Kasus

Ny. S umur 58 tahun datang ke RSI Nurhidayah dengan keluhan ngilu yang sering
dirasakannya pada lutut sejak 3 bulan yang lalu, rasa ngilu itu sudah dirasakan sejak beberapa
tahun yang lalu, namun Ny. S tidak memperdulikannya. Ketika memeriksakan diri ke dokter
Ny. S dianjurkan untuk tes darah dan rongent kaki. Hasil rongent menunjukkan bahwa Ny. S
menderita osteoporosis diperkuat lagi dengan hasil BMD T-score -3. Klien mengalami
menopause sejak 6 tahun yang lalu. Menurut klien dirinya tidak suka minum susu sejak usia
muda dan tidak menyukai makanan laut. Klien beranggapan bahwa keluhan yang
dirasakannya karena usianya yang bertambah tua. Riwayat kesehatan sebelumnya diketahui
bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit seperti DM dan hipertensi dan tidak pernah
dirawat di RS. Pola aktifitas diketahui klien banyak beraktifitas duduk karena dulu dirinya
bekerja sebagai staf administrasi dan tidak suka olahraga karena tidak sempat. Pemeriksaan
TB 165 cm, BB 76 kg (BB sebelumnya 77 kg).
Hasil TTV klien:
TD : 130/90 mmHg
N :80x/menit
S: 36,50c
RR : 20x/mnt

BAB III TINJAUAN KASUS

Pengkajian Keperawatan
Nama Perawat : Nara
Tanggal pengkajian : 12 November 2013
Jam pengkajian : 16.00

1. Biodata
Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
 Alamat : panggang jln kenangan no 1945
Diagnosa Medis : Osteoporosis
Waktu/Tanggal Masuk RS :11- November 2013 jam 21.28
Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Menikah
Alamat : panggang jln kenangan no 1945
Hubungan dengan klien : Adik klien
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh ngilu kaki kanan

3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S umur 58 tahun datang ke RSI Nurhidayah dengan keluhan ngilu yang sering
dirasakannya pada lutut sejak 3 bulan yang lalu, rasa ngilu itu sudah dirasakan sejak beberapa
tahun yang lalu, namun Ny. S tidak memperdulikannya. Ketika memeriksakan diri ke dokter
Ny. S dianjurkan untuk tes darah dan rongent kaki. Hasil rongent menunjukkan bahwa Ny. S
menderita osteoporosis
Hasil TTV klien:
TD : 130/90 mmHg
N :80x/menit
S: 36,50c
RR : 20x/mnt

b. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kesehatan sebelumnya diketahui bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit
seperti DM dan hipertensi dan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

c. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat pentakit keluarga seperti yang dialami pasien
sekarang

Genogram:
 Keterangan :

: Perempuan

: Laki-Laki

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal Satu Rumah

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien

1. Aktifitas dan Latihan
Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri dan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri karena
merasa ngilu. ADL dibantu oleh keluarga
2. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit bisa tidur 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang
hari.
 Selama sakit : pasien hanya dapat tidur 5 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari

