Anda di halaman 1dari 11

STIKes Hafshawaty

Zainul Hasan Genggong Probolinggo

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Data diambil tanggal :13-01-2018……………………. Jam: 09:30………


Ruang rawat / kelas :IRNA bedah H…………………….
No. Rekam Medik :12617871…………………….

I. BIODATA
A. IDENTITAS ANAK
Nama :An”Y”
Tanggal Lahir : 07-12-2007
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal MRS : 04-12-2017
Alamat : bojonegoro
Diagnosa Medis : hipospadia
Sumber Informasi : ................................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan bahwa pasien nyeri pada alat kelaminnya

b. Alasan Masuk RS :
1 tahun yang lalu pasien menjalani opersi hernia sebelum dilakukan operasi pasien
dilakukan prosedur pemeriksaan. Hasil dari pemeriksaan menunjukkan bahwa pasie
juga mengalami hipospadia. Dokter menganjurkan pada keluarga agar pasien di
operasi untuk memposisikan meatus uretra tepat pada uretra.sehingga pada tanggal
04-12-2017 pasien dibawa ke RS untuk menunggu antrian operasi.
c. Upaya yang Telah Dilakukan :

Pasien dibawa ke RSUD dr. SOETOMO untuk dilakukan operasi

d. Terapi / Operasi yang Dilakukan :


Pasien pernah menjalani operasi hernia 1 tahun yang lalu

2. Riwayat keperawatan sebelumnya :


Pre Natal :
Keluarga rutin memeriksakan kandungan saat pasien belum lahir
Natal :
Pasien melahirkan di bidan
Post Natal :
Tidak ditemukan kelainan pada pasien

Riwayat kesehatan yang lalu :


 Penyakit yang pernah diderita :
Keluarga mengatakan bahwa riwayat penyakit pasien yaitu batuk dan pilek biasa

1
 Operasi yang pernah dilakukan:
Pasien pernah menjalani operasi 1 tahun yang lalu

 Alergi :
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi makanan minuman dan
obat

a. Imunisasi :

2
Imunisasi yang pernah dilakukan
yaitu BCG dan campak
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang Pernah Diderita oleh Anggota Keluarga :
Keluarga mengatakan bahwa penyakit yang pernah diderita oeh keluarga yaitu batuk
pilek biasa dan anggota keluarga tidak ada yang mengalami hipospadia sebelumnya.

b. Lingkungan Rumah dan Komunitas :


Keluarga mengatakan bahwa penyakit yang pernah diderita oleh orang yang ada di
lingkkungannya yaitu batuk pilek biasa dan anggota keluarga tidak ada yang
mengalami hipospadia sebelumnya.

c. Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan :


Tidak terdapat perilaku yang mempengaruhi kesehatan

d. Persepsi Keluarga Terhadap Penyakit Anak :


Keluarga mengatakan bahwa keluarga senang karena pasien akan segera dilakukan
operasi

4. Genogram ( 3 generasi ) :

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN


a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat Gigi, Cuci Rambut )
 Sebelum sakit :
pasien mandi 3x/hari dan sikat gigi 2x/hari, keramas
3x/hari……………………………………………………………………………
 Saat Sakit :
pasien mandi 3x/hari dan sikat gigi 2x/hari, keramas 3x/hari
……………………………………………………………………………………

b. Pola Nutrisi :
 Sebelum sakit :
keluarga mengatakan nafsu makan pasien baik dan pasien makan 3x/hari dan selalu
menghabiskan porsi
makannya…………………………………………………………………………
 Saat Sakit :
keluarga mengatakan nafsu makan pasien baik dan pasien makan 3x/hari dan selalu
menghabiskan porsi makannya

c. Pola Cairan :
 Sebelum sakit :
keluarga mengatakan bahwa pasien minum 1 botol air mineral ukuran besar ±
1500cc/hari
 Saat Sakit :
keluarga mengatakan bahwa pasien minum 1 botol air mineral ukuran besar ±
1500cc/hari
d. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit :
Keluarga mengatakan bahwa pasien sekolah, mengaji dan bermain seperti biasa
 Saat Sakit :
Keluarga mengatakan bahwa pasien bermain dengan teman pasien yang juga
mengalami hipospasia.

e. Pola Eliminasi Uri


 Sebelum sakit :
pasien BAK 2x/hari dan saat BAK pancarannya merembes
 Saat Sakit :
pasien BAK 2x/hari dan saat BAK pancarannya merembes

f. Pola Eliminasi Alvi


 Sebelum sakit :
keluarga mengatakan bahwa pasien BAK 1x/hari

 Saat Sakit :
keluarga mengatakan bahwa pasien BAK 1x/hari

g. Pola Tidur dan Istirahat


 Sebelum sakit :
keluarga mengatakan bahwa tidur pasien nyenyak, dan pasien tidak perrnah
mmenngalami kesulitan saat tidur
 Saat Sakit :
keluarga mengatakan bahwa tidur pasien nyenyak, dan pasien tidak perrnah
mmenngalami kesulitan saat tidur

VII. PEMERIKSAAN FISIK


1. Status Kesehatan Umum
Kesadaran :
 Compos mentis
Suara Bicara :
 Jelas  jelaas

Pernafasan :
 Frekuensi 20x/ menit
 Irama : reguler
Suhu tubuh : 360C
Nadi :
 Frekuensi 98x /menit  Kualitas kuat
 Iramanya reguler

2. Kepala
Normo Chepalik
 Ya
Simetris
 Ya
Penonjolan
 Tidak
Nyeri Kepala
 Tidak
Trauma kepala
 Tidak
Lain – lain : tidak terdapat kelainan pada kepala pasien.

