = mandiri 3 = tidak mampu
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : kursi roda

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK


NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi Bubur

2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Tidak teratur Teratur


Satu
3 Porsi yang dihabiskan Setengah piring Piring

4 Komposisi Menu Nasi dan lauk

5 Pantangan Tidak ada Tidak ada

6 Nafsu makan Normal Normal

7 Fluktuasi BB 6 bln

Terakhir

8 Sukar menelan Tidak Tidak

9 Riw.penyembuhan N N

Luka

VIII. POLA ELIMINASI


NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1 x hari 1 x hari

Konsistensi feces Lunak Lunak

Warna
Kuning Kuning

Bau
Kesulitan BAB Tidak Tidak

Upaya mengatasi
Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 2.x hari 2. x hari

Jumlah
Warna Kuning Kuning

Bau
Kesulitan BAK Tidak Tidak

Upaya mengatasi

IX. POLA TIDUR ISTIRAHAT

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam .14.00 .s/d 16.00 Jam 14.00 s/d 15.00

Nyaman Nyaman

2 Tidur malam Jam 22.00 .s/d 05.30 Jam 21.00 s/d 06.00

Tidak nyaman Nyaman

3 Kebiasaan Tidak ada, Tidak ada,

sebelum

tidur

4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

tidur

5 Upaya
X. POLA KEBERSIHAN DIRI
NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari 1 x sehari
Sabun : ya Sabun : ya

2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 1 x/ hari 1 x /hari

Shampoo : ya Shampoo : ya
4 Gosok gigi 1 x/hari 2 x/hari
Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi

5 Kesulitan Tidak Tidak

6 Upaya
mengatasi

XI. POLA TOLERANSI KOPING STRESS


a. Pengambilan keputusan : DI bantu istri dan anak
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : Biaya dan perawatan diri
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Menceritakan kepada istri dan
anak
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Bisa beraktifitas tanpa bergantung kepada orang lain
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : aktifitas berkurang.

XII. POLA PERAN HUBUNGAN


a. Peran dalam keluarga : Sebagai ayah
b. Sistem pendukung : Istri, anak, kerabat dekat, dan tetangga
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
d. Upaya mengatasi : -
XIII. POLA KOMUNIKASI
a. Bahasa utama : Indonesia
b. Bicara : Normal
c. Afek :
d. Tempat tinggal : Sendiri
e. Penghasilan keluarga
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta
(√ ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS


a. Masalah hubungan seksual selama sakit : -
b. Upaya mengatasi : -

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN


a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : -

XVI. PEMERIKSAAN FISIK


1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E4 M6 V5
c. TTV
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 76 x/menit
 Suhu : 36,5 ˚C
 Pernafasan :20 x/menit
2) Kepala dan Leher
a. Kepala
Keluhan : Tidak ada
Inspeksi
Distribusi rambut : rata
Warna kulit kepala : bersih
Palpasi
Massa abnormal : tidak ada
Krepitasi : -
Nyeri tekan : -
b. Mata
Visus : 5/5ka/5/5ki, Lapang pandang : normal
Inspeksi
Bentuk simetris kiri dan kanan
Konjungtiva : merah muda ka/ki sclera : normal ka/ki
Palpebra : normal
Pupil : normal ka/ki terhadap cahaya (√ ) isokor ( ) miosis ( ) pinpoint ( ) midriasis
Tanda peradangan : tidak ada
Fungsi penglihatan : baik
Penggunaan alat bantu : tidak ada
c. Hidung
Inspeksi :
Bentuk :simetris
Warna : normal
Perdarahan : tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : normal
Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : kemerahan
Gigi : normal
Gusi : normal
Lidah :normal
Warna lidah : pucat
Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorokan : -
Gangguan bicara : -
e. Telinga
Inspeksi :
Bentuk : simetris kiri dan kanan
Warna : normal
Posisi : sejajar
Perdarahan : tidak ada
Serumen : -
Aroma : -
Palpasi :
Nyeri : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada
Alat bantu dengar : tidak ada
Tes rinne : normal kiri dan kanan
f. Leher
Inspeksi / Palpasi :
Kekakuan : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : -
Pembesaran kelenjar limfe : -
Nyeri : tidak ada

3) Dada / Thorax
Inspeksi :
a. Bentuk dada : simetris
b. Warna kulit dada : normal
c. Kondisi kulit dada : normal
d. Ekspansi dinding dada : simetris
e. Tanda peradangan : tidak ada
f. Otot bantu nafas : retraksi interostae : - , retraksi suprastenal : -
Palpasi
Massa abnormal : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi
Jantung
Aortic : Tricuspidal :
Pulmonal : Mitral :
Bj Abnormal :-
Paru
Suara nafas : Normal
Jenis suara nafas normal yang di temukan :
Wheezing : Rhonki : Rales: Crakies:
Perkusi :
Jantung
Pekak
Batas jantung : normal
Paru
Sonor

4) Payudara dan Ketiak


Inspeksi :
Ukuran bentuk : Simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : -
Nyeri tekan : -
Massa abnormal : -