3. Kenyamanan dan Nyei

P : pasien mengatakan nyerinya bertambah ketika berjalan
Q : pasien mengatakan nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk.
R : kaki kanan bagian lutut
S : skala nyeri 8
T : pasien mengatakan nyerinya terus menerus
4. Nutrisi
Pada saat dikaji pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan. Pasien
mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu pasien makan di bantu oleh
keluarganya.
Jenis makanan yang di konsumsi adalah nasi, ikan, dan sayur
5. Cairan , Elektrolit dan Asam Basa
Pasien mengatakan bisa minum atau mampu menghabiskan 4 gelas air minum dan pasien
tidak mengalami dehidrasi.
6. Oksigenasi
Pasien tidak menggunakan alat bantu bernapas. Pasien tidak mengeluh batuk.
7. Eliminasi Fekal/ Bowel
Klien mengatakan BABnya di bantu oleh keluarganya, saat dikaji oleh perawat BAB klien
padat dan berwarna coklat dan berbau kas
8. Eliminasi Urine
Pasien mengatakan bisa berkemih 2-3x/hari, pasien tidak menggunakan kateter, pasien bisa
BAK dengan di bantu oleh keluarganya
9. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, dan pasien tidak mengalami gangguan
penglihatan, penciuman,pengecapan maupun sensasi taktil.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis.
TD : 130/90 mmHg N :80x/menit S: 36,50c RR : 20x/mnt
b. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat kemerahan
Matasimetris, konjungtiva anemis, hidung simetris tidak menggunakan pernapasan cuping
hidung,
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri telan.
d. Dada
Bentuk dada simetris
Pulmo : Inspeksi : bentuk pengembangan paru simetris
Palpasi : premitus taktil kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada mid clavicula SIC 5
 Perkusi :pekak/redup
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat kemerahan
Auskultasi : suara pristaltik usus 7x/ mnit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani
f. Genetalia
Tidak terkaji
g. Rectum
Tidak terkaji
h. Ekstremitas : Atas :
ROM ka/ki : 5/5
Capilary refil : 2 detik
Akral : hangat
Bawah :
ROM ka/ki : 4/5
Capilary refil : 2 detik
Akral : hangat

6. Psiko Sosio Budaya dan spiritual

Psikologis
Pasien cemas dengan penyakitnya karena pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya

Sosial
Sebelum sakit klien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan selalu berbincang-bincang
dengan tetangganya setiap sore.

Budaya
Pasien menganut budaya jawa dan tidak ada aspek budaya yang merugikan kesehatan pasien

Spiritual
Sebelum sakit klien sehari hari menjalankan ibadah sholat 5 waktu

7. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium
Jam/Tgl : 07.15/30 desember 2013
Parameter Hasil Satuan Nilai normal interpretas
 Darah Lengkap :
N,
Hb 14 gr% 14-16 Normal
AL (angka leukosit) 11 ribu/ul 4-11 Normal
AE (angka eritrosit) 4,76 juta/ul 4,5-5,5 Normal
AT (angka trombosit) 350 ribu/ul 150-450 Normal
HMT 42,4 % 42-52 Normal
Albumin 2,74 mg/dl 3,5-5,5 Normal
Natrium 137,2 mmol/l 135-148 Normal
Kalium 4,32 mmol/l 3,5-5,3 Normal
Klorida 102,0 mmol/l 98-107 Normal
Glukosa Sewaktu 95 gr/dl <105 Normal

 Foto polos sendi (roentgen) :

 Pemeriksaan cairan sendi : Dijumpai peningkatan kekentalan cairan sendi.
 Pemeriksaan BMD (Bone Mineral Density) : T- score - 3 ( Penyusutan massa tulang)

8. Terapi Medis
Terapi cairan :
- Oksigen Canul 4
- Infus RL 20 tpm
- Ketorolac
- Ranitidin
- Ondon
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny.S No.Rekam Medis : 11130048

Umur : 58 thn Diagnosa Medis : Osteoporosis
Ruang Rawat : Marwa Alamat : Panggang
Tgl/JM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : klien mengatakan ngilu pada lutut Agen cidera Biologis Nyeri akut
dan kaki kanan
P: klien mengatakan nyerinya
bertambah saat berjalan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R : kaki kanan dan lutut
S:8
T : terus menerus
DO : klien tampak menahan nyeri dan
skalanya 8
DS : klien mengatakan sulit untuk Gangguan Hambatan imobilitas
beraktivitas dan klien muskuloskeletal Fisik
mengatakan selalu di bantu untuk
memenuhi ADLnya oleh
keluarganya
DO : klien tampak sulit untuk
beraktivitas dan selalu dibantu
oleh keluarganya dalam
memenuhi ADL
DS : klien mengatakan bahwa Faktor internal fisik Resiko cidera
klien sering merasa ngilu pada
bagian lutut dan kaki kanan
DO : terlihat klien memegang
bagian sendi kaki yang ngilu.
Hasil pemeriksaan BMD : T-
score -3

Prioritas diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Resiko cidera berhubungan dengan faktor internal fisik