BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit tuberkulosis pada anak merupakan penyakit yang bersifat
sistemik, yang dapat bermanifestasi pada berbagai organ, terutama paru. Sifat
sistemik ini disebabkan oleh penyebaran hematogen dan limfogen setelah terjadi
infeksi Mycobacterium tuberculosis. Data insidens dan prevalens tuberkulosis
anak tidak mudah. Dengan penelitian indeks tuberkulin dapat diperkirakan angka
kejadian prevalens tuberkulosis anak. Kriteria masalah tuberkulosis di suatu
negara adalah kasus BTA positif per satu juta penduduk. Jadi sampai saat ini
belum ada satu negara pun yang bebas tuberkulosis. TB merupakan penyakit
yang dapat dicegah dengan pemberian imunisasi BCG pada anak dan pengobatan
sumber infeksi, yaitu penderita TB dewasa. Disamping itu dengan adanya
penyakit karena HIV maka perhatian pada penyakit TB harus lebih ditingkatkan
Anak biasanya tertular TB, atau juga disebut mendapat infeksi primer TB, akan
membentuk imunitas sehingga uji tuberkulin akan menjadi positif. Tidak semua
anak yang terinfeksi TB primer ini akan sakit TB. Setelah beberapa puluh tahun
penurunan insidensi tuberculosis, angka kasus tuberculosis telah bertambah
secara dramatis selama decade terakhir ini. Hampir 1,3 kasus dan 450.000
kematian terjadi pada anak-anak setiap tahunnya di seluruh dunia.1
Penyebaran penyakit tuberkulosis (TBC) di Indonesia dari tahun ke ke
tahun mengalami kecenderungan naik 2 persen sampai 5 persen. Kenaikan
terutama terjadi beberapa tahun belakangan ini, bersamaan dengan terjangan
krisis ekonomi yang melanda Indonesia. Setiap tahun diperkirakan terdapat 262
ribu penderita baru di Indonesia. Di Indonesia, penyakit TBC bahkan menjadi
penyebab kematian akibat penyakit infeksi nomor tiga setelah stroke dan jantung.
Hasil penelitian yang dilakukan Badan Kesehatan Dunia WHO (World Health
Organization), jumlah penderita TBC di Indonesia sekira 0,3 persen dari jumlah
2
penduduk total setiap tahun. Meskipun dari persentase kecil, namun jumlah
penderita TBC cukup tinggi apalagi setelah krisis ekonomi melanda negara
Indonesia, yang ditandai dengan penurunan kualitas hidup masyarakat, angka
penderita semakin naik.2
B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan kemampuan dalam
penulisan ilmiah di bidang kedokteran. Selain itu juga untuk mengetahui dan
menambah pemahaman mengenai TB paru pada anak.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
B. EPIDEMIOLOGI5
C. ETIOLOGI
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis (sangat jarang disebabkan
oleh Mycobacterium avium). Mycobacterium tuberculosis ditemukan oleh Robert
Koch pada tahun 1882. Basil tuberkulosis dapat hidup dan tetap virulen beberapa
minggu dalam keadaan kering, tetapi bila dalam cairan akan mati pada suhu
60°C dalam waktu 15-20 menit. Fraksi protein basil tuberkulosis menyebabkan
nekrosis jaringan, sedangkan lemaknya menyebabkan sifat tahan asam dan
merupakan faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan
tuberkel. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan
terhadap asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan
Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat
bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan
tubuh kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.
Basil tuberculosis tidak membentuk toksin (baik endotoksin maupun
eksotoksin). Penularan Mycobacterium tuberculosis biasanya melalui udara,
sehingga sebagian besar fokus primer tuberculosis terdapat dalam paru. Selain
melalui udara, penularan dapat peroral misalnya minum susu yang mengandung
basil tuberculosis, biasanya Mycobacterium bovis. Dapat juga melalui luka atau
lecet di kulit.
Mycobacterium tuberculosis mengandung zat organik dan anorganik.
