PORTOFOLIO

KASUS BEDAH (VULNUS LASERATUM)

Oleh :
dr. Endar Wahyu Setiawan

Pembimbing :
dr. Nina Juliani

DOKTER INTERNSIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS
PROBOLINGGO 2017
No. ID dan Nama Peserta : dr. Endar Wahyu Setiawan
No. ID dan Nama Wahana : RSUD TONGAS
Topik : Kasus Bedah
Tanggal (kasus) : 21 Juni 2017 Presenter : dr. Endar Wahyu Setiawan
Nama Pasien : Ny. M Pendamping : dr. Nina Juliani
Tanggal Presentasi : 13 September 2017
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik   Manajemen  Masalah   Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil
 Deskripsi : Perempuan, luka robek
 Tujuan : Impementasi kode etik dokter
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
Cara bahasan  Diskusi   Presentasi dan  E-mail  Pos
diskusi
Data pasien : Nama : Ny. M No RM :
035189
Nama klinik : RSUD Tongas
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran klinis :
Pasien post KLL jatuh dari motor. Luka robek di kaki kiri, ukuran ± 5 x 2 x 1 cm. darah
(+). Nyeri (+). Luka bersih. Mual dan muntah (-). Pasien tidak memakai helm.

2. Riwayat Pengobatan :
(-)

3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat hipertensi (-), gangguan vaskular (-), diabetes melitus (-), jantung (-), ginjal (-),
alergi (-)

4. Riwayat keluarga :
Riwayat hipertensi (-), gangguan vaskular (-), diabetes melitus (-), jantung (-), ginjal (-),
alergi (-)

5. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum : Baik, Compos mentis. GCS : 456
Vital Sign : Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit . Respirasi rate : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
Keadaan gizi : cukup
Warna kulit : sawo matang
Turgor : cukup
A. Status Generalisata
Kepala : Simetris, mesochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Tidak ada discharge
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor
 Telinga: Tidak ada kelainan bentuk
Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba
Thorax
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Batas kiri atas ICS II LMC sinistra
Batas kanan atas ICS II LPS dekstra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung (-)
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, supel, darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus positif normal
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), nyeri ketok (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok costovertebra (-/-), ballotement (-/-)
Rektum/anus : Dalam batas normal
Ekstremitas : Superior : Tidak ada edema
Inferior : luka terbuka di pedis sinistra

B. Status Lokalis
Regio Pedis sinistra : Luka robek ukuran ± 5 x 2 x 1 cm. Dasar otot. Krepitasi (-).
Jembatan jaringan (+). Darah (+). Luka bersih.
TERAPI :
1. Rawat luka + hecting
2. Amoksisilin 3x500 mg (tab)
3. Asam mefenamat 3x500 mg (tab)
4. KIE perawatan luka di rumah

Daftar Pustaka :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31496/6/Chapter%20II.pdf
Hasil Pembelajaran :
1. Aplikasi tindakan medis berdasar ilmu medis bedah
2. Mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, mendiagnosis dan memberikan tata
lakssana yang tepat sesuai prosedur tindakan medis

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN

1. Subyektif:
Keluhan utama:
Luka robek di kaki kiri post KLL jatuh dari motor. Nyeri, berdarah. Mual dan
muntah tidak ada. Pasien tidak memakai helm.

2. Objektif:
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Status Lokalis
Regio Pedis sinistra : Luka robek ukuran ± 5 x 2 x 1 cm. Dasar otot. Krepitasi
(-). Jembatan jaringan (+). Darah (+). Luka bersih.

1. Gejala klinis
2. Pemeriksaan fisik yang ditemukan
3. Assessment (Penalaran Klinis):
Diagnosis: Vulnus Laseratum regio Pedis sinistra

4. Planning
a. Terapi
- Rawat luka + hecting
- Amoksisilin 3x500 mg tab
- Asam mefenamat 3x500 mg tab
- KIE perawatan luka di rumah