LAPORAN KASUS NAMA : ABDURRAHMAN HUZAIFI L

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100021

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Mujiono IR
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. KBN kopi GG Amarta DSN III A Kec Patumbak
No. MR. : 68.21.78
Tgl. Masuk RS : 01 Agustus 2016

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan terasa mengganjal

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 1 tahun ini. Gatal (-), secret (-),
berair (+) bila mata terkena angin, mata merah hilang timbul (+)
saat terkena panas matahari dan dingin. Pandangan silau (-), dan
penglihatan kabur (-)

RPT : Tidak ada

RPO : Insto

1
LAPORAN KASUS NAMA : ABDURRAHMAN HUZAIFI L
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100021
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

A.V.O.D : 5/5 A.V.O.S : 5/5

Kor. Sph :- Kor. Sph :-
Cyl :- Cyl :-
Menjadi :- Menjadi :-
KMB :- KMB :-
TOD : tdp TOS : tdp

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 120/80mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 88 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36,50C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
 Kepala : Mata : Pada Status Ophthalmikus
Hidung : tidak dijumpai kelainan
 Leher : tidak dijumpai kelainan
 Thorax : tidak dijumpai kelainan
 Abdomen : tidak dijumpai kelainan
 Ekstr Sup/Inf : tidak dijumpai kelainan

2
LAPORAN KASUS NAMA : ABDURRAHMAN HUZAIFI L
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100021
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS OPHTALMIKUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 5/5 5/5

Posisi Ortoforia Ortoforia

PalpebraSuperior Edema (-) Laserasi (-) Edema (-) Laserasi (-)

Palpebra Inferior Edema (-) Laserasi (-) Edema (-) Laserasi (-)

Conj. Tars. Superior Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)

Conj. Tars. Inferior Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)

Conj. Bulbi Injeksi konjungtiva (-)

Selaput  di limbus ± 2 mm
Injeksi siliar (-)

Cornea Jernih (+) Jernih (+)

COA Sedang Sedang

Pupil Bulat , RC(+)Ø 2-3 mm Bulat , RC(+)Ø 2-3 mm

Iris Coklat, Reguler Coklat, Reguler

Lensa Kesan : Jernih Kesan : Jernih

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

Jaringan Fibrovaskular

3
LAPORAN KASUS NAMA : ABDURRAHMAN HUZAIFI L
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100021
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DIAGNOSIS : Pterigium OD grade II

ANJURAN : - Jaga kebersihan mata

- Jangan menggosok mata dengan tangan
- Minum obat dan menggunakan obat tetes dengan teratur

RENCANA : - Rujuk ke Sp. M

TERAPI : - Dexamethasone sodium phosphate 1mg, Neomycin

Sulphate 3.5 mg, Polymixin B Sulphate 10.000 SI
EyeDrops 4x gtt 1 OD
- Artificial Tears 4x gtt 1 ODS

Pembimbing

dr. Sherly Indah