Protein (tuberculoprotein) bersifat sebagai antigen, sehingga terjadi reaksi
antigen antibodi yang menyebabkan terjadinya lesi dan eksudasi. Lipid
(tuberculolipid) merangsang jaringan sehingga terjadi reaksi spesifik (terbentuk
tuberkel). Lipid bersama-sama dengan zat asam lain dari kuman akan
menyebabkan kuman menjadi tahan asam. Polisakarida dari kuman bersifat
sebagai hapten yang dianggap berperan dalam merangsang tubuh untuk
membentuk suatu kekebalan.3,8
5
D. FAKTOR RESIKO6
Beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya tuberkulosis primer:
1. Faktor Infeksi
Penularan tuberkulosis primer dapat melalui 4 cara, yaitu:
- Batuk orang dewasa
Saat orang dewasa batuk atau bersin, sejumlah tetesan cairan (ludah)
tersembur ke udara. Bila orang tersebut menderita tuberkulosis paru, maka
tetesan tersebut mengandung kuman. Jika disekitar orang tersebut terdapat
orang dewasa atau anak-anak yang pada saat itu kekebalan tubuhnya menurun
maka dengan mudah akan terinfeksi atau tertular.
- Makanan atau susu
Anak- anak bisa terinfeksi tuberkulosis dari susu atau makanan, dan infeksi
bisa terjadi mulai pada mulut atau usus. Susu dapat mengandung tuberkulosis
dari sapi (bovine TB), bila sapi di daerah tersebut menderita tuberkulosis dan
susu tidak direbus sebelum diminum. Bila hal ini terjadi, infeksi primer terjadi
pada usus, atau terkadang pada amandel.
- Melalui kulit
Kulit yang utuh ternyata tahan terhadap tuberkulosis yang jatuh diatas
permukaannya. Namun, bila terdapat luka atau goresan baru, tuberkulosis
dapat masuk dan menyebabkan infeksi yang serupa dengan yang ditemukan
pada paru.
- penularan dari ibu
Apabila seorang ibu yang sedang hamil menderita tuberkulosis maka sudah
pasti anaknya positif menderita tuberkulosis.
2. Faktor Lingkungan
Lingkungan yang tidak sehat, gelap dan lembab akan mendukung
perkembangbiakan basil Mycobacterium Tuberkulosis. Seperti diketahui basil
tuberkulosis merupakan BTA (Basil Tahan Asam) yang dapat berkembangbiak
6
apabila ada di ruangan yang gelap dan lembab, akan mati jika terkena sinar
matahari secara langsung. Jadi kebersihan lingkungan perlu diperhatikan.
3. Faktor Ekonomi
Faktor ekonomi berkaitan dengan ketersediaan pangan yang kaya zat gizi.
Ekonomi juga menjadi faktor pendukung yang mempengaruhi penyebab
penularan tuberkulosis primer. Seorang ibu dengan perekonomian rendah maka
untuk mencukupi makanan bergizi untuk tumbuh kembang anak susah, sehingga
mereka hanya memberi makanan apa saja tanpa mengetahui nilai gizinya.
Padahal kita tahu bahwa dengan mengkonsumsi makanan sehat dan bergizi akan
bermanfaat bagi tumbuh kembang anak dan meningkatkan kekebalan tubuh anak
terhadap penyakit.
4. Pelayanan Kesehatan
Adanya penyakit tuberkulosis primer yang semakin tinggi prevalensi di
Indonesia maka pelayanan kesehatan yang harus ditingkatkan oleh pemerintah,
melihat penderita penyakit tersebut adalah anak-anak yang masih dalam masa
pertumbuhan membutuhkan perawatan intensive. Apabila tingkat pelayanan
kesehatan tidak optimal maka akan mempengaruhi penyembuhan tuberkulosis
primer dan bila tingkat pelayanan kesehatan bekerja secara optimal maka laju
peningkatan penyakit tuberkulosis primer dapat ditekan seminimal mungkin. Hal
ini tidak lepas pula dari peran pemerintah dan masyarakat dalam menanggapi
segala macam penyakit agar tidak terjadi angka kematian anak yang tinggi.