3. Muka
Simetris
 Ya
Oedema
 Tidak
Lain- lain : ……………………………………………..

4. Mata
Alis mata
 Normal
Kelopak mata
Oedema
 Tidak

Konjungtiva
Hiperemi
 Tidak
Perdarahan
 Tidak
Sklera
Icterus
 Tidak
Bola Mata

5. Telinga
Pasien mampu mendengar dengan baik
6. Hidung
Deformitas
 Tidak
Septum Deviasi
 Tidak
Mukosa Hiperemi
 Tidak
 Purulent
Bau
 Tidak
Obstruksi
 Tidak
Polip
 Tidak
7. Mulut dan faring
Cheiloshizis
 Tidak
Karies gigi
 Tidak
Gusi
Ulcus
 Tidak
Perdarahan
 Tidak
Lidah
Parese
 Tidak
Papilla
 Normal

Selaput
 Ada
Tremor
 Tidak
Ikterus

Tonsil
Membesar
 Tidak

8. Leher
Simetris
 Ya
Kaku Kuduk
 Tidak
Kelenjar Limfe
 Ya  Tidak

9. Thorak
Simetris
 Ya
Bentuk
 Normal
Payudara
Simetris
 Ya
Papilla retraksi
 Tidak
Lain – lain : …………………………………………

10. Paru
Inspeksi
Bentuk
Simetris
 Ya
Palpasi :
Pergerakan
Simetris
 Ya

Perkusi:
Suara ketok
 Sonor di :lobus kanan dan kiri paru
 Redup di : ics 2 -5 kiri
Auskultasi :
Suara Nafas
 Vesikuler
 Suara Tambahan :

Suara Bisik
 Kabur
Suara percakapan
 Kabur

Ronchi
 Tidak ada

Whezzing
 Tidak ada
Lain – lain : ……………………………………

11. Jantung
Inspeksi :
Iktus
 tak tampak
Palpasi
Iktus
 Teraba
Getaran
 tak ada
Perkusi :
 Batasan kanan : ...............  Batasan kiri : ics 2-5
Auskultasi :
Suara 1
 Tunggal
Suara 2
 Tunggal
Suara 3
 Tidak ada
Suara 4
 Tidak ada

12. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk
 datar
Tampak peristaltic
 Tidak
Tampak pulsasi
 Tidak
Umbilikus
 masuk kedalam
Hernia

Auskultasi :
Peristaltic usus
 Normal
Bising aorta
 Ada
Perkusi :
Abdomen
 Timpani
Pantulan Gelombang Cairan
 Tidak ada
 Teraba
Batas Timpani Redup
Palpasi
Turgor
 Normal

Hepar
 Tidak Teraba :
Permukaan
 rata
Nyeri Tekan
 Tidak ada
Konsistensi
 Lunak
Lien
 Tidak Teraba
Ginjal
 Tidak Teraba

13. Inguinal, Genital dan Anus


Hernia
 Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe
 Tidak ada
Tumor
 Tidak ada
Abses
 Tidak ada
Penis
Tampak luka dibalut kasa dan tampak bersih
Lain – lain :……………………..
Testis – scrotum
 Normal

Anus
 Tidak terdapat hemoroid dan fistula

14. Integumen
Tampak Pucat
 Tidak
Permukaan kasar
 Tidak
Permukaan kering
 Tidak
 hiper figmentasi
Efloresensi :
- Lesi
 Tidak
- makula
 Tidak
- papula
 Tidak
- vesikula
 Tidak
- pustula
 Tidak
- bulla
 Tidak
- erosi
 Tidak
- ulkus
 Tidak
- krusta
 Tidak
- Squama
 Tidak
- Spider Nevi
 Tidak
- Tumor
 Tidak
Rambut :
Ukuran
 Tipis
Botak
 Tidak
Kelenturan
 Lentur
Tampak kusam
 Tidak
Kuku :
Bentuk
- Clubbing Finger
 Tidak
- Irregular
 ]Tidak
- Permukaan Halus
 Ya
15. Ektermitas dan Neurologis
 Deformitas  Arachnoidactili
 Eritema Palmaris
Sendi
 Pembengkakan  Nyeri Gerak
 Clubing

Tanda Infeksi
 Tidak Ada
Ulkus
 Tidak ada
Cellulitis
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Ganggren
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Reflek :

Dextra Sinistra
Biccep +
Tricep +

Dextra Sinistra

Knee +
Achiles
Keterangan :
 Normal

Reflek patologis
Tidak terdapat reflek patologis
Tulang belakang
 Normal
Lain – lain :

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan Radiology

Tidak terdapat pemeriksaan radiologi

3. Terapi Medis
……………………………………………………………………………………………