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : buncit
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -
Kondisi kulit : normal
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : +
Edema : -
Nyeri tekan : + , meringis jika di sentuh
Massa abnormal : + , terjadi penumpukan feses
Auskultasi :
Bising usus : -
Perkusi :
Pekak
6) Genetalia
Inspeksi dan Palpasi
Kondisi kulit : bersih
Penis : normal
Orificium uretra : rabas
Skrotum : normal
Canal inguinal : normal

7) Rectum dan Anus


Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : -
Palpasi (rectal tusse)
Massa abnormal : tidak ada
Pembesaran prostat : tidak ada

8) Ekstremitas
Kontraktur : tidak
Deformitas : tidak ada
Edema : tidak ada
Nyeri / nyeri tekan : tidak ada
Kekuatan otot :
Reflek : bidep : +/++/+++/++++
Trisep : +/++/+++/++++
Patella : +/++/+++/++++
Achilles : +/++/+++/++++
Plantar babinski) : +

9) Kuku dan Kulit


Kulit : kering
Kuku : bersih

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Radiologi : Foto kelainan pada tulang
Pemeriksaan darah lengkap

XVIII. Dx. MEDIS


Deviasi septum

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN


Infuse rl
Dekongestan
Antihistamin

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA


Pasien mengatakan susah dalam beraktifitas
XXI. PERENCANAAN PULANG
1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : mobil
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya
Rawat jalan ke : 1 Frekuensi :
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
 Istirahat cukup
 Berolahraga
 Konsultasi ke dokter
PENGKAJIAN

DATA FOKUS

Nama pasien : Tn “S” Dx. Medis : Deviasi septum


Umur : 54 tahun Ruangan : Perawatan bedah kelas III B
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal : 10 Januari 2018

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Klien mengatakan pasien nyeri pada 1. Klien tampak bernafas melalui mulut.
hidung. 2. Tampak adanya tampon pada hidung.
2. Klien mengatakan ada sumbatan pada 3. Berat badan SMRS : 63 Kg
hidung. Berat badan MRS : 63 kg
3. Klien mengatakan susah bernafas 4. Skala nyeri : 3
melalui hidung.

ANALISA DATA

Nama pasien : Tn “S” Dx. Medis : Deviasi septum


Umur : 54 tahun Ruangan : Perawatan bedah kelas III B
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal : 10 Januari 2018

DIAGNOSA
NO TGL DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS :
1. Klien mengatakan
nyeri pada hidung.
Terjadi
2. Klien mengatakan
perubahan
ada sunbatan pada
struktur pada Gangguan
hidung. rasa nyaman
tulang hidung
3. Klien mengatakan (nyeri)
1 10/01/18 susah bernafas sehubungan
Adanya tampon
melalui hidung. dengan luka
pada hidung operasi.
DO :
1. Klien bernafas
Nyeri akut pada
melaui hidung.
hidung.
2. Nampak adanya
tampon pada hidung.
3. Skala nyeri : 3
PERENCANAAN KEPEERAWATAN

Nama pasien : Tn “S” Dx. Medis : Deviasi septum


Umur : 54 tahun Ruangan : Perawatan tulip kelas III B
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal : 10 Januari 2018

Diagnosa Perencanaan Keperawatan


Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
criteria hasil
1. Gangguan Nyeri berkurang 1. Kaji faktor faktor yang 1. Ketakutan atau posisi
rasa nyaman dalam 2 x 24 jam mempengaruhi nyeri, yang salah dapat
(nyeri) Kriteria :
misalnya takut / posisi meningkatkan rspon
1. Klien bisa
sehubungan
tidur yang salah. nyeri.
dengan luka 2. Klien merasa 2. Kaji tingkat nyeri 2. Menentukan tindakan
operasi. tenang.
3. Anjurkan klien untuk keperawatan dalam hal
menggunakan teknik untuk penanganan
distraksi. nyeri.
4. Monitor tanda tanda 3. Mengurangi nyeri.
vital. 4. Mengetahui kelainan
dini terhadap respon
nyeri.
B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Nama : Tn “S”
Usia : 54
Tanggal MRS : 09 – 01 – 2018
Alamat : Jl Manjalling Kab. Gowa
Diagnosa Medis : Deviasi septum
b. Keluhan Utama
Nyeri di hidung dan hidung tersumbat.

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul.


a. Gangguan rasa nyaman nyeri) sehubungan dengan luka operasi.
b. Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung.
c. Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang.

Perencanaan Keperawatan :

Diagnosa Perencanaan Keperawatan


Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
criteria hasil
1. Gangguan Nyeri berkurang 5. Kaji faktor faktor yang 5. Ketakutan atau posisi
rasa nyaman dalam 2 x 24 jam mempengaruhi nyeri, yang salah dapat
(nyeri) Kriteria :
misalnya takut / posisi meningkatkan rspon
3. Klien bisa
sehubungan
tidur yang salah. nyeri.
dengan luka 4. Klien merasa 6. Kaji tingkat nyeri 6. Menentukan tindakan
operasi. tenang.
7. Anjurkan klien untuk keperawatan dalam hal
menggunakan teknik untuk penanganan
distraksi. nyeri.
8. Monitor tanda tanda 7. Mengurangi nyeri.
vital. 8. Mengetahui kelainan
dini terhadap respon
nyeri.