7
E. PATOFISIOLOGI6
tubuh akan berkumpul. Dalam waktu 4 hingga 8 minggu akan muncul daerah
kecil di tengah-tengah proses tersebut dimana terdapat jaringan tubuh yang mati
(perkijuan) yang dikelilingi sel-sel kekebalan tubuh yang makin membesar.
Perubahan-perubahan yang terjadi pada paru dan kelenjar getah bening ini
dikenal sebagai tuberkulosis primer. Basil Mycobacterium Tuberculosis ini dapat
bertahan selama 1-2 jam pada suasana lembab dan gelap, sebaliknya akan mati
jika terkena sinar matahari. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant,
tertidur lama selama beberapa tahun.1
F. MANIFESTASI KLINIS7
Gejala penyakit TBC paru dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala
khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis
tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk
menegakkan diagnosa secara klinik.5
1. Gejala sistemik/umum
- Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan
malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam
seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
- Penurunan nafsu makan dan berat badan.
- Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).
- Perasaan malaise, lemah.
2. Gejala khusus
- Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan
sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan
kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi",
suara nafas melemah yang disertai sesak.
- Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai
dengan keluhan sakit dada.
9
- Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang
pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di
atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
- Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan
disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam
tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.
Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi
kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50%
anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji
tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan
penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi
berdasarkan pemeriksaan serologi/darah.5
G. PENEGAKAN DIAGNOSA
1. Anamnesis
- Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau
gagal tumbuh
- Demam tanpa sebab jelas, terutama jika berlanjut sampai 2 minggu
- Batuk kronik >3 minggu, dengan atau tanpa wheeze
- Riwayat kontak dengan pasien tb paru dewasa.5
2. Pemeriksaan fisik
- Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal
- Pembengkakan progresif atau deformitas tulang, sendi, lutut, falang
- Uji tuberculin. Biasanya positif pada anak dengan TB paru, tetapi bias
negative pada anak dengan TB milier atau juga menderita HIV/AIDS, gizi
buruk atau beru menderita campak
- Pengukuran berat badan menurut umur atau lebih baik pengukuran berat
menurut panjang/tinggi badan.5
10
3. Pemeriksaan penunjang
- Uji Tuberkulin
Perkembangan hipersensitivitas tipe lambat pada kebanyakan individu
yang terinfeksi dengan basil tuberculosis membuat uji tuberculin sangat
dibutuhkan.Pemeriksaan ini merupakan alat diagnosis yang penting dalam
menegakkan diagnosis tuberkulosis. Uji multi punksi tidak seakurat uji
Mantoux karena dosis antigen tuberculin yang dimasukkan ke dalam kulit
tidak dapat di control.Uji tuberkulin lebih penting lagi artinya pada anak kecil
bila diketahui adanya konvensi dari negatif. Pada anak dibawah umur 5 tahun
dengan uji tuberkulin positif, proses tuberkulosis biasanya masih aktif
meskipun tidak menunjukkan kelainan klinis dan radiologis.10
Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin yaitu dengan cara mono
dengan salep, dengan goresan disebut patch test cara von pirquet, cara
mantoux dengan menyuntikan intrakutan dan multiple puncture metode
dengan 4 – 6 jarum berdasarkan cara Heat andTine. Uji kulit Mantoux adalah
injeksi intradermal 0.1 mL yang mengandung 5 unit tuberculin ( UT ) derivate
protein yang dimurnikan ( PPD ) yang distabilkan dengan Tween 80.9 Sampai
sekarang cara Mantoux masih dianggap sebagai cara yang paling dapat
dipertanggung jawabkan karena jumlah tuberkulin yang dimasukkan dapat
diketahui banyaknya.
