PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS BANDAR BARU
Jl. Banda Aceh-Medan Km 135 Lueng Putu, Kab. Pidie Jaya. Telp (0653) 822318
Email: bandarbaru_puskesmas@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BANDAR BARU
NOMOR : / SK / KAPUS / II / 2017

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PADA PUSKESMAS BANDAR BARU

KEPALA PUSKESMAS BANDAR BARU

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan kegiatan / program dan pelayanan

kesehatan puskesmas perlu di bentuk sistem pengendalian
dokumen di Puskesmas Bandar Baru agar memudahkan dalam
pengelolaan, penyimpanan dokumen dan rekaman untuk
diberlakukan pelaksanaanya;
b. bahwa untuk pengeloalaan dokumen di puskesmas yang baik
berkaitan dengan dokumen Administrasi puskesmas
diperlukan ketentuan yang jelas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman yang dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan dalam suatu
keputusan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang
petunjuk teknik penataan Organisasi Perangkat Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
9. Qanun Kabupaten Pidie Jaya Nomor 5 Tahun 2008 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dalam Kabupaten Pidie jaya
sebagaimana Telah di ubah dengan Qanun Kabupaten Pidie Jaya
Nomor 4 Tahun 2010;
10. Surat Keputusan Bupati Pidie Jaya Nomor 282 Tahun 2013 tentang
Penetapan Nama-Nama Unit Pelayanan Publik Yang Mendapatkan
Bantuan Operasional Manajemen Inovasi Pelayanan (BOMIP) Dalam
Kabupaten Pidie jaya Tahun 2013;
11. Surat Edaran Bupati Pidie jaya Nomor 130.2/116/2013 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Pelayanan Publik Pada Satuan Kerja
Perangkat Kabupaten (SKPK) Dalam Kabupaten Pidie Jaya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANDAR BARU TENTANG

PENETAPAN PENGENDALIKAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Kesatu : Untuk menyusun pedoman ini harus di buat prosedur kerja

sesuai dengan tingkat pendidikan

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar baru

pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BANDAR BARU.

HUSNI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BANDAR BARU
NOMOR : / / SK / KAPUS / II /2017
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pengendalian dokumen Puskesmas dengan sitem pengelolaan dokumen/surat

menyurat yang meliputi system penomoran maupun penyimpanan dokumen
puskesmas baik dokumen administrasi ketatausahaan maupun dokumen
Akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen Eksternal adalah Buku Pedoman, Peraturan, Standar, Surat
Keputusan, Kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam
penyusunan dokumen Akreditasi Puskesmas.
3. Dokumen/Arsip Aktif adalah dokumen yang frekwensi pemakaian masih
tinggi/masih dipakai dalam kegiatan dan masih disimpan di unit-unit
pelayanan.
4. Dokumen/Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekwensi pemakaiannya sudah
rendah/sudah tidak dipakai untuk dokumen rekam medic apabila pasien
yang sudah meninggal atau sudah pindah.
5. Master Dokumen adalah dokumen Akreditasi yang telah lengkap/telah
dinomori, disahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi Cap
Puskesmas.
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/rekaman (contoh
kelompok SPO).

FORMAT-FORMAT YANG DI STANDARKAN

1. Format Standar Prosedur (SOP)

2. Format Rujukan Eksternal
3. Format Rujukan Internal
4. Format persetujuan Tindakan (Informed Consent)
5. Format Penolakan Tindakan
6. Format Permintaan Rujukan Eksternal
7. Format Penolakan Rujukan Eksternal
8. Format Permintaan Pulang Paksa
9. Format Penolakan Pasien Pulang
 PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:

 Pengkodean Dalam Kelompok Pelayanan

1. Administrasi Manajemen kode Adm

a. Bab I, (Adm/I)
b. Bab I, (Adm/II)
c. Bab I, (Adm/III)
2. Pelayanan Program kode Ukm
a. Bab IV, (Ukm/IV)
b. Bab V, (Ukm/V)
c. Bab VI, (Ukm/VI)
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh
upaya KIA = B/KIA, upaya promkes = B/promkes, dll)
3. Pelayanan Klinis kode C
a. Bab VII, (Ukp/VII)
b. Bab VIII, (Ukp/VIII)
c. Bab IX, (Ukp/IX)
4. Standar Prosedur Operasional disingkat: SPO
5. Daftar Tilik disingkat : DT
6. Kerangka Acuan disingkat : KAC
7. Surat Keputusan disingkat : SK
8. Kebijakan disingkat : Kb
9. Dokumen Eksternal disingkat : DEKs
10. Manual Mutu disingkat : MM
11. Pedoman Mutu disingkat : PM

KEPADA PUSKESMAS BANDAR BARU.

HUSNI