KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KONDISI FISIK ANAK DAN LINGKUNGAN RUMAH

DENGAN KEKAMBUHAN ISPA PADA PASIEN ANAK
USIA 1 – 3 TAHUN (TODDLER) DI PUSKESMAS
KELURAHAN SEMPER BARAT 3
JAKARTA UTARA TAHUN 2017

A. Identitas Rseponden
Isilah titik – titik dan beri tandacheck list (√ ) pada kotak yang
telah disediakan sesuai dengan jawaban Ibu

a. Nomer Responden :..............(diisi oleh Peneliti)

b. Nama Orang tua :....................................................
c. Pendidikan :1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Diploma /PT
a. Pekerjaan :
b. Umur :..........th
c. Jumlah balita dalam keluarga :..........
d. Nama anak :....................................
e. Umur : .........th
f. Jenis Kelamin :.....................................

1
B. Pertanyaan terkait Kondisi Fisk Anak
Petunjuk :Berilah tandat (√) pada kolom angka yang ada disebelah kanan
masing – masing butir pernyataan dengan pilihan sebagai berikut :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KK: Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sanagat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN SS S KS TS STS
1 Balita Ibu pernah mengalami gejala
batuk, pilek yang kadang disertai
demam selama kurang lebih 14 hari.
2 Ada anggota keluarga ibu yang
mempunyai kebiasaan merokok.
3 Balita ibu diberikan makanan yang
bergizi tinggi.
4 Balita ibu diberikan susu setiap pagi dan
malam
5 Imunisasi yang lengkap akan terhindar
dari penyakit.
6 Balita ibu makan 3 x/hari.
7 Berat badan balita ibu setiap bulan
mengalami kenaikan.
8 Tidur yang cukup akan memberikan
kesehatan pada anak.
9 Imunisiasi tidak perlu untuk balita.
10 Menjaga kondisi anak selalu sehat
adalah suatu kewajiban keluarga.
11 Keluarga sering memanfaatkan fasilitas

2
 kesehatan untuk anaknya yang sakit.
12 Berat badan bayi yang lahir kurang dari
2500 gr akan mudah terserang penyakit
ISPA
13 Pemberian vitamin A pada anak akan
meningkatkan daya tahan tubuh.
14 Gizi yang kurang baik akan
meneyabakan anak sering sakit.
15 Kondis anak yang aktif akan lebih sehat
dari anak yang tidak akitf

C. Pernyataan pemahaman keluarga tentang Kekambuhan ISPA pada

Anak usia 1-3 tahun (Toddler)
Petunjuk : berilah tanda cheklist (√) pada kolom di bawah ini yang
menurut anda benar
No PERNYATAAN SS S KS TS STS
1. Kekambuhnan adalah peristiwa
timbulnya kembali gejala – gejala yang
sebelumnya sudah memperoleh
kemajuan
2 Pasien anak yang kambuh ditandai
dengan timbul sakit kembali
3 Pasien anak yang kambuh akan
mengalami pilek kembali
4 Pasien anak yang minum obat secara
teratur akan mengalami kambuh kembali
5 Dosis obat yang tidak sesuai tidak akan
menyebabkan pasien kambuh
6 Pasien anak yang kambuh cenderung

3
 sering nangis dan tidak bisa istirahat
7 Tidak ada dukungan dari keluarga
menyebabkan pasien anak kambuh
8 Adanya masalah baru yang tidak bisa
diselesaikan menyebabkan pasien
kambuh
9 Resep yang diberikan dokter tidak
diperhatikan karena tidak mempengaruhi
kekambuhan pasien
10 Setelah pasien pulang ke rumah perawat
Puskesmas tetap bertanggung jawab atas
program adaptasi pasien
11 Keluarga tidak perlu mengontrol
pemberian obat terhadap pasien
12 Lingkungan rumah yang mendukung
pasien akan menurunkan resiko
kekambuhan pasien
13 Tidur yang cukup dapat mempengaruhi
kondisi fisik anak dan dapat mencegah
kekambuhan pasien
14 Obat yang diberikan dokter pasti tidak
menyebabkan kekambuhan pada pasien
15 Kekambuhan dalam sakit ISPA adalah
hal yang biasa dan wajar

4
D. Lingkungan Rumah
Petunjuk :Berilah tandat (√) pada kolom angka yang ada disebelah kanan
masing – masing butur pernyataan dengan pilihan sebagai berikut :

Indikator No Pernyataan Ya Tidak

Kebutuhan 1 Keluarga memiliki pencahayaan
Fisologis yang cukup, baik cahaya alami
(sinar matahari) maupun cahaya
buatan (lampu)
2 Tidak terganggu oleh suara – suara
yang berasal dari luar maupun dari
dalam rumah
3 Keluarga memiliki ruangan untuk
bermain dan belajar untuk anak -
anak
Kebutuhan 4 Keluarga memiliki ruangan untuk
Psikologis berkumpul anggota keluarga
5 Jumlah kamar tidur dan
pengaturannya harus disesuaikan
dengan umur dan jenis kelaminnya.
Orang tua dan anak dibawah 2
tahun boleh satu kamar. Anak
diatas 10 tahun dipisahkan anatar
laki – laki dan perempuan. Anak
diatas 17 tahun diberi kamar sendiri
6 Mempunyai halaman yang dapat
ditanami pepohonan
7 Ukuran ruang tidur anak yang
berumur kurang dari 5 tahun

5
 sebesar 4,5 m², dan umur lebih dari
5 tahun 9 m².
Pencegahan 8 Keluarga memiliki ketersedian air
penularan bersih untuk diminum yang
penyakit memenuhi syarat kesehatan
9 Tidak meberi kesempatam serangga
(nyamuk, lalat), tikus dan binantang
lainnya bersarang di dalam dan di
sekitar rumah
10 Keluarga memiliki Pembuangan
kotoran tinja seperti WC
11 Keluarga memiliki tempat
pembuangan sampah
12 Keluarga memiliki tempat masak
dan penyimpanan makanan yang
bersih dan bebas dari pencemaran
atau gangguan serangga, tikus dan
debu
Ventilasi rumah 13 Keluarga punya ventilasi udara
(jendela), lubang angin di rumah.
14 Keluarga memiliki kamar yang ada
ventilasi udara
15 Keluraga memiliki kipas angin atau
mesin penghisap udara

6
7