Reaksi lokal yang terdapat pada uji Mantoux terdiri atas:
1. Eritema karena vasodilatasi perifer
2. Edema karena reaksi antara antigen yang dimasukkan dengan antibody
3. Indurasi yang dibentuk oleh sel mononukleus.
Pembacaan uji tuberculin dilakukan 48 – 72 jam. Setelah penyuntikan
diukur diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Kadang-kadang
penderita akan mulai berindurasi lebih dari 72 jam sesudah perlakuan uji, ini
adalah hasil positif. Faktor – factor yang terkait hospes, termasuk umur yang
amat muda, malnutrisi, immunosupresi karena penyakit atau obat – obat,
11
infeksi virus, vaksin virus hidup, dan tuberculosis yang berat, dapat menekan
reaksi uji kulit pada anak yang terinfeksi dengan M.tuberculosis. Terapi
kortikosteroid dapat menurunkan reaksi erhadap tuberculin, dengan pengaruh
yang sangat bervariasi10.
Interpretasi hasil test Mantoux9:
1. Indurasi 10 mm atau lebih → reaksi positif
Arti klinis adalah sedang atau pernah terinfeksi dengan kuman
Mycobacterium tuberculosis.
2. Indurasi 5 – 9 mm → reaksi meragukan
Arti klinis adalah kesalahan teknik atau memang ada infeksi dengan
Mycobacterium atypis atau setelah BCG. Perlu diulang dengan konsentrasi
yang sama. Kalau reaksi kedua menjadi 10 mm atau lebih berarti infeksi
dengan Mycobacterium tuberculosis. Kalau tetap 6 – 9 mm berarti cross
reaction atau BCG, kalau tetap 6 – 9 mm tetapi ada tanda – tanda lain
daritubeculosis yang jelas maka harus dianggap sebagai mungkin sering
kali infeksi dengan Mycobacterium tuberculosis.
3. Indurasi 0 – 4 mm → reaksi negatif.
Arti klinis adalah tidak ada infeksi dengan Mycobacterium tuberculosis.
Hasil uji tuberkulin negatif dapat diartikan sebagai seseorang tersebut tidak terinfeksi
dengan basil TB. Selain itu dapat juga oleh karena terjadi pada saat kurang dari 10
minggu sebelum imunologi seseorang terhadap basil TB terbentuk. Jika terjadi hasil
yang negatif maka uji tuberkulin dapat diulang 12 minggu (3 bulan) setelah suntikan
pertama. Hasil uji tuberkulin yang positif dapat diartikan sebagai seseorang tersebut
sedan terinfeksi basil TB. Terpenting disini adalah jika seseorang sedang terinfeksi
M.tb apakah sedang terinfeksi atau sakit TB. Sehingga guideline ACHA
menyebutkan jika hasil uji tuberkulin positif maka harus dikonfirmasikan dengan
pemeriksaan foto toraks dan pemeriksaan dahak.. Reaksi silang ini biasanya
sementara selama beberapa bulan sampai beberapa tahundan menghasilkan indurasi
kurang dari 10 – 12 mm. Vaksinasi sebelumnya (BCG) juga dapat menimbulkan
reaksi terhadap uji kulit tuberculin. Sekitar setengah dari bayi yang mendapat vaksin
BCG tidak pernah menimbulkan uji kulit tuberculin reaktif, dan reaktivitas akan
berkurang 2 – 3 tahun kemudian pada penderitayang pada mulanya memiliki uji kulit
positif.9
12
- Pemeriksaan Radiologis9
Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis
untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan
biaya lebih dibanding pemeriksaan sputum, tapi dalam beberapa hal
pemeriksaan radiologis memberikan beberapa keuntungan seperti tuberkulosis
pada anak – anak dan tuberculosis millier. Pada kedua hal tersebut diagnosa
dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologi dada, sedangkan pemeriksaan
sputum hampir selalu negatif. Pada anak dengan uji tuberkulin positif
dilakukan pemeriksaan radiologis. Gambaran radiologis paru yang biasanya
dijumpai pada tuberkulosis paru:
1. Kompleks primer dengan atau tanpa pengapuran.
2. Pembesaran kelenjar paratrakeal.
3. Penyebaran milier.
4. Penyebaran bronkogen
5. Atelektasis
6. Pleuritis dengan efusi.
Pemeriksaan radiologis pun saja tidak dapat digunakan untuk membuat
diagnosis tuberkulosis, tetapi harus disertai data klinis lainnya.
- Pemeriksaan Laboratorium9
1. Darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-
kadang meragukan. Pada saat tuberkulosis baru dimulai ( aktif ) akan
didapatkan sedikit leukosit yang sedikit meningkat. Jumlah limfosit masih
normal. Laju Endap Darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh,
jumlah leukosit kembali normal dan laju endap darah mulai turun kearah
normal lagi.
2. Sputum
13
Catatan:
Diagnosis dengan sistem scoring ditegakkan oleh dokter
Bila dijumpai skrofuloderma (tb pada kelenjar dan kulit
), langsung didiagnosis TB.
Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname)
Demam dan Batuk tidak memiliki respon terhadap terapi baku
Foto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak
Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul <7 hari setelah
penyuntikan), harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6 (skor maksimal 13)
Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS
15
H. PENCEGAHAN
1. Vaksinasi BCG
Pemberian BCG meninggikan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil
tuberkulosis yang virulen. Imunitas timbul 6 – 8 minggu setelah pemberian
BCG. Imunitas yang terjadi tidaklah lengkap sehingga masih mungkin
terjadi super infeksi meskipun biasanya tidak progresif dan menimbulkan
komplikasi yang berat.
2. Kemoprofilaksis
- Kemoprofilaksis primer diberikan pada anak yang belum terinfeksi (uji
tuberkulin negatif) tetapi kontak dengan penderita TB aktif. Obat yang
digunakan adalah INH 5 – 10 mg/kgBB/hari selama 2 – 3 bulan.
- Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak dengan uji tuberkulin
positif tanpa gejala klinis, dan foto paru normal, tetapi memiliki faktor
resiko menjadi TB aktif, obat yang digunakan adalah INH 5 – 10
mg/kgBB/hari selama 6 –12 bulan.1
-
16
I. PENATALAKSANAAN5
Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup
adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun
pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter
terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis
yang nyata walaupun gambaran radiologic tidak menunjukkan perubahan yang
berarti, OAT tetap dihentikan.
Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/ intensif (2 bulan
pertama) dan sisanya sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah
minimal 3 macam obat pada fase awal/intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan
dengan 2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan, kecuali pada TB berat). OAT
pada anak dapat diberikan setiap hari, baik pada intensif maupun tahap lanjutan.
Untuk menjamin ketersediaan OAT untuk setiap pasien, OAT disediakan
dalam bentuk paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa
pengobatan. Paket OAT anak berisi obat untuk tahap intensif, yaitu Rifampisin
(R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z), sedangkan untuk tahap lanjutan, yaitu
Rifampisin dan isoniazid.
Nama Dosis (mg/kgBB/hari) Dosis maksimal
(mg/hari)
Isoniazid (INH) 5-15 mg/kgBB/hari 300 mg/hari
Rifampisin (RIF) 10-20 mg/kgBB/hari 600 mg/hari
Pirazinamid (PZA) 25-35 mg/kgBB/hari 2000 mg/hari
Streptomisin (harus 15-40 mg/kgBB/hari 1250 mg/hari
parenteral)
Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari 1000 mg/hari
Paduan OAT disediakan dalam bentuk kombinasi dosis tetap = KDT. Tablet
KDT untuk anak tersedia dalam 2 macam tablet, yaitu :
17
J. PROGNOSIS 6
Dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, lamanya mendapat
infeksi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini,
pengobatan adekuat dan adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis, diare yang
berulang dan lain-lain.
19
BAB IV
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA